Многие пациенты спрашивают об антикоагуляции после замены лоскута и после операции, особенно о влиянии пищи и лекарств на антикоагуляцию. Некоторые пациенты с трудом корректируют дозировку варфарина, несмотря на свой возраст. Следующие советы могут оказаться полезными. 1. Во-первых, существует так много факторов, влияющих на антикоагуляцию, что же делать? Мой совет — оставаться неизменным и реагировать на все изменения. Так называемое «неизменное» заключается в том, что доза варфарина всегда должна регулироваться в зависимости от значения INR. Мы все знаем, что после замены клапана INR должен поддерживаться в пределах от 1,8 до 2,5, ниже 1,8 доза должна быть увеличена, выше 2,5 — уменьшена, это общее правило для варфарина. Поэтому, что нужно делать, если вы приняли так называемые «продукты и лекарства, которые могут повлиять на антикоагуляцию», — это пересмотреть INR и на основании полученных результатов принять решение о дозе варфарина. 2. Какие продукты питания могут повлиять на антикоагуляцию? Продукты, богатые витамином К, могут снизить антикоагулянтный эффект варфарина, например, капуста, капуста, каперсы (измельченные овощи), капуста, морковь, яичные желтки, свиная печень и зеленый чай. Содержание витамина К в зеленых листовых овощах высокое, например: шпинат, лук-порей, рапс до 236-436μg/100g, капуста средняя — 89μg/100g, стебли сельдерея, редис, цветная капуста, огурец меньше — 30-40μg/100g (содержание кожицы огурца высокое, его следует очистить и съесть), в то время как помидоры, по крайней мере, только 5μg/100g. Кроме того, в натто содержится Bacillus subtilis, который производит в кишечнике большое количество витамина К, что делает варфарин менее антикоагулянтом. Существуют также продукты, которые снижают антикоагулянтный эффект варфарина другими способами. Авокадо стимулирует активность связанных с печенью ферментов, способствующих метаболизму варфарина, при этом препятствуя всасыванию варфарина в кишечнике, тем самым снижая антикоагулянтный эффект варфарина. Соевое молоко и морские водоросли ослабляют антикоагулянтный эффект варфарина, изменяя его метаболизм и влияя на его всасывание. Некоторые продукты питания могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. Например, сочетание чеснока и имбиря с варфарином может усилить антикоагулянтный эффект варфарина. Грейпфрут содержит кумарины, которые также подавляют активность ферментов печени, участвующих в метаболизме лекарств, снижая метаболизм варфарина и усиливая его антикоагулянтный эффект. Манго содержит витамины А, С, В1 и В6, которые в сочетании с варфарином также могут усиливать его антикоагулянтный эффект. Рыбий жир усиливает антикоагулянтный эффект варфарина за счет ингибирования агрегации тромбоцитов и снижения уровня тромбоксана, связанного с коагуляцией, и витамин К-зависимых факторов коагуляции. Хотя существует так много продуктов, влияющих на антикоагуляцию, однако исследования показали, что эпизодическое употребление большого количества продуктов, богатых витамином К, не оказывает существенного влияния на антикоагулянтный эффект варфарина, и только постоянное употребление большого количества соответствующих продуктов в течение более недели (например, шпинат каждый день, полфунта в день в течение более недели) может существенно снизить антикоагулянтный эффект варфарина. Таким образом, можно сделать вывод, что употреблять родственные продукты можно, но не в больших количествах каждый день; если вы вынуждены употреблять родственные продукты каждый день, необходимо регулярно проверять INR и вовремя корректировать дозу варфарина. 3. Какие препараты влияют на антикоагуляцию? Существует множество препаратов, которые могут влиять на антикоагуляцию, поэтому давайте назовем их в общих чертах. Во-первых, это препараты, которые могут усиливать антикоагуляцию: аспирин, ацетаминофен (парацетамол), амиодарон, паутазон, метотрексат, клобетазол (Антомин), тетрациклин, сульфаниламиды, пробенецид, хлорамфеникол, аллопуринол, ингибиторы моноаминоксидазы, метронидазол (метотрексат), флуконазол, миконазол, итраконазол, омепразол, индометацин, циметидин, азитромицин, эритромицин. кларитромицин (метрибузин), доксициклин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, изониазид, лодетат, гемфибезил, клобетин, пропафенон, жидкий парафин, хинидин, левотироксин, фенилэфрин, салицилаты, хлорпромазин, дифенгидрамин, стрептокиназа, урокиназа, гепарин и др. Далее идут препараты, ослабляющие антикоагуляцию: ацидофилин, катепсин, ашвагандха, неомицин III, антипирин, карбамазепин, барбитал, пентобарбитал, фенобарбитал, изопентобарбитал, изобуталбитал, рифампицин, грумет (проводимость энергии сна), мепробамат (ангидрастин, пропуск сна), абортивное средство, тиогликоллат алюминия, азатиоприн, циклоспорин, тразодон, витамин К, оральные контрацептивы, эстрогены и др. . Травы, которые могут усилить антикоагулянтный эффект: