A. Почему вирус гепатита B может вызывать гепатит, могут ли другие вирусы вызывать гепатит? О: Да, установлено, что гепатит могут вызывать гепатофильные и негепатофильные вирусы, к гепатофильным вирусам относятся A, B, C, D, E, которые могут вызывать гепатит, негепатофильные вирусы, такие как EBV, цитомегаловирус, склонный вызывать системное воспаление органов, например миокардит, гепатит и т.д., способны вызывать гепатит, но это «проходной вирус», который не вызывает серьезного повреждения печени и не вызывает хронического воспаления печени. Он способен вызывать гепатит, но это «проходной вирус», который не вызовет серьезного повреждения печени и хронического воспаления печени. Гепатофильные вирусы Вирус гепатита А и вирус гепатита Е передаются через пищеварительный тракт и могут вызвать острое воспаление печени. Вирус гепатита Е более силен, чем вирус гепатита А, и легко вызывает тяжелый гепатит и даже печеночную недостаточность, но не вызывает хронического воспаления печени. Вирусы гепатитов В, С и D передаются в основном через кровь, они могут не только вызвать острое воспаление, но и привести к хроническому воспалению печени, а значит, к циррозу печени, раку печени и другим осложнениям. Во-вторых, каков профиль гепатита В в Китае? Каков путь его передачи? О: Китай отличается высокой распространенностью гепатита В, в мире насчитывается 350 млн. человек с хронической HBV-инфекцией. В нашей стране носителями вируса гепатита В являются около 130 млн человек, включая здоровых носителей и больных гепатитом. В это число входят как здоровые носители, так и больные гепатитом, то есть примерно каждый десятый житель Китая является носителем вируса гепатита В. Вирус гепатита В передается в основном через кровь и продукты крови, от матери к ребенку, через повреждения кожи и слизистых оболочек, а также при половых контактах. Повседневная жизнь и бытовые контакты, такие как рукопожатие, объятия, нахождение в одной комнате, питание в одном ресторане или пользование общими туалетами и т.д., без контакта с кровью, как правило, не передают HBV. Нет никаких данных, подтверждающих, что HBV может передаваться комарами и насекомыми. C. Может ли вирус гепатита В после инфицирования перейти в хроническую форму? Ответ: После инфицирования вирусом гепатита В, если он не очистился в организме по истечении 6 месяцев, его называют хронической HBV-инфекцией. Чем моложе возраст, тем больше вероятность возникновения хронической инфекции гепатита В. При инфицировании новорожденных вирусом гепатита В у 90% из них развивается хроническая инфекция, а при инфицировании младенцев и детей младшего возраста хроническая HBV-инфекция развивается примерно у 25-30% из них. У подростков и взрослых, инфицированных HBV, хроническая инфекция развивается лишь у 5-10%. Каковы три стадии HBV-инфекции и каково их клиническое значение? О: Естественную историю HBV-инфекции можно разделить на три фазы: иммунной толерантности, иммунного клиренса и неактивности или низкой (не)репликации. 1.Период иммунной толерантности характеризуется активной репликацией HBV, положительной сывороткой HBsAg и HBeAg, обычно называемой «тройной положительной», высоким титром HBV-DNA (>10*5 копий/мл), нормальным уровнем аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и отсутствием явных отклонений в гистологическом исследовании печени. 2. Стадия иммуноочистки, проявляющаяся титром HBV-ДНК в сыворотке крови >10*5 копий/мл, но в целом ниже стадии иммунной толерантности, повышением или периодическим повышением АЛТ/АСТ, а также некровоспалением тканей печени и другими проявлениями. 3, неактивная или низкая (не)репликационная стадия проявляется как HBeAg отрицательный, анти-HBe положительный, то есть мы говорим «малый тройной положительный», HBV-ДНК не выявляется или ниже нижнего предела обнаружения, АЛТ/АСТ в норме, гистологическое воспаление печени не очевидно. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться реактивация HBV, HBeAg положительный (или неположительный), HBV-DNA>10*4копий/мл, проявляющаяся в виде активного хронического гепатита В. У таких пациентов возможны рецидивирующие эпизоды гепатита. У таких пациентов возможны рецидивы гепатита. V. Каков прогноз пациентов с хроническим гепатитом В? О: Часть хронического гепатита В может развиться в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному, ежегодная заболеваемость циррозом составляет 2,1%, ежегодная заболеваемость циррозом в декомпенсированной стадии — 3%, а кумулятивная заболеваемость за 5 лет — 16%. 