Межтрохантерный перелом бедренной кости — одна из распространенных травм у пожилых людей. В период с января 2000 года по сентябрь 2003 года в нашей больнице было проведено лечение 27 случаев нестабильного межлопаточного перелома бедренной кости у пожилых людей с помощью искусственной замены головки бедренной кости, и были получены удовлетворительные результаты.
1.Общая информация
В этой группе было 27 случаев, 10 мужчин и 17 женщин. Возраст варьировался от 67 до 88 лет, в среднем 74 года. Согласно классификации Эванса [1], 11 случаев были типа IIIA, 10 случаев — типа IIIB и 6 случаев — типа IV. В 25 случаях имелись предшествующие медицинские заболевания, включая 9 случаев ишемической болезни сердца, 7 случаев гипертонии, 6 случаев сахарного диабета, 1 случай старческого слабоумия, 6 случаев язвы желудка, 5 случаев хронического бронхита, 1 случай почечной недостаточности и 1 случай декубитальной язвы. У всех них наблюдалась дряблость переломов, а плотность костной ткани снизилась на 32%-47% соответственно по результатам двухэнергетического рентгеновского исследования.
2.Метод лечения
После поступления в клинику регулярно проводилось вытяжение кожи пораженной конечности, активно лечились сопутствующие заболевания и осложнения. Двадцать два случая были прооперированы в течение 5-17 дней после травмы, 4 случая были прооперированы более чем через 3 недели, и 1 случай был прооперирован через 11 месяцев после отказа внутренней фиксации.
Хирургия: Была выбрана стандартная цементируемая искусственная головка бедренной кости двойного действия, хирургический разрез был сделан через заднелатеральный подход к тазобедренному суставу, разделив промежутки между верхней и средней ягодичными мышцами, рассекая заднюю группу мышц-ротаторов у заднего упора таранной кости, обнажая конец перелома и заднюю капсулу сустава, рассекая капсулу сустава и делая стандартную плоскостную остеотомию шейки бедренной кости на 1-1,5 см выше минимальной таранной кости. Затем перелом оттягивают, чтобы освободить костные фрагменты от большего и меньшего трохантера, и максимально сохраняют кровоток перелома. Полость костного мозга проксимального отдела бедренной кости вскрывается, и костный мозг расширяется с помощью стандартной техники замены искусственной головки бедренной кости. Если кольцевой отросток бедренной кости (на меньшем трохантере) не поврежден, его следует удалить и расширить костный мозг отдельно, чтобы по возможности сохранить более полную форму.
Подбирается подходящий пробный слепок и вводится в костномозговую полость бедренной кости, больший костный блок репозиционируется, временно фиксируется тонкой проволокой или репозиционными щипцами, пробный слепок удаляется, промывается и вводится подготовленный костный цемент, и перед введением искусственной головки бедренной кости в костномозговую полость бедренной кости кольцевая бедренная кость вводится в корень ножки искусственной головки бедренной кости (или восстанавливается фрагментированная бедренная кость) и фиксируется костным цементом. Искусственная головка бедренной кости вводится в полость костного мозга на соответствующий угол и глубину, а костные фрагменты замещаются и сжимаются до застывания костного цемента. Частичный дефект может быть заполнен костным цементом. После проверки удовлетворительного положения протеза сустав вправляют. После операции продолжается лечение сопутствующих заболеваний и системная поддержка, а дренажная трубка удаляется через 24-48 часов. В послеоперационный день начато обучение и помощь в изометрическом сокращении четырехглавой мышцы пораженной конечности, чтобы стимулировать кровообращение и предотвратить тромбоз глубоких вен. С 3-го дня до 2 недель после операции начались занятия в постели с частичной нагрузкой.
3.Результаты
В этой группе было 27 пациентов, и 26 пациентов были прослежены. Время наблюдения варьировалось от 17 месяцев до 3 лет и 3 месяцев, в среднем 23 месяца. Предоперационное пребывание в больнице составляло от 3 до 12 дней, а оперативное время — от 65 до 100 минут (в среднем 75 минут). Интраоперационная кровопотеря составляла от 280 до 1100 мл, в среднем 650 мл. В 9 случаях было перелито от 200 до 800 мл крови. Через 3 дня — 2 недели после операции один пациент с деменцией снова упал с контралатеральным межлопаточным переломом на 35-й день после операции, а остальные 26 пациентов восстановили функцию ходьбы. Согласно оценке по шкале Харриса [2]: 13 случаев были отличными, 9 случаев — хорошими и 4 случая — приемлемыми, при этом процент отличных результатов составил 84,6%. Интраоперационно и в периоперационный период серьезных осложнений не было. Общее пребывание в стационаре составило от 12 до 35 дней (в среднем 19 дней). В этой группе время наблюдения было коротким, переломов и расшатывания протеза не было, и все 26 переломов зажили в течение 2,5-3 месяцев после операции.
