Рак молочной железы — это системное заболевание с хорошим прогнозом. Благодаря широкому вниманию, которое он привлек к себе во всем мире, современные методы лечения рака молочной железы разнообразны и быстро прогрессируют, однако принципом лечения операбельного рака молочной железы остается сочетание преимущественно хирургических методов лечения. Все клинические исследования стратегий лечения рака молочной железы можно обобщить идеями комбинированной терапии, стандартизации и индивидуализации. Стандартизированная комбинированная терапия Комбинированное лечение рака молочной железы включает хирургию, химиотерапию, радиотерапию, эндокринную терапию и биологически направленную терапию. Хирургия остается самым важным методом лечения рака молочной железы, но мнение ученых значительно изменилось с конца прошлого века, с переходом от радикальной и расширенной радикальной хирургии к модифицированной радикальной хирургии и радикальной хирургии, сохраняющей грудь, и несколькими клиническими исследованиями по использованию биопсии сентинельного лимфатического узла в качестве альтернативы подмышечной лимфаденэктомии. Хотя статус хирургического лечения до сих пор остается нетронутым, в академическом сообществе существует консенсус в отношении того, что сокращение объема хирургического лечения рака молочной железы допустимо в рамках стандартизированного комплексного плана лечения. Это утверждение основано на результатах клинической практики, которая на практике не является произвольной и требует всесторонней оценки общих, клинических и патологических характеристик больной раком молочной железы, и выполнимо при условии, что план лечения разработан и может быть строго реализован. План адъювантного лечения до и после операции по поводу операбельного рака молочной железы очень важен и может влиять на исход лечения несколькими способами. Во-первых, предоперационное неоадъювантное лечение напрямую влияет на процент успешности безопухолевой операции и сохранения молочной железы, особенно в случаях с большими опухолевыми поражениями, где неоадъювантное лечение, в частности неоадъювантная химиотерапия, может уменьшить опухоль и снизить сложность операции (в основном в плане необходимости строго следовать принципам безопухолевой операции и сложности обеспечения косметического вида молочной железы после полного удаления опухоли). Существует тенденция ставить под сомнение роль неоадъювантной химиотерапии, поскольку она оказывает незначительное влияние на выживаемость без опухоли и общую выживаемость после лечения. Однако мы считаем, что роль неоадъювантной химиотерапии в уменьшении размера поражения не является самым важным аспектом, а реальное значение неоадъювантной химиотерапии заключается в уничтожении микроскопических/скрытых метастатических поражений, которые могут присутствовать в организме, или в уничтожении циркулирующих опухолевых клеток, которые имеют потенциал для образования метастазов. Эта точка зрения является более теоретической, но также в большей степени соответствует первоначальному тезису Фишера о том, что рак молочной железы является системным заболеванием, и подтверждается немецким исследованием, предполагающим, что обнаружение периферических опухолевых клеток может быть суррогатной конечной точкой для оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии [2]. Второй аспект предоперационной и послеоперационной адъювантной терапии, влияющий на исход, — это дополнение и закрепление хирургической эффективности. Не все опухолевые поражения могут быть излечены после операции, а опухолевые клетки, проросшие и распространившиеся по различным каналам, являются первопричиной последующего рецидива и метастазирования. Теоретические основы и клиническая эффективность 4-8 циклов неоадъювантной химиотерапии в сочетании с операцией и без послеоперационной химиотерапии, за которую выступают некоторые зарубежные ученые, открыты для дискуссий и дальнейшего подтверждения. Лучевая терапия при раке молочной железы обычно назначается после операции, и в настоящее время принято начинать лечение через 4-8 недель после операции и после завершения адъювантной химиотерапии. Руководство NCCN рекомендует радиотерапию для случаев с метастазами в ≥4 подмышечных лимфатических узлов, а также для случаев с метастазами в 1-3 лимфатических узлах, однако на национальном и международном уровнях существуют противоречивые мнения. Врач также примет во внимание степень хирургического вмешательства, инвазию сосудов и инфильтрацию околораковой соединительной ткани, чтобы принять решение о проведении радиотерапии. Показания и объем лучевой терапии после операбельного