5-летняя смертность при хроническом гепатите В составляет 0-2%, 5-летняя смертность при циррозе в компенсированной стадии — 14-20%, 5-летняя смертность при циррозе в декомпенсированной стадии — 70-80%. К факторам, приводящим к развитию цирроза при хроническом гепатите В, относятся высокая вирусная нагрузка, постоянная HBeAg-позитивность, высокий или колеблющийся уровень АЛТ, алкоголизм, а также коинфекция HCV, HDV или ВИЧ. Факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени являются мужской пол, возраст, алкоголизм, афлатоксин, сочетанная HCV- или HDV-инфекция, а также персистирующее воспаление печени. Стойкая HBeAg-позитивность и сохраняющийся высокий уровень HBV-ДНК (≥10*5копий/мл) и др. Примерно у 25% людей, инфицированных вирусом гепатита В в возрасте до шести лет, в зрелом возрасте развивается цирроз и рак печени. Инфекция HBV является важным коррелятом рака печени, и чем выше вирусная нагрузка HBV, тем выше риск развития рака печени. Как предотвратить заражение HBV 1.Профилактика на начальном этапе: Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективным способом предотвращения заражения HBV. Вакцинация против гепатита В состоит из 3 инъекций по схеме 0, 1, 6 месяцев, т.е. после первой вакцинации с интервалом в 1 и 6 месяцев вводятся 2-я и 3-я вакцины. Новорожденные должны быть вакцинированы против гепатита В как можно раньше, в течение 24 часов после рождения. Новорожденным от HBsAg-положительных матерей иммуноглобулин против гепатита В (HB1G) должен быть введен как можно раньше, в течение 24 часов после рождения, а вакцина против гепатита В должна вводиться одновременно в разные места. Для лиц с ослабленным иммунитетом или не реагирующих на вакцину, доза вакцины и количество инъекций должны быть увеличены. Если уровень анти-HBs <10 м/U/мл, вакцина может быть усилена. 2.Предотвращение путей передачи. При инвазивных обследованиях и лечении в медицинских учреждениях должна строго соблюдаться система безопасной дезинфекции, медицинский персонал должен осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с принципом стандартной предосторожности в управлении больничными инфекциями, при инвазивных услугах в сфере обслуживания также должны строго соблюдаться дезинфекционная и другие системы, уделять внимание личной гигиене, не пользоваться общими зубными принадлежностями, столовыми приборами, бритвами и т.д., проводить правильное половое воспитание, избегать многочисленных половых партнеров, а для супругов HBV-инфицированных пациентов должна быть проведена вакцинация против HBV. Вакцина против гепатита В. Считается ли, что чем выше аминотрансфераза, тем больше заразность? О: Нет. Инфекционность вируса гепатита В зависит от уровня HBV-ДНК в крови, но никак не связана с уровнем сывороточных АЛТ, АСТ или билирубина. Поэтому не более тяжелая форма гепатита делает его более заразным, и не более тяжелая желтуха делает его более заразным. VIII. Что понимается под HBV-инфекцией? Ответ: HBsAg-положительных или HBV-DNA-положительных людей называют HBV-инфекцией, а людей с гепатитом В или HBsAg-положительным анамнезом продолжительностью более 6 месяцев - хронической HBV-инфекцией. Хроническую HBV-инфекцию можно разделить на хронический гепатит В, цирроз печени, носительство вируса гепатита В, скрытый хронический гепатит В. Что такое хронический гепатит В? Ответ: Пациенты с "тройной положительной" или "тройной положительной" реакцией, HBV-DNA положительной, стойким или повторным отклонением АЛТ, или гистологическим исследованием печени на наличие гепатитных поражений. 