Постуральная гипотензия является одним из распространенных немоторных симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона и может быть вызвана или усугублена приемом лекарств. При постуральной гипотензии обычные антигипертензивные препараты неэффективны, так как же ее лечить?
Нейрогенная постуральная гипотензия часто встречается у пациентов с болезнью Паркинсона и определяется как падение систолического артериального давления на ≥ 20 мм рт. ст. и диастолического артериального давления на ≥ 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода из лежачего в вертикальное положение (минимальное изменение > 60°).
Лечение постуральной гипотензии очень важно, и для лечения необходимо сначала устранить медицинскую причину (например, применение антигипертензивных препаратов) и рассмотреть возможность нефармакологических вмешательств, при этом небольшому числу пациентов требуется фармакологическое лечение.
Нефармакологическое лечение
Нефармакологические вмешательства при постуральной гипотензии состоят из двух основных направлений: увеличение потребления воды и соли и использование компрессионных чулок.
1. консервативное лечение постуральной гипотензии
Лечение основано на рекомендуемых дозах, полученных в результате клинических исследований, увеличение потребления соли на 6-10 г/день увеличение потребления воды на 1,5-2,0 л/день компрессионные чулки компрессия выше колена: 40 мм рт.ст.; до бедра: 30 мм рт.ст.; полная длина нижней конечности: 20-60 мм рт.ст.; компрессия живота: 20-40 мм рт.ст.
2. Увеличить потребление воды и соли
Увеличение потребления воды и соли увеличивает объем крови и помогает поддерживать артериальное давление в норме; рекомендуемое суточное потребление воды и соли составляет 1,5C2,0 л/день и 6-10 г соответственно; соли можно добавлять с пищей или с помощью дополнительных лекарственных средств; потребление соли должно тщательно контролироваться, поскольку оно может привести к сердечно-сосудистым осложнениям и повышенной смертности.
3. компрессионные чулки
Компрессионная терапия основана на принципе уменьшения венозного объема в нижних конечностях, способствуя венозному возврату и сердечному выбросу, и является умеренно эффективной; доступны четыре типа компрессионных чулок: длиной до колена, длиной до бедра, компрессионные чулки на всю длину ноги и компрессионные чулки на живот; комплаентность компрессионных чулок низкая, а компрессионные чулки на всю длину неудобны и их трудно надевать и снимать; пациенты предпочитают чулки, доходящие до лодыжки; при низкой комплаентности пациентам необходимо давать другие методы лечения.
Фармакологическое лечение
Большинству пациентов требуется сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения. Лекарства могут быстро изменять уровень артериального давления, поэтому их применение необходимо тщательно контролировать на предмет побочных эффектов, особенно при гипертонии в положении лежа.
1. флудрокортизон
Системный стероид, повышающий чувствительность циркулирующих катехоламинов; флудрокортизон является эффективным средством для увеличения объема плазмы, когда лечение повышенным потреблением воды и соли неэффективно; он медленно повышает артериальное давление, но может также повысить артериальное давление в положении лежа, уменьшить постуральные симптомы и увеличить время, которое пациент проводит в вертикальном положении; в качестве средства первой линии рекомендуемая доза составляет 0,1-0,2 мг/день, которую можно принимать в течение 5 дней. Рекомендуемая доза составляет 0,1-0,2 мг/день в течение 5 дней; более высокие дозы могут вызвать гипокалиемию и склонность к гипертонии; противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью или хронической почечной недостаточностью.
2. Мидодрин
Периферический α1-адренергический агонист, который сужает вены и артерии и начинает действовать через 1 час после приема; обычно назначается утром или в первой половине дня, чтобы избежать вечерней склонности к гипертонии; рекомендуемая доза до 10 мг в сутки; эффект сохраняется в течение 4 часов после приема каждой дозы; дозозависимое повышение систолического артериального давления в положении стоя и значительное улучшение постуральных симптомов; может вызвать склонность к гипертонии, но Неблагоприятные эффекты можно свести к минимуму, если принимать препарат непосредственно перед активной деятельностью и избегать сна; в настоящее время мидодрин является одним из двух антигипертензивных препаратов, одобренных FDA.
3. Дроксидопа
Синтетический препарат-предшественник, который под действием широко распространенного фермента допа-декарбоксилазы превращается в норадреналин; уменьшает падение артериального давления при изменениях осанки и улучшает постуральные симптомы; одобрен FDA, рекомендуемая доза — 100 мг в сутки; эффективность не оказывает существенного влияния при использовании с низкими дозами ингибиторов допа-декарбоксилазы (25 мг/100 мг леводопы).
4. пиридостигмин
Ингибитор холинэстеразы, усиливающий холинергическую нейротрансмиссию в вегетативном пути; не вызывает склонности к гипертонии и показал умеренную эффективность в клинических исследованиях; побочные эффекты включают частое чувство стянутости живота, тошноту и рвоту, что ограничивает его клиническое применение; может также уменьшать запоры у пациентов с БП.
5. Домперидон
Периферический антагонист дофаминовых D2-рецепторов, используемый для лечения острой постуральной гипотензии, вызванной терапией агонистами дофамина; двойное слепое перекрестное исследование показало, что домперидон 10 мг внутрь более эффективен, чем флудрокортизон; противопоказан пациентам с сердечными заболеваниями, так как повышает риск развития синдрома удлинения интервала QT.
6. йохимбин
Антагонист α2-адренергических рецепторов, который действует путем активации центрального симпатического ответа и стимулирования высвобождения норадреналина; повышает уровень артериального давления в положении сидя и стоя, с более выраженным повышением давления в положении сидя, и улучшает головокружение; может использоваться в комбинации с ингибитором транспортера норадреналина для усиления антигипертензивного эффекта.
Резюме и рекомендации
1. лечение постуральной гипотензии у пациентов с болезнью Паркинсона является клинически полезным, поскольку может способствовать улучшению двигательной и когнитивной функции и повышению качества жизни.
2. Лечение постуральной гипотензии требует, прежде всего, уменьшения приема антигипертензивных препаратов, а также увеличения потребления воды и соли и использования компрессионных чулок.
3. если требуется комбинация препаратов, выбор должен быть основан на тяжести симптомов пациента и побочных эффектах.