Симптомы увеличения предстательной железы в нижних мочевых путях испытывают пациенты с РПЖ, и больше всего их оценивают сами пациенты. Симптомы нижних мочевых путей и связанное с ними снижение качества жизни являются основной причиной обращения пациентов за лечением, поскольку пациенты имеют разный уровень переносимости. Поэтому степень выраженности симптомов нижних мочевых путей и снижения качества жизни является важной основой для выбора лечения. Пожелания пациента полностью понятны, и пациент информирован об эффективности и побочных эффектах различных вариантов лечения, включая бдительное ожидание, фармакологическое и хирургическое лечение.
I. Бдительное ожидание
Бдительное ожидание — это нефармакологическое, нехирургическое лечение, которое включает в себя обучение пациента, рекомендации по образу жизни и последующие визиты. Поскольку ВРН является прогрессирующим, доброкачественным пролиферативным процессом гистологии предстательной железы, его развитие менее предсказуемо, и только у меньшинства пациентов с ВРН после длительного периода наблюдения могут развиться такие осложнения, как задержка мочи, почечная недостаточность и камни в мочевом пузыре. Поэтому для большинства пациентов с РПЖ может быть целесообразно наблюдение и выжидание, особенно если симптомы нижних мочевых путей не оказывают существенного влияния на качество жизни пациента.
1. Рекомендация: Наблюдательное ожидание может быть использовано у пациентов с легкими симптомами нижних мочевых путей (оценка I-PSS ≤7) и у пациентов с умеренными или более выраженными симптомами (оценка I-PSS ≥8), если качество жизни еще существенно не ухудшилось. Пациенты должны пройти полное обследование (все компоненты начальной оценки) для исключения сопутствующих заболеваний, связанных с РПЖ, перед тем, как начать наблюдение.
2. клинические результаты: у 85% пациентов, находящихся в режиме ожидания, сохраняется стабильное состояние в течение 1 года наблюдения, а у 65% не наблюдается клинического прогрессирования в течение 5 лет.
3. Содержание выжидательной позиции: ① Обучение пациентов: Пациенты, находящиеся на выжидательной позиции, должны быть обеспечены информацией о заболевании РПЖ, включая симптомы нижних мочевых путей и клиническое прогрессирование РПЖ, и, в частности, должны быть проинформированы о последствиях и прогнозе выжидательной позиции. Пациенты с РПЖ часто более обеспокоены риском развития рака простаты, и исследования показали, что частота выявления рака простаты у людей с симптомами нижних мочевых путей не отличается от частоты выявления рака у их бессимптомных сверстников. Рекомендации по образу жизни: Соответствующее ограничение потребления воды может облегчить симптомы частоты мочеиспускания, например, путем ограничения количества воды, потребляемой в ночное время и при посещении общественных социальных мероприятий. Однако ежедневное потребление воды не должно быть меньше 1500 мл. Алкоголь и кофе обладают мочегонным и стимулирующим действием и могут вызывать такие симптомы, как повышенное выделение мочи, частота и ургентность, поэтому употребление алкогольных и кофеиносодержащих напитков должно быть соответствующим образом ограничено. Обучение технике опорожнения мочевого пузыря, например, повторному мочеиспусканию. Тренировка умственной релаксации, чтобы отвлечь внимание от желания помочиться. Тренировка мочевого пузыря, чтобы побудить пациента удерживать мочу соответствующим образом для увеличения емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями. (iii) Рекомендации по комбинированным препаратам: Пациенты с РПЖ часто используют несколько препаратов одновременно для лечения других сопутствующих заболеваний. Пациенты должны быть проинформированы и оценены по этим комбинированным препаратам, и при необходимости должны быть внесены коррективы под руководством других специалистов, чтобы уменьшить воздействие комбинированных препаратов на мочевыделительную систему. Лечение сопутствующих запоров.
4. Последующее наблюдение: Последующее наблюдение является важным клиническим процессом для пациентов, находящихся в состоянии настороженного ожидания по поводу РПЖ. Первый контрольный визит состоится на шестом месяце после начала наблюдения и в дальнейшем будет проводиться ежегодно. Цель контрольного визита — выяснить, как развивается состояние пациента, есть ли клиническое прогрессирование, а также сопутствующие заболевания, связанные с РПЖ, и/или абсолютные показания к операции, и перейти на фармакологическое или хирургическое лечение в соответствии с пожеланиями пациента. Последующий визит охватывает все элементы первоначальной оценки.