10: Что называется циррозом печени при гепатите В? О: Гепатит В только в дальнейшем развитии приводит к диффузному фиброзу ткани печени и формированию псевдолобарных образований, это называется циррозом печени при гепатите В. Он подразделяется на компенсированную стадию и стадию потери протромбиновой активности ммоль/л <60%, при этом часто возникают такие серьезные осложнения, как разрыв варикозно расширенных вен пищевода и кровотечение, печеночная энцефалопатия, асцит и желтуха. Компенсированный цирроз печени без снижения показателей функции печени, отсутствие кровотечений при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, отсутствие асцита, печеночной энцефалопатии и других серьезных осложнений. XI. Что такое вирусное носительство? О: Его можно разделить на хроническое носительство HBV и неактивное носительство HBsAg. 1. Хронические носители HBV: люди с тройной положительной реакцией, HBV-DNA-позитивные, с более чем тремя повторными визитами в течение одного года, ALT и AST находятся в пределах нормы, а гистологическое исследование печени, как правило, без явных отклонений. 2, неактивные носители HBsAg, небольшие тройные положительные люди, HBV-DNA отрицательные, более трех последующих визитов в течение одного года, АЛТ в пределах нормы, гистологический анализ крови печени показывает: индекс активности гепатита Knodell (HAL) <4 или другие полуколичественные поражения по системе балльной оценки незначительны. XII. Что такое криптогенный гепатит? О: HBsAg отрицательный, но сыворотка или ткань печени HBV-DNA положительные, и имеют клинические проявления хронического гепатита В. XIII. Значение общих лабораторных тестов. Ответ: АЛТ (аланин-аминотрансфераза), АСТ (аланин-аминотрансфераза) реакция на гепатоцеллюлярное повреждение, билирубин и степень гепатоцеллюлярного некроза, протромбиновое время (ПВ) и ПТП, ПВ отражает синтез печеночных факторов свертывания, ПТА является другим методом выражения ПВ. ПТА <40% часто отражает печеночную недостаточность, <20% свидетельствует о плохом прогнозе заболевания. Холинэстераза отражает печеночный синтез, альбумин также отражает печеночный синтез. Значительно повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП) часто свидетельствует о первичном раке печени. Повышение уровня АФП в крови может также свидетельствовать о регенерации гепатоцитов после массивного некроза гепатоцитов. HBsAg положительный указывает на инфицирование HBV, анти-HBs - защитные антитела, положительные свидетельствуют о наличии в организме иммунитета против HBV, что наблюдается при выздоровлении от гепатита В и у лиц, получивших вакцину против гепатита В. HBeAg положительный - показатель высокой репликации HBV и инфекционности, анти-HBe положительный - низкий уровень репликации HBV (за исключением лиц с высокой HBV-ДНК), анти-HBcIgM положительный - острая стадия гепатита В, а анти-HBc положительный - острая стадия гепатита В. HBV-DNA отражает вирусную репликацию и инфекционность, чем выше HBV-DNA, тем активнее вирусная репликация и выше инфекционность, отрицательный HBV-DNA свидетельствует о низкой репликации или отсутствии репликации, низкой инфекционности или неинфекционности заболевания. Каковы методы лечения хронического гепатита В? О: Лечение хронического гепатита В включает противовирусную, иммуномодулирующую, противовоспалительную защиту печени, противофиброзную терапию, симптоматическое лечение и традиционную китайскую медицину. Западная противовирусная терапия включает интерферон и нуклеозидный аналог, а интерферон - обычный интерферон и интерферон длительного действия. Из нуклеозидных аналогов обычно используются ламивудин, адефовир, энтекавир и телбивудин. Из иммуномодуляторов широко используются тимозин А1 и др. Из противовоспалительных и гепатопротекторных препаратов - гликозид глицирризиновой кислоты, восстановленный глутатион, полиенилфосфатидилхолин, тиопронин и др. Из антифибротических препаратов - ансульфоновая клетчатка, таблетки из мягкого печеночного панциря черепахи и т.д. При проведении антифибротической терапии преимущество отдается традиционным китайским препаратам. XV. Можно ли применять противовирусную терапию при любых обстоятельствах? О: Общие показания включают (1) HBV-DNA ≥105 копий/мл (≥104 копий/мл для HBeAg-положительных пациентов); (2) ALT ≥2ULN (в два раза выше верхней границы нормы), показания к применению интерферона: ALT ≤10*ULN, общий билирубин <2ULN.