1.Клинические данные
В этой группе из 8 случаев было 3 мужчины и 7 женщин. Возраст варьировался от 65 до 94 лет, в среднем 85 лет. Наименьшая продолжительность заболевания составила 2 месяца, наибольшая — 5 месяцев, а средняя — 3 месяца. Было 6 случаев свежих переломов и 4 случая старых переломов, включая 3 случая послеоперационного отказа внутренней фиксации, все из которых были вызваны падениями, 2 случая комбинированного некроза головки бедренной кости и 3 случая остеоартрита тазобедренного сустава.
2.Метод лечения
Большинство пациентов с межлопаточным переломом находятся в преклонном возрасте, поэтому перед операцией необходимо активно улучшать общее состояние пациента, лечить сопутствующие заболевания и повышать сопротивляемость пациента. В то же время следует активно улучшать предоперационные вспомогательные обследования и своевременно лечить сопутствующие заболевания. После стабилизации состояния проводится плановая операция. Операция проводится под комбинированной поясничной и жесткой анестезией или под общей анестезией, а хирургический подход — обычный боковой или заднебоковой хирургический подход для искусственного эндопротезирования бедра. Сначала обнажается конец перелома трохантера бедренной кости, после репозиции перелома производится временная фиксация штифтом Clinique, а затем выполняется традиционная операция искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава.
У пациентов с неудачной внутренней фиксацией сначала удаляется неудачная внутренняя фиксация, область хирургического вмешательства тщательно очищается и при необходимости дезинфицируется йодным раствором, а затем проводится традиционная операция по протезированию тазобедренного сустава.
После операции пациенты должны находиться в положении лежа с отведенной в нейтральное положение пораженной конечностью и носить обувь, препятствующую вращению. После операции пациенты должны выполнять функциональные упражнения для четырехглавой мышцы и голеностопного сустава пораженной конечности, чтобы предотвратить возникновение венозного тромбоза в нижней конечности.
Через 3 дня можно было выполнять упражнения на сгибание и разгибание пораженной конечности, а через 1 месяц, в зависимости от заживления перелома, по мере необходимости выполнялись упражнения с отягощением пораженной конечности с использованием двойных костылей, без перекрещивания ног, без положения на боку и без приседаний. Через 3 месяца, после того как заживление перелома было подтверждено рентгеновским снимком, постепенно начали выполнять упражнения с отягощением пораженной конечности.
3. Результаты лечения
Послеоперационные рентгенограммы 10 случаев показали, что протез бедра был установлен правильно, а соответствие сустава было хорошим. В 9 случаях наблюдалось заживление хирургического разреза на I стадии, а в 1 случае — на II стадии. Все 10 пациентов этой группы наблюдались в течение 6 месяцев после операции, наименьший период наблюдения составил 3 месяца, наибольший — 12 месяцев, а средний — 7 месяцев. Рентгеновские снимки показали, что все свежие переломы достигли костного заживления, а среднее время заживления составило 3 месяца (от 2 до 4 месяцев).
Не было ни одного случая смерти. После 6 месяцев наблюдения функция тазобедренного сустава 12 пациентов этой группы оценивалась по шкале Харриса, тазобедренный сустав пораженной конечности сгибался от 90° до 140°, и ни у одного из них не было деформированного заживления. У 1 пациента в основном восстановилась функция тазобедренного сустава до травмы, у 6 пациентов функция тазобедренного сустава восстановилась до состояния до травмы, а у 2 пациентов функция тазобедренного сустава значительно улучшилась по сравнению с состоянием до травмы. Было 7 случаев отличного, 2 случая хорошего и 1 случай расшатывания протеза, при этом процент отличных результатов составил 90%. Не было незаживления перелома, инверсионной деформации бедра, укорочения пораженной конечности и других последствий.
4. Обсуждение
Межтрохантерный перелом бедренной кости является распространенным заболеванием у пожилых людей. Из-за длительного постельного режима или хирургического вмешательства он приносит пациентам сильную боль и даже удорожает жизнь. При лечении межлопаточного перелома бедренной кости выбор между неоперативным лечением и хирургической внутренней фиксацией, большинство ученых предпочитают последнее, а смертность при хирургическом лечении значительно ниже, чем при неоперативном.
Существует множество устройств внутренней фиксации в этой области, и есть два основных вида внутренней фиксации: латеральная фиксация бедренной гвоздевой пластины и проксимальная бедренная интрамедуллярная фиксация, первая в основном включает в себя систему скользящих компрессионных винтовых пластин, а вторая — гамма-гвозди, PFN и т.д.