Фармакологическое лечение
Краткосрочной целью фармакологического лечения пациентов с РПЖ является облегчение симптомов нижних мочевых путей, а долгосрочной целью — замедление клинического прогрессирования заболевания и предотвращение развития сопутствующих заболеваний. Сохранение высокого качества жизни при снижении побочных эффектов лекарственной терапии является общей целью лекарственной терапии РПЖ.
(i) Альфа-блокаторы
1. принцип действия альфа-блокаторов: они используются для облегчения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря путем блокирования адренергических рецепторов, распределенных на поверхности гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря, и расслабления гладкой мускулатуры.
2. рекомендация: альфа-блокаторы показаны пациентам с РПЖ, имеющим симптомы нижних мочевых путей. Тамсулозин, доксазозин, альфузозин и теразозин рекомендуются для фармакологического лечения РПЖ. Напридил может быть использован как один из вариантов лечения ВРН. Празозин, а также неселективный блокатор рецепторов феназопиридин не рекомендуются для лечения РПЖ.
3. Клиническая эффективность: различные альфа1-блокаторы значительно улучшают симптомы пациентов, что приводит к улучшению симптомов в среднем на 30-40% и увеличению максимальной скорости потока мочи на 16-25%. Первоначальное применение феназопиридина имело значительные побочные эффекты и поэтому не было хорошо принято пациентами. Через 48 часов после лечения альфа-блокаторами можно наблюдать улучшение симптомов, но через 4-6 недель следует провести оценку по I-PSS. Непрерывное применение альфа-блокаторов в течение 1 месяца без значительного симптоматического улучшения не должно продолжаться. Результаты клинического исследования тамсулозина в лечении РПЖ в течение 6 лет показали, что альфа-блокаторы сохраняют стабильную эффективность при длительном применении. Также была продемонстрирована долгосрочная эффективность только альфа-блокаторов.
4. Альфа-блокаторы при острой задержке мочи: Результаты клинических исследований показали, что у пациентов с РПЖ с острой задержкой мочи после лечения альфа-блокаторами мочевой катетер, скорее всего, будет успешно удален.
5. побочные эффекты: распространенные побочные эффекты включают головокружение, головную боль, слабость, сонливость, постуральную гипотензию, ретроградную эякуляцию и т.д. Постуральная гипотензия чаще возникает у пожилых людей и пациентов с гипертонией.
(ii) ингибиторы 5-альфа-редуктазы
1. Механизм действия: ингибиторы 5-альфа-редуктазы подавляют превращение тестостерона в дигидротестостерон в организме, что в свою очередь снижает содержание дигидротестостерона в предстательной железе, достигая терапевтической цели — уменьшения размера простаты и улучшения затрудненного мочеиспускания. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы, используемые в настоящее время в Китае, включают финастерид и элистерид.
2. Рекомендация: Финастерид показан для лечения пациентов с РПЖ, имеющих увеличенную в объеме простату с симптомами нижних мочевых путей. Для пациентов с высоким риском клинического прогрессирования РПЖ финастерид может использоваться для предотвращения клинического прогрессирования РПЖ, например, развития задержки мочи или проведения хирургического лечения. Пациенты должны быть проинформированы о риске клинического прогрессирования БПВП, если они не будут получать лечение, а побочные эффекты и длительная продолжительность лечения финастеридом должны быть полностью учтены.
3. Клиническая эффективность: Результаты нескольких крупных рандомизированных клинических исследований подтвердили эффективность финастерида, который уменьшает объем простаты на 20-30%, улучшает оценку симптомов у пациентов примерно на 15%, увеличивает скорость потока мочи примерно на 1,3-1,6 мл/с и снижает риск острой задержки мочи и необходимость хирургического вмешательства у пациентов с РПЖ примерно на 50%. Исследования показали, что финастерид более эффективен у пациентов с большим объемом предстательной железы и/или более высоким уровнем ПСА в сыворотке крови. Была продемонстрирована долгосрочная эффективность финастерида, причем результаты рандомизированных контролируемых исследований показали максимальную эффективность после 6 месяцев применения финастерида. Эффективность непрерывного медикаментозного лечения в течение 6 лет остается стабильной. Несколько исследований показали, что финастерид снижает частоту гематурии у пациентов с РПЖ. Данные исследований показали, что финастерид (5 мг/день в течение 4 недель и более) перед трансуретральной резекцией простаты снижает интраоперационное кровотечение у пациентов с РПЖ с большим объемом предстательной железы.
