Обсессивно-компульсивное расстройство — это группа неврологических расстройств, при которых обсессивно-компульсивные симптомы являются основным клиническим коррелятом. Он характеризуется сосуществованием сознательных самокомпульсий и контркомпульсий, которые сильно конфликтуют и вызывают тревогу и дистресс. Пациент переживает идеи и импульсы как порожденные эго, но против своей воли, и должен энергично сопротивляться им, но не может их контролировать. Пациент также осознает ненормальный характер симптомов, но не может от них избавиться.
Средний возраст начала заболевания составляет около 20 лет, и распространенность заболевания одинакова у обоих полов.
У некоторых пациентов ремиссия наступает в течение года. У тех, кто страдает этим заболеванием более года, обычно наблюдается колеблющееся течение, которое может продолжаться несколько лет. Прогноз плохой для пациентов с тяжелыми симптомами или с обсессивно-компульсивными чертами характера и постоянным воздействием большого количества жизненных событий.
I. Этиология и патогенез
1. Генетика Существует мало исследований генетики ОКР, и выводы не являются убедительными.
2. Биохимия Существует много доказательств в пользу того, что у пациентов с ОКР имеются нарушения в функции 5-HT. Дофаминовая и холинергическая системы также могут быть вовлечены в патогенез некоторых пациентов с ОКР.
3. Патология головного мозга Исследования с использованием изображений показали, что у пациентов с ОКР могут наблюдаться нарушения в нейронных цепях, включающих лобные доли и базальные ганглии головного мозга. Сенсорные стимулы поступают из органов чувств в кору головного мозга, а затем в стриатум, и если сенсорные стимулы соответствуют содержанию информации, хранящейся в стриатуме, то возникает нормальная реакция на сенсорный вход; однако если сенсорный вход происходит из передней поясной коры, части коры, которая может вызывать поведенческие реакции в отсутствие соответствующих сенсорных стимулов, то возникает компульсивное поведение. Эта гипотеза подтверждается нейровизуализационными и нейрофармакологическими исследованиями.
4. Психологические теории Бихевиористские теории предполагают, что ОКР — это привычная реакция на определенную ситуацию. Компульсивное поведение и компульсивные ритуальные действия рассматриваются как средство снижения тревоги, а поскольку такие действия лишь временно снижают тревогу, они приводят к возникновению повторяющегося ритуального поведения.
Кроме того, в развитии расстройства играют роль жизненные события и личностные особенности человека (обсессивно-компульсивная личность).
II. Клиническая картина
Начало расстройства происходит медленно, без видимых причин. Основными симптомами являются навязчивые идеи, навязчивые намерения и навязчивое поведение. Симптомы могут быть как один или другой, так и сочетание нескольких. Общие проявления следующие.
(i) Обсессивно-компульсивные мысли
В голове пациента часто повторяются слова или фразы, которые зачастую вызывают у него отвращение. Например, религиозный человек может постоянно вспоминать в уме непристойные или богохульные слова или фразы.
Пациент постоянно думает о каких-то обычных событиях, понятиях или явлениях, докапывается до их корня, зная, что они не имеют реального смысла, но не может себя контролировать. Например, «Кто появился первым — курица или яйцо?». «Почему люди едят вместо травы?». Навязчивые сомнения пациента в том, что он или она делает.
Пациент сомневается в надежности того, что он сделал, и нуждается в проверке и проверке снова и снова. Например, если двери и окна закрыты, или если деньги и вещи пересчитаны, пациент знает, что все было сделано, но он или она просто не уверены.
4. Навязчивая ассоциация Когда в голову пациента приходит идея или фраза, он непроизвольно ассоциирует ее с другой идеей или фразой, чаще всего оппозиционного характера, и это называется навязчивым оппозиционным мышлением. Например, если человек думает о «мире», он сразу ассоциирует его с войной и т.д.
5. навязчивые воспоминания В сознании пациента непроизвольно и многократно представляется пережитое, он не может от него избавиться и чувствует себя подавленным.
Пациент испытывает сильное внутреннее побуждение сделать что-то против своей воли, но оно обычно не переходит в действие, потому что пациент знает, что это побуждение иррационально и абсурдно, поэтому он может попытаться сдержать его. Однако от внутреннего побуждения невозможно избавиться. Например, если вы видите электрическую вилку, вам хочется ее потрогать, если вы видите человека противоположного пола, вам хочется его обнять и т.д.
(ii) Навязчивые действия и поведение
1. обсессивно-компульсивная проверка — это мера, предпринимаемая для снижения тревоги, вызванной навязчивыми подозрениями. Часто это выражается в многократной проверке, закрыты ли двери, окна и газ, выдернута ли электрическая вилка из розетки, не перепутаны ли счета и т.д. В серьезных случаях проверка десятки раз все равно не успокаивает.
2. Компульсивное мытье В основном из-за навязчивого представления о страхе загрязнения и многократного мытья рук, стирки и дезинфекции мебели. Часто это отнимает много сил и времени, и вы знаете, что это не нужно, но не можете это контролировать.
