Большинство переломов скафоида являются частью множественных травм и множественных переломов, которым часто не уделяется достаточного внимания. В литературе сообщалось, что неправильное первоначальное ведение или несвоевременное лечение может привести к дисфункции плечевого сустава и верхней конечности [1-3]. С августа 2002 года по апрель 2005 года в нашем отделении было проведено хирургическое лечение 18 случаев перелома скафоида, и были достигнуты хорошие результаты. 1. Клинические данные 18 случаев в этой группе, 12 мужчин и 6 женщин, в возрасте 23-62 лет, в среднем 42 года. Среди них было 10 случаев травмы в результате ДТП, 4 случая травмы при падении, 4 случая травмы от давления тяжелых предметов; 7 случаев с левой стороны и 11 случаев с правой стороны. В соответствии с анатомической частью перелома, было 11 случаев перелома тела и 7 случаев перелома хирургической шейки, среди которых 4 случая сочетались с переломом лопаточной железы. Сочетанные повреждения: 2 случая перелома ключицы, 3 случая перелома более 2 ребер, 3 случая гемопневмоторакса, 4 случая черепно-мозговой травмы. В 18 случаях было выполнено рассечение и внутренняя фиксация с помощью 1~2 реконструированных пластин и винтов. 2.Хирургический метод Хирургический подход: под высокой эпидуральной анестезией или общим наркозом, в положении лежа на здоровом боку, с приподнятой верхней конечностью, вдоль задней стороны латерального края лопатки (при комбинированных переломах лопаточной железы добавляется косой разрез вдоль лопаточной железы). Разрез производится от нижней границы дельтовидной мышцы, вдоль латеральной границы лопатки и косо к нижнему углу лопатки. Нижняя задняя граница дельтовидной мышцы, инфраспинатус, teres minor и teres major обнажаются. Отделив инфраспинатус от большой и малой круговых мышц, можно обнажить тело лопатки, подмышечный край, нижнюю часть шейки и задний аспект капсулы сустава. Чтобы более четко обнажить гленоид лопатки и шейку, делается еще один разрез вдоль лопаточной гонады, начало инфраспинатуса рассекается и поворачивается вниз. Следует позаботиться о защите надлопаточного нерва, который отходит назад от надлопаточного разреза и иннервирует инфраспинатус и инфраспинатусную мышцу. При рассечении наружного края шейки лопатки необходимо следить за тем, чтобы не повредить подмышечный нерв и заднюю ротаторную плечевую артерию, проходящую в четырехстороннем отверстии. В дополнение к тому, чтобы избежать травмы надлопаточного нерва и артерии, следует позаботиться о том, чтобы не повредить дорсальный лопаточный нерв и нисходящую ветвь поперечной шейной артерии. Метод внутренней фиксации: Перелом фиксируется с помощью реконструированной пластины и винтов. 5-8 отверстий реконструированной пластины могут быть использованы для внутренней фиксации лопаточной железы, шейки лопатки или наружного края тела. При сверлении шейки лопатки следует обращать внимание на направление сверла, чтобы оно не попало в гленоидную полость плечевой кости. Перелом, связанный с лопаточной гонадой, фиксируют другой реконструированной пластиной. При плавающей травме плеча следует правильно лечить перелом ключицы, перелом проксимального отдела плечевой кости или разрыв ростральной воротниковой связки; перелом акромиона может быть зафиксирован пластинами и винтами для поддержания стабильности гленогумерального сустава и предотвращения аномального заживления перелома шейки лопатки. Послеоперационное лечение: После подвешивания травмированной конечности с помощью стропы или треугольного шарфа в течение 2~4 дней после операции начинаются упражнения на разгибание руки, постепенно увеличиваются вспомогательные упражнения, а активные упражнения начинаются через 1 неделю после операции. 3. Результаты Среднее время заживления перелома составило 6-8 недель при послеоперационном наблюдении в течение 6-24 месяцев. Согласно системе оценки плечевого сустава Хардеггера [1]: отлично — сила абдуктора 5 баллов, отсутствие ограничений в диапазоне движения, отсутствие боли вокруг плеча; хорошо — сила абдуктора 4 балла, практически отсутствие ограничений в диапазоне движения, слабая боль вокруг плеча; приемлемо — сила абдуктора 3 балла, умеренное ограничение в диапазоне движения, умеренная боль вокруг плеча; плохо — сила абдуктора 2 балла, сильное ограничение в движении плечевого сустава, >40% ограничения абдукции плеча, сильная боль вокруг плеча. Сильная боль вокруг плеча. В этой группе 13 случаев были отличными и 5 случаев — хорошими. Не было таких осложнений, как перелом пластины, расшатывание, смещение перелома, несращение кости, инфекция, повторный перелом и повреждение нервно-сосудистой системы. 