Возрастная структура нашего населения претерпевает значительные изменения, доля пожилых людей в популяции увеличивается с каждым годом, и все больше пожилых пациентов с желчнокаменной болезнью получают лечение ЛК. Инфекции желчного пузыря у пожилых людей, камни в желчном пузыре часто сочетаются с ишемической болезнью сердца, гипертонией, диабетом и респираторными заболеваниями. Правильное ведение сопутствующих заболеваний и выбор подходящего времени операции имеют большое значение для успешного выполнения лапароскопической холецистэктомии и послеоперационной реабилитации пациентов.
I. Уделяйте внимание выбору дела
Все доброкачественные заболевания желчного пузыря с показаниями к холецистэктомии являются показаниями к ЛХ. ЛХ не должна быть противопоказанием для пожилых, но следует обратить внимание на влияние сопутствующих заболеваний на ЛХ у пожилых, чтобы полностью понять показания и противопоказания к ней.
Начало острого холецистита не превышает 72 часов, или течение заболевания превышает 72 часа, но не превышает 1 недели, и острая фаза заболевания контролируется. На ранней стадии воспаления стенка желчного пузыря менее отечна, и треугольное рассечение желчного пузыря и выделение кистозных протоков происходит легче, что облегчает проведение хирургических операций. Острый холецистит давностью более 1 недели, не прошедший никакого формального лечения, со значительным отеком стенок желчного пузыря и неясным треугольным разрезом желчного пузыря, что затрудняет операцию. Рекомендуется проводить ЛК через 4-6 недель после стихания воспаления. Рекомендуется ранняя, а не поздняя ЛК во время острых приступов. Частота своевременной ЛК в течение 3 дней у больных с промежуточным открытым животом снижается вдвое по сравнению с последней в течение 3 дней, а уровень осложнений, заболеваемости и смертности ниже, чем при острой операции на открытом животе.
2, обратите внимание на историю болезни, пациенты с предыдущими повторяющимися приступами, очевидными симптомами, значительными признаками раздражения брюшины правой верхней части живота и очевидным увеличением желчного пузыря затрудняют хирургическое вмешательство.
3. предоперационное УЗИ должно проводиться регулярно, чтобы понять толщину стенки желчного пузыря, количество камней, наличие каменной импрессии, а также определить легкость операции перед хирургическим вмешательством.
4. следует подчеркнуть важность предоперационной МРХПГ для понимания направления желчных протоков и панкреатических протоков, наличия анатомических вариантов, а также для исключения окклюзирующих поражений общего желчного протока, что может помочь в руководстве операцией.
5.Если у пожилого пациента основными симптомами являются диспепсия, слабость, плохой аппетит, истощение и анемия, а симптомы камней в желчном пузыре выражены слабо или отсутствуют, следует насторожиться и предположить сочетание опухолей желудочно-кишечного тракта.
6. для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-легочной системы или другими заболеваниями, которые затрудняют переносимость общей анестезии, должны быть противопоказанием к ЛК.
7. сочетание диффузного перитонита, холангита, тяжелого панкреатита, прогрессирующего цирроза, портальной гипертензии и нарушений коагуляции, а также высокое подозрение на рак желчного пузыря должны быть противопоказаниями к ЛХ.
II. Предоперационное ведение пациентов
Пациенты с комбинированной гипертензией; ежедневно контролируйте артериальное давление после поступления, продолжайте принимать прежние препараты при артериальном давлении 120-130/80-90 мм рт.ст., а для пациентов с артериальным давлением 180/110 мм рт.ст. и выше, обратитесь за консультацией в кардиологическое отделение для корректировки медикаментов, чтобы предоперационное артериальное давление можно было стабилизировать на уровне 150-160/90-100 мм рт.ст. перед операцией. За 2-3 дня до операции добавьте седативные препараты, чтобы обеспечить сон.
Пациенты с историей инфаркта миокарда должны пройти предоперационную эхокардиограмму, чтобы понять функцию сердца, такую как фракция выброса, движение желудочков и клапанов и т.д.