4. Обсуждение
Межлопаточные переломы бедренной кости встречаются в основном у пожилых людей и имеют довольно высокий уровень смертности при неоперативном лечении. В 1960-х годах Horowitz сообщил о смертности в 34,6% при межтрохантериальных переломах, леченных с помощью вытяжения. В отличие от этого, медицинские осложнения после внутренней фиксации меньше и менее серьезны, чем при неоперативном лечении. Ранний гвоздь Jewett, гвоздь Ender, гвоздь Richard, угловая пластина для фиксации, силовой тазобедренный винт (DHS), гвоздь Gamma, выбор которых должен определяться в каждом конкретном случае, например, DHS при стабильных межберцовых переломах имеет преимущество ранней подвижности и опоры, а его эффективность значительно выше, чем у внутренней фиксации с фиксированным углом. Однако с широким распространением клинического применения с каждым днем выявляются и его недостатки. У пациентов с тяжелыми компрессионными переломами и остеопорозом действие сжимающего напряжения может привести к тому, что винт перережет головку бедра, головка гвоздя проникнет в головку бедра, произойдет перелом в месте соединения гвоздя с пластиной или винт выскользнет из пластины и т.д.
Гамма-гвоздь имеет очевидные механические преимущества, меньшую хирургическую травму, сохраняет кровоток при переломе, а успешность операции может достигать 98% [3], что подходит для переломов I и II типа. Мы использовали искусственную замену головки бедренной кости для лечения нестабильного перелома между грубыми выпуклостями у пожилых людей с явным остеопорозом и добились отличного результата в 84,6% благодаря возможности ранней активности, сокращению времени постельного режима и более раннему восстановлению функции конечности. Снизилось количество осложнений, таких как декубитальная язва, легочная инфекция и сердечно-сосудистые заболевания. По сравнению с другими процедурами внутренней фиксации, он не увеличивает хирургическую травму и кровопотерю. Хотя он не может заменить традиционную операцию внутренней фиксации, искусственная замена головки бедренной кости может быть использована при нестабильных межлопаточных переломах у пожилых людей с тяжелым остеопорозом.
Показания к операции.
(1) Нестабильные межберцовые переломы при выраженном остеопорозе у пожилых людей.
(2) Без опасных для жизни сопутствующих заболеваний или те, кто готов переносить анестезию и хирургическую травму после адаптации и подготовки.
(3) Лица с хорошей амбулаторной функцией до травмы, стремящиеся к качеству жизни.
(4) Те, у кого не удалась внутренняя фиксация.
Преимущества хирургического вмешательства.
(1)Она не увеличивает сложность и технический стандарт операции, и может быть выполнена врачами, имеющими навыки работы с искусственными суставами.
(2) Немедленная стабилизация, ранняя переноска веса и функциональное движение сустава, раннее восстановление функции ходьбы.
(3) Снижение многих осложнений и системного остеопороза, вызванного длительным постельным режимом.
(4) Избежать деформации и разрыва кости, вызванных нарушением внутренней фиксации.
(5) Искусственный сустав достигает немедленной стабильности, сохраняет предоперационное кровоснабжение и облегчает заживление перелома.
Ключевые моменты хирургической операции: применяйте стандартную технику операции искусственного сустава в сочетании с техникой травмы и репозиционной внутренней фиксации. Блок перелома в рудиментарной области должен быть обработан соответствующим образом. У пациентов с более полным переломом в основании шейки, после проведения остеотомии в шейке, кость сохраняют как можно более полной и расширяют ее голыми руками, чтобы пропустить ножку искусственной головки бедренной кости. Мелкие костные фрагменты между толстым гребнем могут быть временно удалены. Большие костные фрагменты по возможности сохраняют целыми, не нарушая кровоснабжения репозиционного предлежания. До завершения развертки бедренной кости и введения костного цемента устанавливается пробный слепок того же типа для моделирования процесса репозиции и уточнения точного расположения блока перелома, глубины и угла установки протеза.
Под прикрытием пробного слепка большой блок перелома репозиционировали и временно фиксировали проволочными стяжками или репозиционными щипцами, чтобы максимально сблизить фрагменты перелома и уменьшить количество костного цемента, попавшего между линиями перелома. После цементной модуляции талярное кольцо бедренной кости или более полный костный блок можно предварительно приклеить к корню искусственной ножки головки бедренной кости, которая может быть использована в качестве ориентира для глубины и угла протеза при его установке. Все костные фрагменты до того, как костный цемент станет твердым, следует удалить с соответствующим давлением, чтобы обеспечить контакт с протезом и окружающей костью, а небольшие участки дефектов можно заполнить костным цементом. Послеоперационное ведение такое же, как и при искусственной замене головки бедренной кости.
Лечение нестабильных межвертельных переломов у пожилых людей с выраженным остеопорозом по-прежнему является одной из клинических проблем в ортопедии. Хотя использование цементируемой искусственной замены головки бедренной кости при этом типе перелома является спорным. По мере накопления количества случаев и результатов длительного наблюдения, несомненно, это лучший выбор для лечения нестабильных межберцовых переломов (тип III и IV), тяжелого остеопороза и неудач внутренней фиксации межберцовых переломов у пожилых, при условии правильного освоения показаний и методов операции.