Применение технологии сосудистого контроля при панкреатикодуоденэктомии Чжао Ючжоу Хань Гуансен* Отделение общей хирургии Хэнаньской онкологической больницы Чжэнчжоу 450003 Журнал «Медицинский форум», 2011, № 1 Аннотация: Цель: обобщить эффект применения технологии сосудистого контроля при панкреатикодуоденэктомии. Методы: ретроспективный анализ различий во времени операции, интраоперационном кровотечении, количестве иссечений лимфатических узлов, частоте осложнений и послеоперационном пребывании в стационаре между 37 из 96 панкреатикодуоденэктомий, выполненных в период с января 2004 по декабрь 2010 г., и операциями, выполненными в группе традиционной хирургии. Результаты Время операции, интраоперационное кровотечение, количество иссечений лимфатических узлов и послеоперационное пребывание в стационаре в обеих группах составили 115,2±23,6 мин и 198,3±15,2 мин, 206±42 мл и 637±186 мл, 6,7±1,8 и 6,3±2,2, 13,9±1,7 ч и 17,1±2 сут соответственно, а частота осложнений: 10,8 и 28,8%. Показано, что в группе с применением технологии сосудистого контроля время операции было значительно короче, кровотечение значительно меньше, а частота осложнений значительно ниже, причем различия были статистически значимы P < 0,05. Количество иссечений лимфатических узлов и продолжительность пребывания в стационаре соответствовали таковым в группе традиционной хирургии. Заключение Панкреатикодуоденэктомия позволяет значительно сократить время операции, уменьшить объем кровотечения и снизить частоту осложнений при использовании технологии хирургической резекции с сосудистым контролем. Чжао Ючжоу, отделение общей хирургии, Хэнаньская опухолевая больница Ключевые слова: панкреатикодуоденэктомия; перипельвикальная опухоль; техника сосудистого контроля *Корреспондирующий автор CCTS: R656.6+4 Применение навыков контроля кровеносных сосудов при панкреатодуоденэктомии (Хэнаньская опухолевая больница, Чжэнчжоу, 45 лет). (Henan tum hospital, Zhengzhou, 450003) ZHAO Yu-zhou, HAN Guang-sen*, Li Zhi, REN Ying-kun, LU Chao-min, GU Yan-hui Abstract Objective To evaluate the Методы Проведен проспективный сбор клинических данных о 96 пациентах с панкреатодуоденэктомией. 59 пациентам была выполнена традиционная операция. В двух группах проведено сравнение навыка управления кровеносными сосудами при панкреатодуоденэктомии и навыка управления кровеносными сосудами при панкреатодуоденэктомии. В двух группах проведено сравнение среднего операционного времени, кровопотери, количества иссеченных лимфатических узлов и среднего времени пребывания в стационаре. Результаты В двух группах среднее оперативное время, кровопотеря, количество иссеченных лимфатических узлов и среднее время пребывания в стационаре составили 115,2±23,6 мин и 198,3±15,6 мин соответственно. В двух группах среднее время операции, кровопотеря, количество иссеченных лимфатических узлов и среднее время пребывания в стационаре составили 115,2±23,6 мин и 198,3±15,2 мин, объем 206±42 мл и637±186 мл, 6,7±1,8 и6,3±2,2 , 13,9±1,7 часовых дней и17,1±2 дня. Частота осложнений составила 10,8%, 28,8% отдельно. Статистически достоверно различаются среднее время операции, кровопотеря и частота осложнений. Заключение Выполнение дополняющей панкреатодуоденэктомии под контролем кровеносных сосудов позволяет сократить время операции, уменьшить кровопотерю, снизить частоту осложнений. Ключевые слова: периампулярная карцинома; панкреатодуоденэктомия; умение управлять кровеносными сосудами Панкреатодуоденэктомия является методом выбора при лечении рака поджелудочной железы, перипельвикального рака, опухолей двенадцатиперстной кишки и других заболеваний [1]. Традиционный метод панкреатикодуоденэктомии травматичен, длителен, кровоточит и является большим ударом для пациента, что ограничивает широкое развитие этой операции в хирургических клиниках [2]. В последние годы мы применяем модифицированный метод панкреатикодуоденэктомии и реконструкции, который позволил сократить время выполнения этой операции менее чем до 2 часов [3]. Данная статья посвящена опыту применения методов сосудистого контроля при этой операции. 