Синусит — одно из многих заболеваний, которые могут возникать у детей и о которых раньше мы знали очень мало. Симптомы синусита игнорировались или не распознавались, потому что дети не могли их выразить или потому что врачи считали, что пазухи еще не развиты и не будут источником клинической заболеваемости. Тем не менее, синусит чаще встречается у детей, хотя частота заболеваемости в этой возрастной группе не известна. Воспалительный процесс слизистой оболочки пазух возникает по многим причинам, начиная от простого, локализованного воспаления и заканчивая тяжелым системным заболеванием. Однако наиболее часто они являются результатом инфекций верхних дыхательных путей и/или аллергических заболеваний.
Как правильно лечить синусит у детей — такая же сложная задача, как и постановка диагноза. Лучше всего лечить его медикаментозно, но после неудачи разумного и систематического медикаментозного лечения следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Эндоскопическая хирургия синусов (ESS) быстро становится хирургическим методом выбора при лечении синусита у взрослых, как на национальном, так и на международном уровне, а о ее применении у детей стало известно совсем недавно, но я считаю, что эндоскопическая хирургия синусов является столь же безопасным и эффективным методом лечения маленьких пациентов.
Пазухи значительно изменяются по мере роста и развития человека. Поэтому, прежде чем оперировать ребенка, оператор должен иметь глубокое представление о нормальной анатомии пазух этого ребенка, а также об этиологии и патофизиологии хронического синусита у детей.
Для здорового функционирования пазухи необходимо, чтобы отверстие пазухи было открытым, функционировал цилиарный аппарат и нормально вырабатывалась слизь. Слизь постоянно вырабатывается в пазухах, а здоровый цилиарный аппарат транспортирует слизь к открытым естественным отверстиям пазух, откуда она отводится в носовую полость и носоглотку и проглатывается или выплевывается. Если один или несколько из этих этапов затруднены, синусит может быть вызван механизмами, которые будут рассмотрены ниже.
I. Этиология
1. в основном из-за несвоевременного или неэффективного лечения острого синусита, или из-за повторяющихся эпизодов затяжного течения.
2. пролиферативная гипертрофия или инфекция: пролиферативная гипертрофия и инфекция вызывают носовую обструкцию, нарушая нормальную функцию и активность слизистой оболочки и ресничек носовой полости и пазух.
3. аллергические реакции: 65% детей с синуситом связаны с аллергическими реакциями. Аллергические реакции часто вызывают отек слизистой оболочки полости носа и пазух и дисфункцию дренажа пазух, что приводит к синуситу.
4. инфекция нижних дыхательных путей и хроническое воспаление: хронический синусит у детей часто сопровождается хроническим бронхитом и расширением бронхов, что является основной причиной хронического кашля. Хронический синусит и хронический бронхит и бронходилатация часто находятся в причинно-следственной связи и влияют друг на друга.
5. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является важной причиной заболеваний уха и пазух у детей.
6, генетические факторы и системные заболевания: такие как первичные и вторичные иммунодефициты и дефекты подгруппы иммуноглобулинов. Наиболее распространенным является дефицит иммуноглобулина G (IgG) подгруппы. Другие — муковисцидоз (МВ) и синдром первичной цилиарной дискинезии.
Патофизиология
1. Обструкция отверстия синуса: Комплекс носовых отверстий пазух (КНП) является ключевым в патофизиологии синусита, поскольку эта область среднего носового хода включает отверстия лобной пазухи, верхнечелюстной пазухи и пазухи носовой перегородки. Конечным результатом патологических изменений в комплексе носовых путей, вызванных множеством факторов, является обструкция отверстия пазухи, которая вызывает синусит, сильно затрудняя транспортировку секрета пазухи по потоку ресничек слизи.
Наиболее распространенной причиной острого синусита у детей является обструкция отверстия пазухи вследствие воспалительной реакции, обычно вызванной острой инфекцией верхних дыхательных путей или аллергическим заболеванием, или тем и другим вместе. Воспалительная реакция вызывает гипертрофию и отек слизистой оболочки пазухи, что приводит к обструкции отверстия пазухи, воспалительной экссудации, накоплению выделений и вторичной бактериальной инфекции. Газообмен также нарушается, вызывая гипоксию и способствуя росту определенной флоры (например, анаэробных бактерий). Помимо обструкции отверстий пазух, эти симптомы могут привести к аномальному клиренсу ресничек слизи.