Даньшень, Чуаньсионг, Сафлор, Тао Рен, Трава Иму, Турмерик, Куркума Лонга, Пиявка, Корица, Босвеллия, Яньхуосуо, Юйцзин, Тигровый бальзам, Цзин Саньлин, Лоза куриной крови, Красный пион, Ван Бу Ли Синь и др. Китайские препараты, которые могут снижать антикоагулянтный эффект, включают: женьшень, американский женьшень, диюй, фелодендрон, буплерум, уголь Блад Ю, корень лотоса, расторопша, фелодендрон, драконий зуб, циперус, пальмария, циперус, рами, белая наперстянка, софора японская и колючая шпора. Несмотря на то, что многое уже было введено, наиболее распространенный вопрос: можно ли принимать лекарства от простуды? Лекарства от простуды часто содержат ацетаминофен, который также известен как парацетамол, например, Benadryl и Tylenol, который может влиять на антикоагуляцию при приеме в больших количествах в течение длительного времени; кроме того, сама простуда также может влиять на антикоагуляцию, изменяя метаболизм варфарина в организме; поэтому при простуде можно принимать лекарства от простуды в небольших дозах, обращая внимание на влияние лекарства на антикоагуляцию, повышая тест INR должным образом. Таким образом, можно принимать небольшие дозы препаратов от простуды, при этом обращая внимание на антикоагулянтное действие препарата, увеличивая количество тестов INR и корректируя дозировку варфарина при необходимости. Кроме того, некоторые из «тонизирующих» препаратов богаты витамином К, например, Синклер и Силкон, которые могут снижать антикоагулянтный эффект, и на это тоже стоит обратить внимание. 4. Что мне делать, если мой анализ INR значительно повышен? Текущий стандарт антикоагуляции, рекомендованный для национальных пациентов после замены клапана, заключается в поддержании INR в пределах от 1,8 до 2,5. Если INR превышает 2,5, можно внести коррективы в соответствии с конкретным значением. Корректировка может быть произведена путем прекращения приема варфарина или введения витамина К1, или путем переливания свежей плазмы и концентрированных препаратов протромбина. Значение INR обычно может быть значительно снижено через 4-5 дней после прекращения приема варфарина. В отличие от этого, прием витамина К1 может вызвать значительное снижение значения INR в течение 24 часов. В целом, риск кровотечения возрастает только при значении INR более 4, и значительно — при значении INR более 5. Даже при чрезмерно высоких значениях МНО абсолютный риск кровотечения остается низким, поэтому многие врачи часто ведут пациентов со значениями МНО от 5 до 10, прекращая прием варфарина, если только у пациента нет высокого риска кровотечения или уже имеются симптомы кровотечения. Поэтому для пациентов со значениями INR более 2,5 и менее 3 важно не испытывать напряжения, и достаточно соответствующим образом скорректировать дозу препарата, прекратив его прием однократно и перепроверяя значение INR каждые два дня. Однако к пациентам с высокими значениями МНО также следует относиться серьезно, и ниже воспроизводятся принципы ведения пациентов с повышенным МНО из руководства по антикоагуляции, опубликованного Американской коллегией врачей грудной клетки (ACCP). (1) Варфарин может быть снижен или отменен, если МНО находится за пределами терапевтического диапазона, но менее 5, и у пациента нет клинически значимого кровотечения или хирургического вмешательства, требующего быстрого изменения значения МНО. Препарат следует назначить снова в меньшей дозе, когда INR приблизится к желаемому диапазону. (2) Если значение INR составляет от 5 до 9, у пациента нет кровотечения и отсутствуют факторы риска кровотечения, варфарин можно отменить на 1-2 дня, а затем снова назначить в меньшей дозе, когда значение INR попадет в терапевтический диапазон. Пациентам с повышенным риском кровотечения назначьте пероральный витамин К1 (1-2,5 мг) и отмените варфарин. (3) При экстренной операции или удалении зуба, требующей быстрого восстановления значения МНО и ожидающей снижения значения МНО в течение 24 часов, дайте перорально витамин К12-5 мг и, если значение МНО все еще высокое через 24 часа, дайте дополнительно 1-2 мг витамина К1. (4) Если значение МНО больше 9, но не связано с клинически значимым кровотечением, дайте перорально витамин К13-5 мг и ожидайте снижения значения МНО в течение 24 часов. (5) Если требуется быстрая отмена антикоагуляции из-за сильного кровотечения или передозировки варфарина (МНО >20), следует медленно внутривенно ввести 10 мг витамина К1 и дополнить его свежей плазмой или концентратом протромбинового комплекса в зависимости от срочности ситуации. При необходимости можно вводить дополнительные дозы витамина К1 каждые 12 часов. (6) В случае угрожающего жизни кровотечения или тяжелой передозировки варфарина необходима заместительная терапия концентратом протромбинового комплекса с медленным внутривенным введением 10 мг витамина К1 в качестве дополнительной терапии, которую можно повторять в зависимости от INR. Если после введения высоких доз витамина К1 необходимо повторно назначить варфарин, то гепарин следует вводить до тех пор, пока действие витамина К1 не будет обращено вспять и пациент не восстановит чувствительность к варфарину. 