рака молочной железы требуют более обоснованных медицинских доказательств. Существуют различные варианты радиотерапии после консервативной радиотерапии молочной железы, и некоторые онкологические центры ищут обоснование и клинические данные о местном облучении после операции по сохранению молочной железы, что, если будет доказана эффективность, может еще больше снизить ущерб для пациенток и максимизировать косметические преимущества сохранения молочной железы. Значение эндокринной терапии при раке молочной железы было подтверждено: триамцинолона ацетонид показал хорошую эффективность как у пациентов с раком молочной железы в пре-, так и постменопаузе, эффективно снижая частоту послеоперационных рецидивов и метастазов, улучшая показатели выживаемости без опухоли и общей выживаемости; ингибиторы ароматазы показали положительные результаты в лечении рака молочной железы в постменопаузе, причем последние отчеты показывают, что показатели выживаемости без опухоли и общей выживаемости лучше при использовании ингибиторов ароматазы, чем триамцинолона ацетонида, в то время как Общие побочные эффекты были сопоставимы. Несомненно, антагонисты рецепторов эстрогенов или ингибиторы ароматазы должны использоваться при гормонально-рецепторном позитивном раке молочной железы, но вопрос, который необходимо решить, заключается в разнице в эффективности между последовательным применением этих двух препаратов и их использованием по отдельности или в комбинации, а также в продолжительности применения. Недавние исследования показали, что последовательное применение предпочтительнее, чем применение только триптанов, и что ингибиторы ароматазы предпочтительнее триптанов или последовательных схем у постменопаузальных пациенток. Основными биологически направленными препаратами для лечения рака молочной железы являются трастузумаб Герцептин и ингибитор тирозинкиназы Лапатиниб, которые могут назначаться после или одновременно с химиотерапией и, согласно литературным данным, эффективно улучшают результаты лечения рака молочной железы. Основными недостатками являются кардиотоксичность и высокая стоимость, которые ограничивают клиническое применение, а также высокий процент неудач Герцептина и продолжающиеся клинические исследования Лапатиниба. Независимо от того, идет ли речь об эндокринной терапии или биологически направленной терапии, предпосылкой для проведения лечения является точное тестирование молекулярных маркеров. Руководство по лечению рака молочной железы Китайского противоракового общества требует, чтобы тестирование ER, PR и C-erb-B2 проводилось в квалифицированной лаборатории для обеспечения точных и надежных результатов и стандартизации направленной терапии. Индивидуализация комплексного лечения Стандартизация комплексного лечения не требует, чтобы все больные раком молочной железы принимали один и тот же план лечения, скорее, в клинической практике применяется индивидуализация лечения. Это форма стандартизации, при которой лечение каждого человека осуществляется в соответствии с особенностями заболевания пациента и в соответствии с доказательной медициной. Современная стратегия индивидуализированного и комплексного лечения рака молочной железы основана на классификации риска развития рака молочной железы, экспрессии рецепторов половых гормонов, амплификации гена HER2/neu или сверхэкспрессии белка, с четкими показаниями к таргетной терапии и/или химиотерапии [9]. Это рецептор половых гормонов и ген HER2. Руководство NCCN рекомендовало генетическое тестирование химиочувствительности при раке молочной железы в качестве основы для выбора химиотерапии, однако Конференция по раку молочной железы в Санкт-Галлене и Форум по раку молочной железы в Санкт-Антонио не рекомендовали этого, и выбор чувствительности к химиотерапии может быть основан на молекулярно-биологических данных теста [10-12]. Однако конференция по раку молочной железы в Санкт-Галлене и форум по раку молочной железы в Санкт-Антонио не рекомендуют этого делать, и существуют разногласия по поводу молекулярной биологии химиочувствительности и соответствующих лабораторных тестов. Резюме конференции по раку молочной железы в Санкт-Галлене 2007 года, посвященной стратегиям лечения рака молочной железы и классификации рисков. В результате консенсуса участники совещания классифицировали эффективность эндокринной терапии (ЭТ) при раке молочной железы следующим образом: высокий ответ — высокая экспрессия ER и PR в большинстве опухолевых клеток; неполный ответ — низкая экспрессия HR или отсутствие экспрессии ER и PR; и отсутствие ответа — отсутствие экспрессии HR. ЭТ эффективна как для профилактики