4. Обсуждение 4.1 Показания к операции Большинство переломов лопатки можно лечить консервативно, но только сильно смещенные и нестабильные переломы шейки лопатки, акромиона или рострального отростка являются показанием к операции. Перелом суставной части гленоида показан при переломе, вызывающем стойкий подвывих головки плечевой кости, а именно, >3 мм смещение передней 1/4 или задней 1/3 суставной гленоидной лабрумы; перелом шейки лопатки показан при разделительном смещении >5 мм или угловом смещении >20° в поперечной или корональной плоскости; компрессионный перелом тела лопатки со смещением фрагмента перелома >1 см или вхождением фрагмента перелома в гленогумеральный сустав; перелом рострального отростка акромиально-ключичной кости Перелом вращательной манжеты следует лечить хирургически, если перелом значительно смещен, если перелом ретрагирован и входит в субакромиальное пространство, или если имеется тяжелый перелом или вывих, который может вызвать дисфункцию вращательной манжеты. 4.2 Выбор внутренней фиксации Ye Genlin [[3]] установил, что самая тонкая точка наружного края лопатки составляет 8,6 мм, а толщина лопаточной железы — 84,5-6,2 мм. наружный край лопатки и лопаточная железа обеспечивают сильную поддержку лопатки как две стороны веерообразной лопатки, которые могут быть использованы для внутренней фиксации пластины. При переломах шейки лопатки наружный гребень лопатки чрезвычайно подходит для внутренней фиксации, и его легче раскрыть хирургическим путем, чем внутренний гребень. Хотя существует несколько способов внутренней фиксации при переломах шейки, за исключением небольших переломов в области гленоидной ямки, внутренняя фиксация одним винтом неэффективна, поскольку ширина наружного гребня лопатки составляет менее 0,5crn и является косой, а перелом там глубокий. В то же время, большинство переломов шейки являются вколоченными и коммитированными переломами, и удаление фрагмента перелома и фиксация одним винтом неизбежно приведет к укорочению шейки, и перелом будет трудно хорошо свести, Поэтому пластина может играть роль тяги или поддержки перелома в этом месте, так как лопатка — плоская кость, и нет проблемы переднего и заднего смещения после внутренней фиксации в соответствии с направлением линии перелома, поэтому пористая пластина может быть использована только для тяги или поддержки перелома. Реконструированная пластина может быть согнута во всех направлениях, чтобы соответствовать неровному гребню лопатки, и ее легко просверлить и закрутить вертикально после прикрепления пластины. При тяжелых коммитированных переломах можно предварительно согнуть еще одну пластину, чтобы зафиксировать лопаточную железу на шейке лопатки. При переломе лопатки, переломе гребня лопатки и/или переломе ключицы для фиксации также используется реконструктивная стальная пластина. 4.3 Значение визуализации Лопатка расположена за грудной стенкой, у пациента с переломом меньше смещение лопатки наружу из-за болевой защиты, рентгеновская пленка неудовлетворительна, компьютерная томография и реконструкция могут получить точные отношения смещения между блоками перелома, полную картину перелома. Это облегчает определение направления лечения и хирургического подхода и направляет интраоперационную репозицию. Нестабильные переломы лопатки сопровождаются местными спайками и деформированным заживлением из-за потери первоначальной стабильности плечевого сустава при консервативном лечении. Это приводит к слабости абдукции плеча и субакромиальной боли [1,2]. По данным Ada et al [4], боль в покое возникала у 50% — 100% пациентов, слабость при разгибании — у 40% — 60% пациентов, боль при разгибании — у 20% — 60% пациентов, что серьезно влияло на жизнь и работу пациентов. Перелом был стабилизирован, и функциональные упражнения выполнялись под руководством врача в течение 3~5 дней после операции. 4,4 Опыт Ding Xianjun [5] и др. предложил разрез Judet для рассечения и отслоения инфраспинатусной мышцы от внутреннего края лопаточной железы лопатки, чтобы обнажить шейку и тело лопатки. Мышца infraspinatus является одной из важных динамик вращательной манжеты, а разрез Judet отделяет мышцу infraspinatus как с внутренней, так и с наружной верхней трех сторон, ослабляя динамику вращательной манжеты и препятствуя раннему движению пациента. Мы считаем, что доступ с наружного края лопатки не требует обширной зачистки мышцы, менее травматичен, меньше вероятность повреждения сосудов надлопаточного нерва и обеспечивает раннюю послеоперационную активность. В этой группе пациентов функциональные упражнения для абдукции плеча были рекомендованы через три дня после операции, и все они не нуждались во внешней фиксации, не было атрофии мышц и ограничения функции сустава. Результаты были удовлетворительными.