Другие факторы также могут вызывать синусит у детей, механически препятствуя функции мукоцилиарного клиренса синоназального комплекса, например, полипы носа, искривленная носовая перегородка, парадоксально изогнутая средняя турбината (выгнутая наружу) или везикулярная средняя турбината (значительно увеличенная средняя турбината, которая встречается в два раза чаще у пациентов с синуситом, чем у пациентов без синусита); большие ситовидные везикулы, которые сужают полулунную щель; и значительное опрокидывание крючков, которые сужают отверстие пазухи.
2, нарушение работы ресничек слизи: система ресничек слизи для местного защитного механизма синуса. Когда лизоцим, секреторный IgA и другие поверхностные ферменты в слизи находятся на нормальном уровне и активны, а активность ресничек слизистой пазухи в норме, секреция транспортируется к дистальному концу с помощью колебаний ресничек. Однако любые количественные или качественные изменения в слизи и изменения в функции, количестве, морфологии или динамических свойствах ресничек могут привести к нарушению работы ресничек слизистой или обструкции отверстия синуса, вызывая синусит.
(1) Изменения или аномалии слизи: чрезмерное производство слизи или сгущение слизи может привести к нарушению деятельности ресничек, а сгущение слизи может быть даже концентрированным. Для детей с муковисцидозом характерны слизеподобные выделения, и пазухи подвержены инфекции.
(2) Мукоцилиарная дискинезия: цитотоксическое действие вирусной инфекции может привести к временной мукоцилиарной дисфункции, так же как и холодный воздух и некоторые лекарства. Дисфункция ресничек слизистой также может быть вторичной по отношению к врожденным аномалиям, таким как синдром неподвижных ресничек.
Клинические проявления
1, заложенность носа и гнойные выделения из носа: гнойные выделения из носа при переднем синусите в основном идут из передней ноздри, в то время как гной при заднем синусите часто стекает назад в носоглотку. Дети не могут сморкаться, и гной стекает назад в горло или трахею, вызывая раздражающий кашель, который сильнее проявляется ночью.
2. Лицевая или головная боль: дети старшего возраста могут назвать место головной боли, в то время как дети младшего возраста обычно не описывают ее и часто проявляют раздражительность, вспыльчивость и плаксивость у детей младшего возраста.
3.Хронический кашель: с одной стороны, он связан с гнойным рефлюксом, с другой стороны, с хроническим бронхитом или расширением бронхов.
4. Поведенческие изменения: дети подавлены, неактивны, у них плохая память и т.д. У некоторых детей наблюдаются тошнота и рвота. Если наблюдается высокая температура, судороги или припадки, а также реактивная рвота, следует насторожиться и предположить возможность внутричерепных осложнений.
5. Снижение слуха: из-за отека евстахиевой трубы или гипертрофии пролифератора, приводящей к его дисфункции, что вызывает секреторный средний отит.
Обследование и диагностика
Диагноз обычно можно поставить на основании истории болезни, симптомов и признаков, однако следует серьезно отнестись к мнению родителей и учителей больных детей.
1.Обследование полости носа
Детям старшего возраста можно проводить назальную эндоскопию, в то время как дети младшего возраста не могут сотрудничать и переносить ее, поэтому передняя риноскопия может быть проведена после сокращения слизистой оболочки носа 0,5% эфедрином. Обратите внимание на локализацию гноя, есть ли в полости носа полипы, гипертрофированы ли пролифераты.
2.Патологическое обследование
Предоперационный тест на аллергические реакции должен быть проведен для пищевой группы и группы ингаляций для детей, которые рассматриваются для хирургического лечения и соответствующего лечения. В связи с высокой частотой аллергических заболеваний у пациентов с синуситом, исследование на метаплазию должно проводиться для тех, кто изначально не получает медикаментозного лечения, независимо от того, есть ли в анамнезе метаплазия.
Дети с трудом поддаются кожному тестированию. Внутрикожное тестирование считается наиболее чувствительным, но исследование крови in vitro показало, что Pharmacia CAP (иммунный CAP) на 5-8% чувствительнее внутрикожного тестирования.