опухоли, так и для ее лечения. ЭТ эффективна как для профилактики опухоли, так и для DCIS, поэтому она может рассматриваться как самостоятельная у некоторых пациентов с инвазивной протоковой карциномой очень низкого риска; пациенты с высоким и неполным ответом на ЭТ могут рассматриваться для дополнительной химиотерапии на основании HR и классификации риска. Трастузумаб не используется в плановом порядке у пациентов с первичным очагом <1 см и отрицательным ЛН, особенно у пациентов с высоким или неполным ответом на ЭТ. Согласно имеющимся клиническим данным, трастузумаб следует назначать одновременно с химиотерапией (ХТ) или после окончания химиотерапии, однако некоторые эксперты сходятся во мнении, что в будущем трастузумаб может назначаться до или без химиотерапии. Что касается классификации риска рака молочной железы, некоторые эксперты считают, что опухоли в стадиях pT1a и pT1b с негативными лимфатическими узлами следует считать опухолями низкого риска, даже если гистологический класс высокий и/или пациентка молода; некоторые опухоли, такие как медуллярная карцинома или выпотная карцинома молочной железы, могут считаться опухолями низкого риска даже при отсутствии экспрессии HR. К пациентам с промежуточным риском относятся пациенты с отрицательными лимфоузлами и пациенты с 1-3 положительными лимфоузлами. У пациентов с отрицательными лимфоузлами обширная перитуморальная сосудистая инфильтрация повышает риск заболевания, но не у пациентов с положительными лимфоузлами. Различные профессиональные форумы/руководства по онкологии или раку молочной железы утверждают, что амплификация или сверхэкспрессия гена HER2/neu должна быть выявлена достоверным иммуногистохимическим или FISH методом. Из двух вышеприведенных таблиц легко увидеть, что большинство академиков придерживаются отношения к системным стратегиям лечения рака молочной железы, т.е. в первую очередь рассматриваются целевые таргетные терапии, а затем добавляется химиотерапия, основанная на градации риска. Возраст, менструальный статус, размер опухоли, градация опухолевых клеток, местная инвазия, метастазы в лимфатические узлы, статус гормонального рецептора и амплификация гена HER2/neu или сверхэкспрессия белка должны учитываться при разработке индивидуальных стратегий лечения, чтобы действительно индивидуализировать лечение от человека к человеку и от заболевания к заболеванию. Выбор эндокринной терапии в основном основывается на менструальном статусе, в то время как таргетная терапия гена HER2 в большей степени зависит от кардиологического статуса пациентки и экономических условий. В настоящее время существует множество схем адъювантной химиотерапии при раке молочной железы, как на национальном, так и на международном уровне, и в разных странах и клинических центрах существуют свои предпочтения. Однако в последние годы, благодаря публикации результатов нескольких крупных многоцентровых клинических исследований, сложилось единое мнение, что антрациклины и паклитаксел обладают хорошей эффективностью при раке молочной железы, и в настоящее время большинство схем химиотерапии представляют собой комбинированные схемы на основе антрациклинов или паклитаксела, или комбинации антрациклинов + паклитаксел. Консенсус основных научных встреч, включая SABCS, ASCO BCS и конференцию по раку молочной железы в Санкт-Галлене, заключается в том, что ни одна из вышеупомянутых комбинированных схем не считается превосходящей другую, и ни одна из них не рекомендуется в качестве предпочтительной. Все TEC показали хорошую эффективность. Стратегии местного лечения операбельного рака молочной железы, как правило, являются скорее согласованными, чем противоречивыми, а различия в индивидуализированных стратегиях лечения в основном заключаются в показаниях к сохранению молочной железы, альтернативной аксиллярной диссекции передних лимфатических узлов и объеме лучевой терапии. По первым двум пунктам существуют значительные различия между Китаем и западными странами: в Китае более строго контролируются показания к консервативному лечению молочной железы, а также сложнее реализовать замену подмышечных лимфатических узлов с помощью сентинел-лимфоузлов. Учитывая этнические различия между Востоком и Западом, кажется, что показания к сохранению груди в Китае должны учитывать пропорцию опухоли к груди, а не просто ее размер. Как уже упоминалось выше, необходимость радиотерапии для пациентов с 1-3 метастатическими подмышечными лимфатическими узлами и для пациентов без метастатических лимфатических узлов с перираковой инфильтрацией еще предстоит дополнительно обосновать с помощью доказательной медицины.