Анастомотический васкуляризированный сосудистый трансплантат надкостничного костного лоскута медиального надмыщелка бедренной кости при несращении перелома навикулярной кости
[Реферат
Цель: Изучить клиническую эффективность анастомозированного внутриэпикондилярного лоскута бедренной кости при лечении несращения переломов навикулярной кости. Методы: Возможность иссечения надкостничного лоскута медиального надмыщелка бедренной кости была изучена с помощью анатомических исследований на трупе. 7 случаев несращения переломов навикулярной кости были обработаны этим периостальным лоскутом, и клиническая эффективность этого метода была оценена в ходе длительного наблюдения.
Результаты: на основе знакомства с анатомией периостальный костный лоскут медиального надмыщелка бедренной кости было относительно легко вырезать, и в 7 случаях был применен клинический метод, и в результате 4 случая были отличными, а 3 — хорошими.
Заключение: Анастомотический васкуляризированный трансплантат надкостничного костного лоскута медиального надмыщелка бедра является лучшим методом лечения незаживающего перелома навикуляра и заслуживает клинического применения. Цзя Синьлу, отделение ортопедии, Народная больница Ляочэна
Перелом навикулярной кости — самый распространенный перелом запястья, составляющий 51%-62% всех переломов запястья [1]. Свежие переломы часто возникают из-за нарушения кровотока в проксимальной части навикулярной кости, пропуска перелома или неправильного лечения, что приводит к несращению перелома; частота несращения перелома достигает 13%-50% [2]. В период с мая 2003 года по май 2007 года семь случаев несращения переломов навикулярной кости лечились с использованием анастомотического трансплантата медиального надмыщелка бедренной кости, и после последующего наблюдения были получены хорошие клинические результаты:
1 Данные и методы
1.1 Анатомия применения
Трофические сосуды медиального надмыщелкового костного лоскута происходят из суставной ветви нисходящих сосудов колена или верхних сосудов колена. Нисходящие сосуды колена толще, около 1,5-2 мм в диаметре, и берут начало от слегка проксимальной стороны медиальной стенки бедренной артерии, которая проникает в фасцию между большим трохантером и медиальной мышцей бедра и разделяется на глубокую ветвь и поверхностную ветвь, при этом глубокая ветвь достигает надкостницы медиального мыщелка бедра, а поверхностная ветвь продолжает двигаться дистально к нижней стороне надколенника. Сосуды берут начало от медиальной стенки N-артерии на уровне верхней границы медиального мыщелка бедра, проходят глубже в полусухожильной и полуперепончатой мышцах к нижней стороне медиальной мембраны бедра, а затем входят в кожу медиального надмыщелка бедра и медиально-верхнюю область надколенника между медиальной мышцей бедра и шовной мышцей. Нисходящий коленный сосуд ответвляется от колена для питания кожи медиальной верхней части колена и медиальной икры, и этот сосуд можно использовать для проектирования лоскута для контроля кровотока остеохондрального лоскута.
1.2 Общая информация
В этой группе было 7 случаев, 6 мужчин и 1 женщина, в возрасте от 16 до 40 лет, в среднем 24 года. Было 5 случаев на доминирующей стороне и 2 случая на недоминирующей стороне. Было 5 случаев перелома в поясничной области и 2 случая в проксимальной 1/3. Время травмы от момента обращения за консультацией составило 3-20 месяцев, в среднем 9 месяцев. Клиническими проявлениями были: болезненность при движении запястья, усиливающаяся при дорсальном разгибании и лучевой девиации в 7 случаях, ограничение движений запястья и давящая боль в носовой ямке в 6 случаях. Рентген показал резорбцию конца перелома в 7 случаях, кистозные изменения в 3 случаях, склероз и кистозные изменения одновременно в 2 случаях, и ишемический некроз проксимального конца перелома в 5 случаях. все 7 случаев имели явное смещение конца перелома и горбатую деформацию. В 2 случаях в анамнезе была неудачная пересадка отменной кости по Русе. В 3 случаях был диагностирован перелом навикулярной кости, и они были зафиксированы в гипсе. Во всех трех случаях на предоперационной МРТ был выявлен ишемический некроз проксимального сегмента перелома навикулярной кости.