3. Визуализация
Визуализация играет очень важную роль в диагностике. Обычные рентгенограммы синусов у детей могут показать некоторые аномалии, но референсное значение не велико. На смену рентгеновским пленкам пришла компьютерная томография синусов. Корональная КТ является наиболее чувствительным методом визуализации, который может четко показать поражения пазух и анатомическую структуру носовой полости и пазух. Синусит можно диагностировать по гипертрофии слизистой оболочки полости пазухи, обструкции отверстия пазухи или снижению проходимости полости пазухи.
V. Лечение
Хронический синусит является инфекционным заболеванием, и появляется все больше доказательств того, что хронический синусит у детей — это заболевание, которое, как правило, поддается медикаментозному лечению и не требует хирургического вмешательства. Основные цели лечения синусита.
1. восстановление нормальной физиологии синусов
2. быстрое уничтожение бактерий в выделениях.
3. предотвратить переход в хронический синусит и возникновение осложнений.
Лечением выбора для детей с синуситом любого возраста является медикаментозное лечение. Хирургическое вмешательство рассматривается только после того, как медикаментозное лечение не дало результатов. Если при обследовании обнаружены полипы в носу, хирургическое лечение обязательно.
VI. Медикаментозное лечение
Фармакологическое лечение острого синусита у детей обычно включает антибиотики, деконгестанты, препараты, разжижающие секрецию, и увлажненный вдыхаемый воздух; антигистаминные препараты, кромогликат натрия и топические стероиды у детей применяются редко. Такое лечение позволяет вылечить 80% случаев острого синусита у детей.
1.Антибиотикотерапия
Антибиотикотерапия является основой всех лечебных мероприятий при синусите, а выбор антибиотика основывается на его чувствительности к возбудителю. Обычно возбудителями острого синусита являются S. pneumoniae, Haemophilus influenzae или C. catarrhalis, в то время как при хроническом синусите могут преобладать анаэробные бактерии, что должно быть полностью учтено при выборе антибиотиков.
В настоящее время существует значительное количество антибиотиков, которые могут эффективно лечить синусит. Для лечения острого синусита у детей без осложнений и без аллергии на пенициллин предпочтение можно отдать ампициллину (100 мг/кг/день) или гидроксибензилпенициллину (40 мг/кг/день) в течение минимум 14 дней. Препаратами выбора при аллергии на пенициллин являются эритромицин (50 мг/кг/день), сульфаметоксазол и комбинированный сульфаметоксазол, хотя последний может быть неэффективен против Streptococcus aureus.
Почти в 20% случаев в педиатрии первое лечение оказывается неэффективным, вероятно, из-за b-лактамазоположительных (устойчивых к гидроксибензилпенициллину) кластеров. Если предпочтительная лекарственная терапия неэффективна, можно применить цефаклор или цефиксим. Эти лекарственные средства должны применяться в течение 21-30 дней без изменений, чтобы не привести к хроническому синуситу.
2.Другие лекарственные средства
При лечении синусита у детей в сочетании с антибиотиками необходимо применять антигистаминные препараты, деконгестанты, стероиды, кромогликат натрия, препараты, разжижающие системную секрецию, и увлажненный вдыхаемый воздух. Хотя эти методы помогают уменьшить отек и улучшить мукоцилиарный клиренс, их польза в лечении заболеваний синусов точно не известна. Местные деконгестанты используются только в течение 3-5 дней, препарат подавляет цилиарную активность.
Антигистаминные препараты могут высушивать выделения и затруднять дренаж. Несмотря на эти эффекты, топические деконгестанты и антигистаминные препараты полезны у детей с аллергическими факторами.
Профилактика и лечение синусита у детей с аллергическими факторами должны осуществляться путем изменения окружающей среды, фармакотерапии и иммунотерапии. Фармакологическое лечение включает кромогликат натрия, антигистаминные препараты (с деконгестантами или без них) и топические стероиды в резистентных случаях.
VII. Эндоскопическая хирургия синусов у детей
Когда медикаментозное лечение острого синусита неэффективно, необходимо провести хирургическое лечение, чтобы предотвратить переход в хронический или рецидивирующий синусит. В прошлом для лечения детей с синуситом, не поддающимся медикаментозному лечению, обычно применялись такие методы, как орошение верхнечелюстной пазухи, интраназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, тонзиллэктомия и резекция пролифератора, а также ограниченная ортопедия носовой перегородки, показания и результаты которых не были однозначными. Однако в настоящее время предпочтительным хирургическим лечением хронических и рецидивирующих синуситов у детей является эндоскопическая синусопластика, такая же, как и у взрослых, но показания к ней должны строго контролироваться.