4. Побочные эффекты: Наиболее распространенные побочные эффекты финастерида включают эректильную дисфункцию, аномальную эякуляцию, низкое либидо и другие, такие как феминизация мужской груди и боль в груди.
5. Финастерид влияет на уровень ПСА в сыворотке крови: Финастерид может снижать уровень ПСА в сыворотке крови. Прием Финастерида 5 мг ежедневно в течение 1 года может снизить уровень ПСА на 50%. Для пациентов, принимающих финастерид, удвоение уровня ПСА в сыворотке крови не влияет на его эффективность в выявлении рака простаты.
6. Элистерид: Элистерид может снизить оценку I-PSS, увеличить скорость потока мочи, уменьшить объем простаты и объем остаточной мочи.
(iii) Комбинированная терапия
Комбинированная терапия — это сочетание альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы для лечения РПЖ.1 Рекомендация: Комбинированная терапия показана пациентам с РПЖ, имеющим увеличенный объем предстательной железы и симптомы нижних мочевых путей, и больше подходит для пациентов с повышенным риском клинического прогрессирования РПЖ. Риск клинического прогрессирования РПЖ у конкретного пациента, пожелания пациента, финансовое положение и увеличение расходов, связанных с комбинированной терапией, должны быть полностью учтены перед использованием комбинированной терапии. ② Клиническая эффективность: Результаты текущего исследования подтверждают долгосрочную клиническую эффективность комбинированной терапии. И доксазозин, и финастерид значительно снижали риск клинического прогрессирования РПЖ; а комбинация доксазозина и финастерида еще больше снижала риск клинического прогрессирования РПЖ. Дальнейший анализ показал, что при объеме простаты более или равном 25 мл комбинированная терапия была более эффективной, чем монотерапия доксазозином или финастеридом, в снижении риска прогрессирования РПЖ.
(iv) Традиционная китайская медицина и ботанические препараты
Китайская медицина внесла неизгладимый вклад в развитие медицины и здравоохранения в Китае, а также в здоровье китайской нации. В настоящее время существует множество видов ТКМ, используемых в клиническом лечении РПЖ, а растительные препараты, такие как Pulsatilla, достигли определенной клинической эффективности в облегчении симптомов нижних мочевых путей, связанных с РПЖ, и широко используются в клинической практике в стране и за рубежом. Поскольку компоненты китайских растительных лекарств и ботанических препаратов сложны, а их конкретные биологические механизмы действия еще предстоит выяснить, активные фундаментальные исследования различных препаратов, в том числе китайских растительных лекарств, способствуют дальнейшему укреплению международного статуса китайских растительных лекарств и ботанических препаратов. В то же время крупномасштабные рандомизированные контролируемые клинические исследования, основанные на принципах доказательной медицины, имеют положительное значение для дальнейшего продвижения клинического применения растительных и ботанических препаратов в лечении РПЖ.
III. Хирургическое лечение
I. Цель хирургического лечения: РПЖ является прогрессирующим заболеванием, и некоторым пациентам в конечном итоге требуется хирургическое лечение для облегчения симптомов нижних мочевых путей, их влияния на качество жизни и осложнений.