5. Что делать, если во время антикоагуляции возникло кровотечение? В зависимости от степени кровотечения пациенты могут быть классифицированы как пациенты с незначительным или значительным кровотечением. При незначительных кровотечениях, таких как кровотечение из полости рта (десен), носовое кровотечение, подкожные синяки или гематомы, субконъюнктивальное кровотечение, микроскопическая или визуальная гематурия, респираторное кровотечение, усиление менструации или черный стул и т.д., большинство кровотечений контролируется и постепенно рассасывается после кратковременного снижения дозы или приостановки приема препарата на одну-две дозы, и уровень INR терапевтической дозы может быть восстановлен после купирования кровотечения. Такое кровотечение не влияет на продолжение лечения и не приводит к серьезным последствиям. Кроме того, некоторые пациенты отмечают тенденцию к появлению фиолетовых пятен на голенях обеих конечностей, что может быть связано с разрывом капилляров. При серьезных кровотечениях, таких как кровоизлияние в мозг или тяжелое висцеральное кровотечение, требуется посещение больницы для быстрого введения лекарств, чтобы прекратить антикоагулянтный эффект варфарина. При кровотечениях, возникающих, когда INR находится вне терапевтического диапазона, прием варфарина может быть возобновлен после остановки кровотечения или устранения причины кровотечения. Для пациентов с риском кровотечения, когда МНО поддерживается в терапевтическом диапазоне, МНО следует снизить до 1,5-2,0, чтобы антикоагулянтный эффект уменьшился, но не пропал. 6. Что делать, если я хочу провести другую операцию после замены лоскута? Во-первых, вопрос о подходящей реакции решается в зависимости от объема процедуры. Если это удаление зуба или поверхностная операция на поверхности тела, доза варфарина может быть снижена соответствующим образом для поддержания INR на уровне около 1,8, и операция может быть проведена. В послеоперационном периоде можно обойтись умеренным усилением компрессии для остановки кровотечения и при необходимости применить транексамовую кислоту или аминоуксусную кислоту для полоскания рта, чтобы помочь остановить кровотечение. При больших операциях или экстренных операциях INR должен быть снижен до 1,0-1,5 во время операции, если это возможно; поскольку пациенту нельзя проводить антикоагуляцию в «вакууме», лечение должно быть дополнено низкомолекулярным гепарином или гепарином. Варфарин обычно прекращают принимать за 4-5 дней до операции и добавляют низкую дозу гепарина (5000 ЕД подкожно) или низкомолекулярного гепарина до ранних часов дня операции. Во-вторых, прием варфарина возобновляется с вечера после операции с добавлением низкой дозы гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение не менее 4-5 дней, поскольку для проявления антикоагулянтного эффекта после перорального приема варфарина требуется 3-7 дней, а прием гепарина или низкомолекулярного гепарина прекращается после достижения целевого значения INR путем мониторинга INR. 7. В заключение описывается механизм антикоагулянтного действия варфарина. Варфарин — это производное бикумарина, которое оказывает антикоагулянтный эффект, вмешиваясь в цикл превращения между витамином К и 2 и 3 эпоксидами витамина К. Витамин К является кофактором факторов свертывания II, VII, IX и X. Он вызывает превращение аминоконцевого карбоксилирования глутамата в γ-карбоксиглутамат в витамин К-зависимых белках, включая факторы свертывания II, VII, IX и X, которые требуют участия витамина К в их γ-карбоксилировании, чтобы стать биологически активными. Варфарин снижает активность коагуляции, ингибируя цикл преобразования витамина К и вызывая выработку печеночных частично декарбоксилированных белков. Карбоксилирование способствует связыванию витамин К-зависимых факторов свертывания с поверхностью фосфолипидов и, следовательно, ускоряет свертывание крови. γ-карбоксилирование требует участия восстановленного витамина К (витамин KH2). Бикумарины подавляют производство витамина KH2, ингибируя активность эпоксидредуктазы витамина K, тем самым подавляя γ-карбоксилирование витамин K-зависимых факторов свертывания. Кроме того, антагонисты витамина К могут ингибировать карбоксилирование антикоагулянтных белков C и S. Антикоагулянтный эффект бикумаринов может быть антагонизирован небольшими дозами витамина К1 (растительный менахинон), которые можно уменьшить с помощью шунтирования. Большие дозы витамина K1 (обычно >5 мг) могут противостоять действию варфарина более недели, поскольку витамин K1, накапливающийся в печени, может быть снижен эпоксидредуктазой витамина K посредством шунтирования.