(3) Если ALT<2ULN, то при гистологическом исследовании печени выявляется, что Knodell (HAL) ≥4 или ≥G2 воспалительный некроз. XVI. Как можно считать противовирусную терапию эффективной? Ответ: Эффективная противовирусная терапия в медицинской терминологии называется "ответом". Ответ: 1. вирусологический ответ: HBV-ДНК не выявляется или ниже нижнего предела обнаружения, или снижение уровня ≥2log10 по сравнению с исходным уровнем 2. серологический ответ: HBeAg отрицательный или HBsAg отрицательный, или сопровождается появлением указанных антител. 3. биохимический ответ: АСТ и АСТ возвращаются к норме. Гистологический ответ: степень воспаления и некроза или фиброза в гистологических препаратах печени в определенной степени улучшилась. Ответ на момент лечения 1. Ранний ответ: ответ на 3 месяце лечения. 2.Окончательный ответ: ответ в конце лечения. 3.Продолжительный ответ: отсутствие рецидива через 6 месяцев или более чем через 1 год после окончания лечения. 4.Поддерживающий ответ: HBV-DNA не обнаруживается или находится ниже нижнего предела обнаружения, или АЛТ находится в норме в течение всего периода лечения. 5.Рецидив: по истечении 3 месяцев лечения наблюдается ответ, но HBV-ДНК снова повышается без изменения лечения, или после того, как АЛТ и АСТ приходят в норму, они снова повышаются без изменения лечения; разумеется, следует исключить другие причины, такие как прием лекарств. Рецидив: в конце курса лечения наблюдается ответ, но после прекращения приема препарата вновь повышается уровень HBV-ДНК или вновь повышаются АЛТ и АСТ. Эффективность ответа 7, полный ответ: у пациентов с "большой тройной позитивностью" - вирусологический ответ + серологический ответ + биохимический ответ; у пациентов с "малой тройной позитивностью" - вирусологический ответ + биохимический ответ. Отсутствие ответа: пациенты, у которых не было достигнуто ни одного ответа. Частичный ответ: между полным ответом и отсутствием ответа. Каких людей можно лечить интерфероном? О: 1. Высокий уровень АЛТ до начала лечения. 2, HBV-ДНК<2X108копий/мл. 3, женщины. 4, короткое течение заболевания. 5, отсутствие передачи вируса от матери ребенку 6, легкая степень фиброза печени. 7, Хорошая приверженность лечению. 8, отсутствие сопутствующей вирусной инфекции других вирусных гепатитов, отсутствие сопутствующей ВИЧ-инфекции. Основными предикторами эффективности были уровень HBV-ДНК до лечения, уровень АЛТ и пол. Важен также ранний вирусологический ответ на 3-м месяце лечения. XVIII. Противопоказания к применению интерферона. A: Абсолютные противопоказания: беременность, психические заболевания в анамнезе (глубокая депрессия), неконтролируемая эпилепсия, неконтролируемый алкоголизм или наркомания, неконтролируемые аутоиммунные заболевания, декомпенсированный цирроз печени, симптоматические заболевания сердца, количество нейтрофилов до лечения <1X109/л, количество тромбоцитов до лечения <50X109/л. Относительные противопоказания: заболевания щитовидной железы, заболевания сетчатки глаза, псориаз депрессия в анамнезе, неконтролируемый сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, общий билирубин >51 ммоль/л, особенно преобладает непрямой билирубин. Девятнадцать, побочные реакции на интерферон А: 1, гриппоподобный синдром: лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах, усталость. 2. Преходящая миелосупрессия: снижение уровня лейкоцитов (нейтрофилов) и тромбоцитопения. 3. Психические отклонения: депрессия, тревога, бред. 4.Возможны аутоиммунные заболевания, появление антитиреоидных антител, антиядерных антител и антиинсулиновых антител. У некоторых пациентов могут развиться гипертиреоз или гипотиреоз, сахарный диабет, тромбоцитопения, псориаз, лейкоплакия, ревматоидный ревматизм, системная красная волчанка и т.