3. пациентам с сочетанными заболеваниями дыхательных путей перед операцией следует провести функциональные исследования легких; курильщикам следует воздержаться от курения перед операцией и выполнять глубокое дыхание для усиления вентиляции. При легкой и умеренной обструктивной дисфункции легких следует провести предоперационное противовоспалительное лечение, лечение мокроты, кашля и бронхолитическое лечение, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми.
4. лицам с комбинированным сахарным диабетом перед операцией следует регулярно вводить подкожный инсулин, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови ниже 10 ммоль/л и сахара в моче (+), а ЛК следует проводить при отсутствии кетоацидоза, после операции следует использовать инсулин и глюкозопонижающие препараты в соответствии с уровнем глюкозы в крови и сахара в моче.
Интраоперационное ведение
1. поскольку у пожилых людей плохой метаболизм лекарств, во время операции ЛК следует соответствующим образом снизить дозу анестезирующих препаратов, а также избегать препаратов, вредных для функции печени и почек и оказывающих большее влияние на функции дыхания и кровообращения. Интраоперационный мониторинг сердечной и легочной функции должен тщательно контролироваться, чтобы минимизировать операционное время, а операция должна выполняться опытным лапароскопическим хирургом.
2. для пациентов с кардиостимуляторами интраоперационная электрокоагуляция и электрические крючки запрещены, чтобы не повлиять на работу кардиостимулятора, а желчный пузырь при необходимости удаляется ультразвуковым ножом.
3, брюшная стенка у пожилых людей вялая, давление в пневмоперитонеуме должно контролироваться на уровне менее 1,6 кпа, а создание пневмоперитонеума должно быть медленным, чтобы уменьшить влияние пневмоперитонеума на циркуляторное дыхание.
4, при наличии в анамнезе предыдущих операций на брюшной полости, а также в случае наличия спаек в брюшной полости, можно использовать небольшие разрезы на или под пупком для вскрытия брюшной полости и создания пневмоперитонеума.
5. при обнаружении интраоперационных анатомических аномалий треугольника желчного пузыря или трудностей с рассечением спаек и подозрении на рак желчного пузыря пациент должен быть незамедлительно направлен на открытую абдоминальную операцию, чтобы избежать травмы желчных протоков медицинского происхождения.
IV. Послеоперационное ведение
После ЛК пациента следует отправить в отделение интенсивной терапии. После того как пациент очнется, удалите интубацию трахеи и продолжайте контролировать артериальное давление, частоту пульса, дыхание, насыщение кислородом и другие показатели. Пациентам с сочетанным заболеванием коронарных артерий следует постоянно вводить внутривенно нитроглицерин для профилактики стенокардии, инфаркта миокарда и смертельных аритмий. После того как пациент поест, происходит постепенный переход на предоперационный прием пероральных препаратов для лечения ишемической болезни сердца. Рутинная послеоперационная небулизированная ингаляция мокроты у пациентов с комбинированными респираторными заболеваниями.
Поскольку ЛК менее инвазивна, время операции короче, удар и беспокойство для пожилых пациентов незначительны, послеоперационная боль легкая, функция желудочно-кишечного тракта восстанавливается раньше, количество регидратации меньше, а пребывание в больнице короче. стрессовая реакция, вызванная ЛК, легкая, и по сравнению с открытой операцией, восстановление после ЛК происходит быстрее, можно избежать длительного постельного режима, а возникающие осложнения со стороны сердца, мозга, легких, периферических сосудов и других органов уменьшаются. При условии строгого контроля показаний к операции, усиления периоперационного менеджмента и профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений операция ЛК у пожилых является безопасной и выполнимой.
Кроме того, при сильном воспалении желчного пузыря треугольник желчного пузыря «замораживается», что затрудняет вскрытие и облегчает неконтролируемое кровотечение, повреждение желчных протоков и сердечно-легочные осложнения, с которыми бывает очень трудно справиться, когда осложнения возникают у пожилых людей, а последствия невообразимы. Поэтому мы считаем, что пожилым людям с камнями в желчном пузыре, особенно в сочетании с полипами желчного пузыря, необходимо как можно скорее провести ЛХ, даже если у них нет симптомов холецистита.