1.3 Хирургический метод
Под общей анестезией верхняя конечность пораженной стороны была отведена, костный лоскут контралатеральной нижней конечности был взят немного заднее к медиальной средней линии дистальной 1/3 контралатеральной бедренной кости, криптическая ветвь нисходящих сосудов колена и ее расположение через глубокую фасцию в подкожную клетчатку были отмечены с помощью допплерографии, и для подстраховки был наложен жгут. Пораженная конечность и контралатеральный медиальный надмыщелок бедра были продезинфицированы и обсушены полотенцем на операционном поле, где был взят костный лоскут.
Лучевой пальмарный разрез был сделан вдоль сухожилия лучевого сгибателя лучевой кости, а вдоль лучевой ножки был сделан разрез длиной 5 см для обнажения лучевой ножки. Лучевая ножка была иссечена, чтобы полностью обнажить навикулярную кость и конец перелома, а фиброзная грануляционная ткань и небольшое количество склеротической кости были очищены от конца перелома для определения кровотока к концу перелома. С помощью специального костного ножа и шлифовального сверла через край перелома на пальмарной стороне навикулярной кости была создана костная борозда размером примерно 10 мм × 6 мм × 4 мм. Лучевая артерия и цефалическая вена были временно удалены из носовой ямки для сохранения их непрерывности и отложены в сторону.
На медиальном надмыщелке был сделан продольный разрез длиной около 15 см в соответствии с расположением маркера криптической ветви, подкожно найдена криптическая ветвь нисходящих сосудов колена и в ее центре вырезан лоскут размером около 3 см × 2 см. Медиальную мышцу бедра отделяли от большого трохантера, чтобы выявить и освободить нисходящие сосуды колена от бедренной артерии до медиального надмыщелка бедра. Поиск крупных ветвей нисходящих сосудов колена проводится для того, чтобы можно было выполнить встроенный сосудистый анастомоз. Распределение терминальных ветвей нисходящих сосудов колена в надкостнице медиального надмыщелка бедра полностью обнажается, и периостальный лоскут конструируется на медиальном надмыщелке бедра в соответствии с размером паза навикулярной кости, избегая медиальной коллатеральной связки и капсулы сустава, и периостальный лоскут сначала разрезается скальпелем, а затем отсекается острым костным долотом, стараясь не отделить надкостницу от кости. После подтверждения нормального кровотока нисходящие сосуды колена перевязываются и отсекаются у бедренной артерии, после чего выкраивается остеокожный лоскут. Если нисходящие сосуды колена слишком тонкие (<1 мм), их можно заменить вышележащими сосудами колена. Чтобы защитить кровоток лоскута, лоскут аккуратно обрезают, чтобы он поместился в навикулярную борозду с помощью окклюзионных щипцов. Костный лоскут вводится в навикулярную борозду и фиксируется в навикулярной борозде 1-2 1-мм пропильными штифтами, артерия нисходящего коленного сосуда вводится или анастомозируется конец в конец с лучевой артерией, а вена нисходящего коленного сосуда анастомозируется конец в конец с цефалической веной, соответственно, под микроскопом, и лоскут устанавливается в разрез кожи для наблюдения за кровотоком костного лоскута. Разрез на запястье был зашит. Гипс для суперлоктя фиксировали к запястью в функциональном положении на 3 недели, а затем меняли на гипс для нижнего локтя еще на 2 недели. Кифозный штифт был удален через 3-4 месяца в зависимости от заживления перелома. Обычная послеоперационная антикоагуляция и антибиотики назначались в течение 7 дней. 2 Результаты последующего наблюдения Период наблюдения составил от 8 месяцев до 3 лет, в среднем 12 месяцев. Во всех 7 случаях наблюдалось нормальное кровоснабжение лоскута и хорошая приживаемость лоскута. В 7 случаях костная ткань зажила в течение 8 месяцев после операции, а горбатая деформация исчезла или практически исчезла после заживления перелома. Боль при движении запястья исчезла или уменьшилась, а все движения запястья значительно улучшились по сравнению с тем, что было до операции. Остеоартрит не появился. Согласно критериям функциональной оценки Лю Шуцина и других [3], 4 случая были отличными и 3 случая - хорошими. 