3. компульсивные ритуальные действия обычно развиваются постепенно, чтобы противостоять тревоге, вызванной определенными компульсивными идеями. Например, когда у студента появляются навязчивые мысли, он трясет головой, чтобы противодействовать им, что эффективно, но хорошая новость заключается в том, что тряска головой не противодействует навязчивым мыслям, поэтому он добавляет шлепок рукой по столу. Со временем у пациента вырабатывается сложный ритуализированный порядок действий: сначала он несколько раз встряхивает головой. Затем пациент несколько раз постукивает по столу, а затем стучит ногой. ……
Пациенты с ОКР зачастую не верят в себя и часто обращаются к другим людям (особенно к членам семьи) за разъяснениями и заверениями, чтобы развеять сомнения или тревогу, вызванные изнурительными размышлениями.
5. Обсессивно-компульсивная медлительность Клинически встречается редко. Эти пациенты могут отрицать любое представление о принуждении, а мотивацией медлительности является стремление сделать все, что они делают, совершенным. Так как целью является совершенство, точность и симметрия, он часто терпит неудачу, что увеличивает время.
III. Диагностика и дифференциальная диагностика
(i) Диагноз
1. Критерии симптомов
(1) Соответствует диагностическим критериям невроза с преобладанием обсессивно-компульсивных симптомов, по крайней мере, с одним из следующих.
(1) Навязчивые мысли, включая навязчивые идеи, воспоминания или представления, навязчивые оппозиционные идеи, изматывающие мысли, страх потери самоконтроля и т.д;
(ii) Преобладание компульсивного поведения (действий), включая многократное мытье, проверку, осмотр или расспросы;
(3) Комбинация вышеперечисленного.
(2) Пациент утверждает, что компульсивные симптомы возникают внутри него самого и не навязаны другими людьми или внешним влиянием.
(3) Навязчивые симптомы повторяются неоднократно, и пациент считает их бессмысленными и испытывает неприятные, даже болезненные ощущения, поэтому пытается сопротивляться, но безуспешно.
2.Критерии тяжести Нарушение социального функционирования.
3. Длительность заболевания Критерии симптомов соблюдаются в течение не менее 3 месяцев.
4. критерии исключения Исключить навязчивые симптомы, вторичные по отношению к другим психическим расстройствам; исключить навязчивые симптомы, вторичные по отношению к органическому заболеванию головного мозга, особенно поражению базальных ганглиев.
(ii) Дифференциальный диагноз
Диагностика типичного пациента с ОКР не представляет сложности. Однако у некоторых хронических пациентов, потерпевших неудачу в попытках избавиться от обсессивно-компульсивных симптомов, наблюдается тенденция к развитию поведенческих паттернов, адаптированных к патологическому опыту, и необходимость в лечении не всегда является срочной. Требуется клиническая дифференциация следующих расстройств.
1. Шизофрения Шизофрения может протекать с обсессивно-компульсивными симптомами, но часто без дистресса по их поводу, без активного сдерживания или желания избавиться от них, без требования лечения, а также с симптомами, в основном абсурдными и причудливыми по содержанию, и без самоосознания симптомов. Преобладающей особенностью, конечно, является то, что у больных шизофренией также имеются негативные или позитивные симптомы шизофрении. У меньшинства пациентов с ОКР симптомы могут носить причудливый характер, что легко может привести к клинической ошибке в диагнозе. Однако независимо от того, насколько причудливо содержание обсессивно-компульсивных идей пациента или насколько своеобразно его компульсивное поведение, пациент все еще способен сохранять способность проверять реальность.
2. Фобии и тревожные расстройства Фобии, тревожные расстройства и обсессивно-компульсивные расстройства все имеют проявления тревоги, и определение основного симптома является ключом к дифференциации. Объект фобии исходит из объективной реальности; у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством чистоплотности также может быть поведение избегания, но обсессивно-компульсивные идеи и поведение часто исходят из субъективного опыта пациента, и их избегание связано с навязчивыми подозрениями и навязчивым беспокойством.
3, органические психические расстройства головного мозга Органические поражения центральной нервной системы, особенно поражения базальных ганглиев, могут проявляться обсессивно-компульсивными симптомами. Неврологический анамнез и признаки, а также данные соответствующих вспомогательных тестов могут помочь в дифференциации.
IV. Лечение
1. Психологическое лечение Цель состоит в том, чтобы пациент нормально и объективно понимал особенности своей личности и заболевания, которым он страдает, правильно и объективно оценивал реальность ситуации, отбросил психический багаж, чтобы уменьшить чувство неуверенности; научился разумным методам преодоления трудностей и повысил уверенность в себе, чтобы уменьшить чувство неуверенности; не был чрезмерно амбициозным и не стремился к совершенству, чтобы уменьшить чувство несовершенства. В то же время, мы должны просвещать их родственников и коллег, не потворствуя и не переутомляя пациента, и поощрять их активно заниматься полезной культурной и физической деятельностью, чтобы они могли постепенно освободиться от навязчивой ситуации. Поведенческая терапия, когнитивная терапия и психоаналитическая терапия могут быть использованы для лечения ОКР. Систематическая десенсибилизация может быть использована для постепенного уменьшения количества и продолжительности повторяющихся форм поведения. Для тех, кто не смог ответить на медикаменты, можно попробовать аверсивную терапию.
2. Медикаменты Наиболее часто используемые. Антидепрессанты. Продолжительность лечения не должна быть короче 6 месяцев, а некоторые пациенты нуждаются в длительном приеме препаратов. Для людей с сильной тревогой можно комбинировать бензодиазепины; при рефрактерном ОКР некоторой эффективности могут достичь стабилизаторы настроения, такие как вальпроат, или небольшие дозы антипсихотиков.