Определение
Рак желчного пузыря является наиболее распространенным злокачественным поражением желчевыводящих путей, чаще встречается у женщин в возрасте от 50 до 70 лет, примерно в 80% случаев сочетается с камнями в желчном пузыре. Возможными предрасполагающими факторами являются: фарфоровый желчный пузырь, аденома желчного пузыря, аномальное слияние билиопанкреатических протоков, постбилиарная тощейоностомия, язвенный колит и др. Рак желчного пузыря в основном возникает в теле и дне желчного пузыря, и аденокарцинома является наиболее распространенной патологией, за которой следует сквамозная эпителиально-клеточная карцинома. Аденокарцинома может быть инфильтративной или папиллярной, первая встречается чаще.
Диагностика
1.Клинические проявления
1. На ранней стадии специфические симптомы отсутствуют. Могут быть симптомы желчнокаменной болезни, такие как боль и дискомфорт в правой верхней части живота, анорексия и несварение желудка. Когда вышеперечисленные симптомы усугубляются, следует заподозрить желтуху и потерю веса.
2.Признаки такие же, как у желчных камней и холецистита на ранней стадии, но желтуха может появиться на поздней стадии, а гепатомегалия, образование в правой верхней части живота и асцит могут появиться, когда он вторгается в печень.
2.Вспомогательное обследование
1.Лабораторное обследование
Желтуха на поздней стадии может иметь соответствующие нарушения функции печени.
Анализы на опухолевые маркеры: CEA, CA19-9, CA125 и т.д. могут быть повышены, но не являются специфичными.
2.Изобразительное обследование
1.Ультразвуковое исследование предпочтительнее, при котором можно увидеть неравномерное утолщение стенки желчного пузыря и внутриполостные неподвижные образования, а также обнаружить желчные камни, метастазы в печени, увеличение лимфатических узлов, обструкцию желчных протоков и другие поражения.
2.КТ лучше, чем В-ультразвуковое исследование в качественном отношении.
3.МРТ и МРХПГ имеют большую диагностическую ценность в случае обструкции желчных протоков.
4.ЭРХПГ имеет небольшую раннюю диагностическую ценность и подходит для выявления окклюзирующих поражений общего печеночного протока или общего желчного протока или сбора желчи для цитологического исследования.
3.Другие тесты
Цитологическое исследование: B чрескожная аспирация печени/желчного пузыря под контролем УЗИ для забора желчи или тонкоигольная аспирационная биопсия.
3. Дифференциальная диагностика
Необходимо отличать от холецистита, полипоподобных поражений желчного пузыря и рака желчных протоков.
Стадирование
Стадирование по Невину
I стадия, раковая ткань ограничена слизистой оболочкой желчного пузыря.
На II стадии раковая ткань проникает в слизистую и мышечный слой желчного пузыря.
На III стадии рак поражает всю стенку желчного пузыря.
На IV стадии рак поражает всю стенку желчного пузыря и сопровождается метастазами в лимфатические узлы.
На V стадии рак поражает печень непосредственно или с метастазами в печень, или с метастазами в любой орган.
Лечение
Хирургия является предпочтительным методом лечения. Химиотерапия и лучевая терапия неэффективны.
Хирургическое лечение.
1. Хирургическое лечение ранней стадии рака желчного пузыря
При ранней стадии рака желчного пузыря по Невину I и II следует провести радикальную операцию по поводу рака желчного пузыря, включая холецистэктомию, клиновидную резекцию печени на расстоянии 2 см от желчного пузыря и иссечение лимфатических узлов в пределах гепатодуоденальной связки. Если рак желчного пузыря случайно обнаружен после холецистэктомии по поводу доброкачественного заболевания, нет необходимости в повторной операции, если это I стадия по Невину. Если это II стадия по Невину, необходима повторная операция для очищения регионарных лимфатических узлов и клиновидная резекция печени.
2. Хирургическое лечение средней и поздней стадии рака желчного пузыря
Расширенная резекция при средней и поздней стадии рака желчного пузыря включает очистку лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, задних верхних панкреатикодуоденальных лимфатических узлов, лимфатических узлов перибрюшной артерии, лимфатических узлов перибрюшной аорты и лимфатических узлов нижней полой вены при резекции средней доли печени, увеличенной правой половины печени или правой трехдольной доли печени или добавлении дуоденэктомии головки поджелудочной железы.
Для хирургического лечения неоперабельных метастазов рака желчного пузыря в печень применяют чрескожное введение безводного спирта под контролем ультразвука, интраоперационное микроволновое лечение поражений, радиочастотную абляцию, криотерапию и др. При обструктивной желтухе возможно наложение билиодигестивного анастомоза, а если билиодигестивный анастомоз затруднен, выполняют ПТБД, наружное дренирование U-образной трубкой и т.д.
Профилактика
Симптоматическим пациентам следует активно удалять хирургическим путем камни желчного пузыря диаметром >3 см, полипы желчного пузыря с одиночными, >1 см в диаметре или полипы на широкой основе, или клинически диагностированные аденоматозные полипы, неравномерное утолщение стенки желчного пузыря или более 5 мм, или фарфоровый желчный пузырь для предотвращения канцерогенеза желчного пузыря.