д. 5, другие редкие поражения правой почки, сердечно-сосудистые поражения, интерстициальная пневмония, потеря слуха, ретинопатия и др. XX, лечение аналогами нуклеозидов (кислот). О: В настоящее время существуют ламивудин, адефовир, энтекавир, тебивудин, тенофовир и др. Если через 1 год лечения HBV-DNA все еще обнаруживается, или снижение HBV-DNA составляет <2logl0, следует перейти на другие виды противовирусной терапии (вначале можно перекрывать их на 1-3 месяца), но для пациентов с циррозом или печеночной дисфункцией не следует легко прекращать прием препаратов. Иммуномодулирующая терапия: тимозин a Противовоспалительная и гепатопротекторная терапия: препараты глицирризиновой кислоты, силимарин, бициклический спирт и др. Противофиброзная терапия: китайская медицина активизирует кровообращение и устраняет застой крови, питает кровь и смягчает печень, питает печень и почки, улучшает ци и питает инь. 21. Нужно ли лечение хроническим носителям вируса гепатита В? Ответ: HBV-DNA-позитивным, трижды позитивным людям необходимо провести пункцию печени, если при гистологическом исследовании печени выявлен воспалительный некроз Knodell HAL ≥ 4 или ≥ G2, необходимо провести противовирусное лечение. Нетерапевтические носители HBsAg (HBV-DNA отрицательные, малые тройные положительные), как правило, не нуждаются в лечении. XXII. Преимущества и недостатки интерферона. A: преимущества интерферона: 1, курс лечения относительно фиксированный; 2, частота сероконверсии HBsAg высокая, эффективность относительно длительная; 3, меньше лекарственно-устойчивых вариантов. Недостатки интерферона: 1, необходимо вводить; 2, побочные реакции более очевидны; 3, не подходит для компенсации потери функции печени. Двадцать три, преимущества и недостатки нуклеозидных (кислотных) аналогов. Ответ: Преимущества аналогов нуклеозидов (кислот): 1, пероральный прием; 2, сильное ингибирование вирусных эффектов; 3, меньше побочных реакций; 4, можно использовать у лиц с печеночной декомпенсацией. Недостатки нуклеозидных (кислотных) аналогов: 1, курс лечения относительно нефиксированный; 2, частота сероконверсии HBsAg низкая; 3, эффективность недолговечна; 4, при длительном применении могут возникать лекарственно-устойчивые мутации; 5, после прекращения приема препарата может возникнуть ухудшение течения заболевания. 24, контроль состояния: 1, интерферон: перед началом лечения необходимо проверить: (1) биохимические показатели: функцию печени и почек; (2) Rt крови и мочи, глюкозу крови, функцию щитовидной железы; (3) вирусологические маркеры: гепатит В 5 и HBV-DNA; (4) электрокардиограмму, артериальное давление; (5) исключить аутоиммунные заболевания; (6) исключить беременность. Анализы во время лечения: (1) Rt крови 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц; (2) биохимические показатели: 1 раз в месяц в начале, 1 раз в 3 месяца после трех последовательных анализов; (3) Hepatitis B Penta и HBV-DNA каждые 3 месяца; (4) функция щитовидной железы, глюкоза крови и Rt мочи каждые 3 месяца; (5) регулярная оценка психического статуса. 2, аналоги нуклеозидов (кислот): до начала лечения необходимо исследовать: (1) биохимические показатели: функцию печени; (2) вирусологические маркеры: гепатит В 5 и HBV-ДНК; (3) Rt, CK, Cr. В процессе лечения проверять: (1) начало функции печени один раз в месяц, три раза подряд при улучшении состояния функции печени можно исследовать каждые три месяца; (2) вирусологические маркеры: каждые три месяца измерять 5 и HBV-ДНК; (3) регулярно проверять Rt, DNA крови; (4) регулярно проверять Rt, глюкозу, Rt мочи и психическое состояние. ДНК; ③ регулярный контроль Rt крови, CK, Cr и т.д. 3. Последующее наблюдение: измеряйте функцию печени, уровень гепатита В V и HBV-ДНК не реже одного раза в два месяца в течение шести месяцев после прекращения приема препарата, а затем - один раз в три-шесть месяцев, при этом наблюдение должно продолжаться не менее одного года. Для пациентов со стойкой нормальной АЛТ и отрицательной HBV-DNA каждые шесть месяцев проводится измерение HBV-DNA, функции печени, АФП и УЗИ. Для пациентов с нормальной АЛТ и положительной HBV-DNA рекомендуется измерять HBV-DNA и АЛТ (функцию печени) каждые три месяца, а АФП и УЗИ - каждые шесть месяцев. Пациентам с хроническим циррозом печени, особенно с высоким риском развития первичного рака печени (возраст >40 лет, мужчины, алкоголики, печеночная недостаточность или пациенты с имеющимся повышением АФП), следует измерять АФП и проводить УЗИ брюшной полости (при необходимости КТ и МРТ) каждые 3-6 месяцев для раннего выявления первичного рака печени, а гастроскопию или ангиографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводить пациентам с циррозом каждые 1-2 года для наблюдения за варикозным расширением пищеводно-желудочного дна .