В последние годы, с развитием лечения и исследований этого заболевания, важным принципом лечения этого заболевания стало то, как сократить время пребывания пациента в постели, уменьшить травму и максимально восстановить функцию конечности. В соответствии с этим принципом в отечественной и зарубежной литературе имеется множество сообщений о лечении этого заболевания.
Хотя эти методы имеют определенную прикладную ценность, большинство из них основаны на более прочной внутренней фиксации, громоздкой фиксации и большей травматичности, что приводит к дальнейшему разрушению мягких тканей в области перелома и затягиванию течения заболевания. В последние годы все чаще сообщается о неудачах внутренней фиксации, и было показано, что при нестабильных межлопаточных переломах частота неудач внутренней фиксации достигает 16%, что приносит пациенту большую боль и делает невозможным последующее лечение, поэтому эффективность не очень удовлетворительна. В последние годы некоторые ученые активно используют искусственные суставы для лечения межтрохантериальных переломов бедренной кости в особых группах населения.
В последние годы в нашем отделении для лечения пожилых пациентов с другими патологиями тазобедренного сустава применяется метод искусственного эндопротезирования, который не только обеспечивает надежную фиксацию перелома, но и улучшает функцию тазобедренного сустава, лечит коморбидность тазобедренного сустава, сокращает время заживления перелома, уменьшает время постельного режима и создает условия для функциональной реконструкции пораженной конечности.
При выборе данной процедуры также следует придерживаться строгих хирургических показаний, свежий старший межлопаточный перелом, свежий компрессионный межлопаточный перелом, старый межлопаточный перелом после операции, пациенты, которым уже нельзя проводить внутреннюю фиксацию, и пациенты с межлопаточным переломом в сочетании с заболеваниями тазобедренного сустава (некроз головки бедренной кости, остеоартрит тазобедренного сустава, ревматоидный или анкилозирующий спондилит, которые серьезно повлияли на дисфункцию тазобедренного сустава).
Для лечения свежих и старых межтрохантерных переломов, особенно у пациентов с межтрохантерными переломами в сочетании с нарушениями функции тазобедренного сустава, используется искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава, которое является клинически целесообразным, так как оно менее инвазивно, быстрее, сокращает время заживления перелома, уменьшает время постельного режима и способствует ранней функциональной тренировке пораженной конечности.
Интраоперационный опыт.
①Если во время операции устанавливается протез на цементной основе, необходимо следить за тем, чтобы избежать выдавливания костного цемента в край перелома или за пределы полости бедренной кости, в это время для заполнения области костного дефекта можно использовать желатиновую губку; если установлен биологический протез, избегайте применения насилия при расширении костного мозга и вдавливании ножки протеза, чтобы избежать дезинтеграции, разделения и смещения конца перелома, используйте искусственную ножку протеза, чтобы плотно прижать и зафиксировать конец перелома между таранной костью.
Автор рекомендует по возможности выбирать цементируемые протезы, так как остеопороз часто встречается у пожилых пациентов с межберцовыми переломами, а цемент может обеспечить немедленную механическую стабильность, так что искусственный протез сустава и бедренная кость могут быть полностью адаптированы и интегрированы, а напряжение может передаваться от проксимального конца протеза к дистальному концу бедренной кости. Первоначальная стабильность конструкции бедренного протеза стержень-цемент-бедро после реконструкции тазобедренного сустава при межвертельных нестабильных переломах зависит в основном от костного цемента, который снижает нагрузку на реконструированную бедренную кость благодаря защитному действию костного цемента, тем самым способствуя заживлению места перелома.
У пациентов с неудачной внутренней фиксацией, после удаления первоначальной внутренней фиксации, перелом старый, конец перелома изношен и резорбирован, поэтому больше внимания следует уделять углу установки протеза. Для пациентов с плохим заживлением перелома, после удаления рубцовой ткани на конце перелома, резецированная кость в головке бедренной кости может быть имплантирована с гранулированной костью на конце перелома.
Если перелом сочетается со смещением большого и малого таранной кости, необходимо сохранить целостность большого и малого таранной кости во время операции для обеспечения стабильности тазобедренного сустава после установки протеза.
Выбор геми- или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава зависит от общего состояния пациента, переносимости и повреждения хрящевой поверхности тазобедренного сустава.