Показания к хирургическому лечению: Пациенты с тяжелой формой РПЖ или те, чьи симптомы нижних мочевых путей существенно влияют на качество жизни, могут сделать выбор в пользу хирургического лечения, особенно если медикаментозное лечение неэффективно или если они отказываются его принимать. Хирургическое лечение рекомендуется, если РПЖ приводит к следующим осложнениям: рецидивирующая задержка мочи (невозможность сдать мочу после, по крайней мере, одной или двух экстубаций); рецидивирующая гематурия, не поддающаяся лечению ингибиторами 5α-редуктазы; рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей; камни мочевого пузыря; вторичная жидкость верхних мочевых путей (с нарушением или без нарушения функции почек). пациенты с РПЖ в сочетании с большим дивертикулом мочевого пузыря, паховой грыжей, тяжелым геморроем или пролапсом, по клинической оценке Хирургическое лечение следует рассматривать, если лечение трудновыполнимо без облегчения обструкции нижних мочевых путей. Измерение объема остаточной мочи является полезным эталоном для определения степени обструкции нижних мочевых путей вследствие ВРН, но из-за нестабильности повторных измерений, межиндивидуальной изменчивости и невозможности отличить обструкцию нижних мочевых путей от слабости сократительной способности мочевого пузыря, не считается возможным определить верхний предел объема остаточной мочи, который можно использовать в качестве хирургического руководства. Однако хирургическое лечение следует рассматривать у пациентов с РПЖ, у которых значительно увеличилось количество остаточной мочи до степени недержания переполнения. Выбор лечения урологом должен учитывать пожелания пациента. При выборе метода хирургического лечения следует учитывать личный опыт хирурга, мнение пациента, размер простаты, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента.
Хирургическое лечение: Хирургическое лечение РПЖ включает общую хирургию, лазерное лечение и другие методы лечения, а эффективность лечения РПЖ отражается в изменениях субъективных симптомов пациента (например, баллы I-PSS) и объективных показателей (например, максимальная скорость потока мочи). При оценке методов лечения следует учитывать сочетание таких факторов, как результаты лечения, осложнения и социально-экономические условия.
(i) Общая хирургия: классическими хирургическими подходами являются трансуретральная резекция простаты (ТУРП), трансуретральная резекция простаты (ТУИП) и открытое удаление простаты. ТУРП по-прежнему является «золотым стандартом» лечения РПЖ. Различные хирургические подходы имеют схожие или сопоставимые с ТУРП результаты, но с разным объемом и осложнениями. В качестве альтернативы TURP или TUIP для хирургического лечения в настоящее время также используются трансуретральная вапоризация простаты (TUVP) и трансуретральная биполярная резекция простаты (PKRP). Было показано, что все эти методы лечения улучшают симптомы нижних мочевых путей более чем у 70% пациентов с ВРН.
1. ТУРП: в первую очередь показана для лечения пациентов с РПЖ с объемом простаты менее 80 мл. Ограничение объема простаты может быть ослаблено опытными операторами. Частота случаев расширения объема крови и дилюционной гипонатриемии вследствие чрезмерного поглощения промывной жидкости составляет около 2%. Факторы риска включают высокое интраоперационное кровотечение, длительное оперативное время и большой объем простаты. риск синдрома трансуретральной резекции значительно повышается при длительных процедурах ТУРП. Вероятность того, что потребуется переливание крови, составляет около 2-5%. Частота различных послеоперационных осложнений: недержание мочи около 1-2, 2%, ретроградная эякуляция около 65-70% и контрактура шейки мочевого пузыря около 4%. Стриктура уретры составляет около 3 или 8%.
2. TUIP: Для пациентов с объемом простаты менее 30 мл и без мезиальной гиперплазии. степень улучшения симптомов нижних мочевых путей у пациентов после лечения TUIP аналогична таковой при ТУРП. По сравнению с ТУРП, здесь меньше осложнений, ниже риск кровотечения и необходимость переливания крови, ниже частота ретроградной эякуляции, короче оперативное время и пребывание в больнице. Однако частота рецидивов в долгосрочной перспективе выше, чем при ТУРП.
3. открытая простатэктомия: в основном подходит для пациентов с объемом простаты более 80 мл, особенно для пациентов с комбинированными камнями мочевого пузыря или дивертикулами мочевого пузыря, которые необходимо оперировать вместе. Наиболее часто используются надпузырная простатэктомия и ретропузырная простатэктомия. Частота послеоперационных осложнений выше, чем при ТУРП: недержание мочи около 1%, ретроградная эякуляция около 80%, контрактура шейки мочевого пузыря около 1,8%, стриктура уретры около 2,6%. Влияние на эректильную функцию может быть не связано с процедурой.
4. TUVP: для пациентов с РПЖ с плохой коагуляцией и небольшим объемом предстательной железы. Он является альтернативой TUIP или TURP и обладает лучшим гемостатическим эффектом по сравнению с TURP. Долгосрочные осложнения аналогичны таковым при ТУРП.