3 Обсуждение 3.1 Методы лечения, преимущества и недостатки незаживающих переломов навикулярной кости запястья Большинство незаживающих переломов навикулярной кости можно лечить традиционным методом пересадки отмененной кости по Руссе, и частота заживления перелома обычно достигает 75%, преимуществами являются простота хирургической операции, удобство пересадки кости и др. Однако все еще существует высокий процент несращения перелома из-за резорбции трансплантата и проксимального ишемического некроза перелома [4]. Различные живые костные трансплантаты с сосудистыми наконечниками могут способствовать заживлению перелома, поскольку они позволяют избежать резорбции трансплантата, способствуют установлению кровообращения в ишемизированном некротическом проксимальном сегменте перелома и ускоряют остеогенез конца перелома. Обычно используются костный лоскут лучевой ножки возвратной ветви лучевой артерии [5, 6], костный лоскут с передней мышцей-ротатором в качестве наконечника и костный лоскут первой пястной кости с дорсальными сосудами большого пальца в качестве наконечника. Вышеперечисленные костные лоскуты с фасциальными наконечниками короткие, и из-за ограниченной ротации трудно имплантировать костные лоскуты с пястной стороны пястной кости для исправления горбатой деформации при переломе пястной кости. Пересадка анастомотического костного лоскута позволяет преодолеть вышеперечисленные недостатки. Его преимущества заключаются в неизменной анатомии сосудов, удобстве вырезания и извлечения, а также в малой травматичности участка кости. Лоскут из глубокой подвздошной артерии с наконечником реже используется для лечения незаживающих переломов коротких костей из-за сложности вырезания, травматичности и небольшого размера лоскута, необходимого для придания формы. По сравнению с подвздошным лоскутом, анастомозированный медиальный надмыщелковый бедренный лоскут все еще имеет недостатки: дополнительный разрез на колене, большая травма, относительно сложная операция и более высокие требования к микрохирургической технике, поэтому показания к этой процедуре должны строго контролироваться. 3.2 Показания к использованию медиального надмыщелкового лоскута бедренной кости при несращении перелома навикуляра Показания к трансплантации медиального эпикондилярного лоскута бедренной кости при несращении переломов навикулярной кости являются спорными [7]. Мы считаем, что существуют следующие показания: i. Рентгенография выявляет склероз и кистозные изменения в области конца перелома навикулярной кости, а МРТ показывает ишемический некроз в проксимальном сегменте перелома. II. Неудача традиционной пересадки отмененной кости Russe (перелом все еще не зажил через 1-2 года после операции). III. Интраоперационное подтверждение кистозной дегенерации на обоих концах перелома, очистка дистального отдела перелома без точечных кровоизлияний и подтверждение ишемического некроза в проксимальном сегменте перелома. IV. Оператор обладает хорошими микрохирургическими навыками. V. Пациент согласен на проведение процедуры. 3.3 О выкраивании костного лоскута Для того чтобы контролировать послеоперационное кровоснабжение лоскута, как правило, одновременно удаляется криптическая ветвь нисходящей коленной артерии. По этой причине дооперационная ультразвуковая допплерография должна использоваться для определения положения хода криптической ветви нисходящей коленной артерии, чтобы уменьшить слепоту при удалении лоскута, который обычно располагается немного заднее медиальной средней линии дистальной 1/3 бедра. Нисходящие коленные сосуды расположены между латеральной и медиальной мышцами бедра, их диаметр иногда варьирует. При освобождении верхушки сосуда она должна находиться как можно ближе к бедренной артерии или N-образной артерии, а после нахождения ветви сосуда ее следует отсечь вблизи бифуркации сосуда, чтобы выполнить анастомоз с вшитым сосудом, а если крупную ветвь нисходящего коленного сосуда найти не удается, то для предотвращения повреждения кровотока руки следует выполнить концелатеральный анастомоз.