1. Предоперационная назальная эндоскопия: Перед назальной эндоскопией необходимо уточнить степень поражения носовых пазух. Детям после успешной анестезии можно провести детальную назальную эндоскопию и разработать хирургический план в сочетании с визуализационной диагностикой.
2. КТ пазух: КТ синусов (компьютерная томография) является наиболее чувствительным методом визуализации и часто единственным средством правильной диагностики поражений синусов. Хотя обычные пленки синусов у детей могут показать некоторые отклонения, они не так точно показывают поражения синусов по сравнению с КТ.
КТ может даже показать микроскопический отек слизистой оболочки, который часто бывает единичным в носовых пазухах, и важно отметить корреляцию этих отклонений с симптомами пациента и недавними инфекциями верхних дыхательных путей. У детей часто бывают симптомы инфекции верхних дыхательных путей, и соответствующее воспаление носа может также привести к отеку слизистой оболочки пазух, что на компьютерных томограммах выглядит как «синусит», поэтому важно отметить, что почти у половины всех детей при анализе компьютерных томограмм обнаруживаются аномальные пазухи. Это может объяснить отек слизистой оболочки пазух у многих детей без симптомов синусита или при разрешении инфекций верхних дыхательных путей. При положительных результатах визуализации важно уточнить, имеются ли подострые и хронические синуситы и инфекции верхних дыхательных путей; поэтому положительные результаты КТ сами по себе не являются показанием к операции. Существует два типа анатомических аномалий, наблюдаемых на КТ у детей с рецидивирующим острым и хроническим синуситом: костные аномалии и аномалии слизистой оболочки. Костные структурные аномалии могут привести к обструкции дренажных каналов синусов.
Следует отметить, что компьютерная томография не является совершенным методом диагностики.
3. Эндоскопическая хирургия пазух у детей
Врачи, привыкшие к эндоскопической хирургии носа у взрослых, при проведении операции у детей должны помнить, что детские пазухи меньше, их глубина и просвет меньше, а прилегающие структурные взаимоотношения отличаются от таковых у взрослых. Операцию следует проводить осторожно, а ткани обрабатывать аккуратно, чтобы значительно уменьшить хирургическую травму, послеоперационный отек, образование спаек и грануляционной ткани, а также снизить количество осложнений для достижения лучших результатов операции. Во время проведения операции необходимо в любое время обратиться к предоперационной компьютерной томографии.
4.Послеоперационное лечение и наблюдение
Послеоперационное лечение и наблюдение так же важны для успеха назальной эндоскопической хирургии, как и интраоперационное удаление повреждений. После операции детям назначают интраназальные гормональные спреи, деконгестанты, назальные солевые промывания и антибиотики широкого спектра действия в течение 6 недель, а на 5 и 6 неделе гормональные спреи и другие препараты могут быть отменены.
В течение первых недель после процедуры назальной эндоскопии ребенка следует осматривать еженедельно, постепенно увеличивая интервалы по мере выздоровления. Назальная эндоскопия является основным управленческим компонентом послеоперационного наблюдения через 2-3 недели после операции и в принципе должна проводиться под общей анестезией (методы анестезии см. в главе «Анестезия»). Проводится микроскопическое удаление сгустков, сухих корок, грануляционной ткани или спаек и осмотр верхнечелюстных пазух. По окончании осмотра и лечения, как и в конце процедуры, на операционную полость наносится антибиотико-стероидная гормональная мазь.
5. Результаты и исходы хирургического вмешательства
Эффективность эндоскопической хирургии пазух у детей хорошо доказана. При разумном и адекватном медикаментозном лечении многие дети с хроническим синуситом могут быть излечены. После операции на синусах развитие нёбной кости и черепно-лицевой поверхности у детей в той или иной степени нарушается, поэтому в настоящее время в основном рекомендуется консервативное лечение хронического синусита у детей. Эндоскопическая операция на пазухах применяется только после того, как систематическое медикаментозное лечение не дало результатов (требуется подтверждение как врача, так и родителей).