5. ТУПКП: представляет собой трансуретральную резекцию простаты с использованием системы плазменных биполярных электродов и выполняется аналогично монополярной ТУРП. В качестве интраоперационной ирригационной жидкости используется физраствор. Интраоперационное кровотечение и ТУРС возникают реже.
(ii) Лазерное лечение: Лазерное лечение простаты используется для облегчения обструкции путем выпаривания тканей или отсроченной потери тканей после коагуляционного некроза тканей. Наиболее эффективными методами являются трансуретральная энуклеация простаты гольмиевым лазером, трансуретральная лазерная вапоризация простаты, трансуретральная лазерная коагуляция простаты и др.
Энуклеация простаты гольмиевым лазером: пиковая энергия, вырабатываемая Ho:YAG-лазером, приводит к вапоризации ткани и точному и эффективному удалению ткани простаты. Послеоперационная диспареуния является наиболее распространенным осложнением, частота которого составляет около 10%. Ретроградная эякуляция возникает у 75-80% пациентов, а о послеоперационной эректильной дисфункции не сообщалось.
2. трансуретральная лазерная вапоризация: подобно электровапоризации простаты, лазерная энергия используется для вапоризации ткани простаты в целях хирургического лечения. Краткосрочное улучшение показателей IPSS, скорости потока мочи и индекса QOL сравнимо с ТУРП. Частота послеоперационной задержки мочи, требующей катетеризации, выше, чем при ТУРП. послеоперационная патологическая ткань отсутствует. Долгосрочная эффективность ожидает дальнейшего изучения.
3. Трансуретральная лазерная коагуляция: эффективный хирургический метод лечения РПЖ. Расстояние между кончиком оптоволокна и тканью простаты поддерживается на расстоянии около 2 мм, при этом плотность энергии достаточна для коагуляции ткани, но не для ее испарения. Коагулированная ткань в конечном итоге некротизируется и отпадает, тем самым уменьшая обструкцию. Преимуществами являются его простота, отсутствие риска кровотечения и низкая скорость поглощения воды. Частота случаев задержки мочи и раздражения мочевых путей, требующих катетеризации, после трансуретральной лазерной коагуляции простаты составила 21% и 66% соответственно, что значительно выше, чем 5% и 15% при ТУРП.
(iii) Другие виды лечения.
1. трансуретральная микроволновая термотерапия: она может частично облегчить скорость потока мочи и симптомы ЛУТС у пациентов с РПЖ. Он подходит для пациентов, которые не смогли пройти медикаментозное лечение (или не хотят принимать длительные препараты) и не желают подвергаться хирургическому вмешательству, а также для пациентов высокого риска с рецидивирующей задержкой мочи, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству. Принципы различных видов микроволновой терапии схожи. Температура выше 45°C — это гипертермия. Гипотермия неэффективна и не рекомендуется. 5-летняя частота рецидивов достигает 84,4%; из них частота медикаментозных рецидивов составляет 46,7%, а хирургических рецидивов — 37,7%.
2. Трансуретральная игольчатая абляция: простой и безопасный метод лечения. Он подходит для пациентов с высоким риском, которые не могут перенести операцию, и не рекомендуется в качестве первой линии лечения для пациентов общего профиля. Послеоперационное улучшение симптомов нижних мочевых путей составляет приблизительно 50-60%, среднее увеличение максимальной скорости потока мочи — приблизительно 40-70%, а потребность в проведении ТУРП — приблизительно 20% через 3 года. Долгосрочные результаты подлежат дальнейшему наблюдению.
3. стент простаты: металлическое (или полиуретановое) устройство, помещаемое эндоскопически в уретру простаты. Он может облегчить симптомы нижних мочевых путей, вызванные BPH. Он показан только в качестве альтернативы катетеризации у пациентов высокого риска с рецидивирующей задержкой мочи, которые не могут перенести хирургическое вмешательство. К распространенным осложнениям относятся миграция и кальцификация стента, окклюзия стента, инфекция и хроническая боль.
Нет четких доказательств в пользу использования высокоэнергетического фокусированного ультразвука, химической аблационной терапии с введением спирта в простату в качестве эффективного метода лечения РПЖ.