1 Данные и методы 1.1 Общие данные В группе операций с применением сосудистой техники (группа наблюдения) было 37 случаев, из них 23 мужчины и 14 женщин; возраст до 60 лет - 20 случаев, старше 60 лет - 17 случаев; виды послеоперационной патологии: рак головки поджелудочной железы - 14 случаев, рак нижней части холедохова протока - 13 случаев, рак юкстапетальной области - 10 случаев. В группе традиционного хирургического лечения (контрольная группа) было 59 пациентов, 38 мужчин и 21 женщина; 41 пациент моложе 60 лет и 18 пациентов старше 60 лет; 28 случаев рака головки поджелудочной железы, 17 случаев рака нижнего отдела желчного протока и 14 случаев рака яремной брюшины. Всем пациентам перед операцией не проводилась операция по уменьшению желтизны. Все пациенты не подвергались операции по уменьшению желтка. 1.2 Критерии включения ① Предоперационная компьютерная томография и интраоперационное исследование подтвердили, что диаметр поражения составляет <6 см и отсутствует обширное массовое метастазирование. ② Магистральные сосуды системы верхней брыжеечной вены-портальной вены не были вовлечены в процесс. 1.3 Методика операции Хирургическая процедура панкреатикодуоденэктомии с использованием техники сосудистого контроля: ① 1. Выполнить разрез Кошера ②. Вскрыть гастроколическую связку и исследовать нижний край поджелудочной железы и нижнюю брыжеечную вену ③. Перекрыть правый желудочный сосуд ④ Перекрыть гастродуоденальную артерию, исследовать поджелудочную железу и тупым путем отделить шейку поджелудочной железы от воротной вены и верхней брыжеечной вены сверху вниз ⑤ Удалить желчный пузырь ⑥. Удаляют лимфатические узлы в области подвздошной кишки, общего печеночного протока и левый желудочный параваскулярный лимфатический узел. Перерезают и лигируют сосуды со стороны кривизны желудка в месте пресечения желудка ⑧. Диссекция желудка с использованием окклюдера ⑨. Диссекция общего желчного протока ⑩. Освобождение и отсечение шейки поджелудочной железы 11.Полная резекция лептоменингеальной ткани 12.Освобождение и отсечение гастроколического венозного ствола 13.Отсечение восходящей части двенадцатиперстной кишки и резекция образца 14 Реконструкция пищеварительного тракта 15 Установка дренажных трубок для очищения и закрытия брюшной полости. 1. 4 Статистические методы Сравнение интраоперационного кровотечения, времени операции, количества иссеченных лимфатических узлов и времени восстановления функции ЖКТ после операции между 37 случаями в группе операций с применением технологии сосудистого контроля и 59 случаями в группе традиционных операций. Для обработки данных использовалась статистическая программа SPSS13.0, для сравнения средних значений каждого показателя наблюдения в двух группах применялся t-тест, для сравнения счетных данных - χ2-тест, разница между двумя группами считалась статистически значимой при P＜0,05. 2 Результаты 2.1 Показатели времени операции, интраоперационного кровотечения, среднего количества очищенных лимфатических узлов и послеоперационного пребывания в стационаре в двух группах, см. табл. 1. Таблица 1 Статистика времени операции, интраоперационного кровотечения, среднего количества очищенных лимфатических узлов и послеоперационного пребывания в стационаре в двух группах Группа наблюдения Группа контроля t-value P-value Время операции (мин) 115,2±23,6 198,3±15,2 2,815 0,013 Объем кровотечения (мл) 206±42 637±186 3,475 0,020 Количество очищенных лимфатических узлов (шт.) 6,7±1,8 6,3±2,2 0,947 0,253 Дни послеоперационной госпитализации (дней) 13,9±1,7 17,1±2 2,369 0,021 Примечание: P-значение теста хи-квадрат ANOVA для каждого показателя наблюдения больше 0,05. 2.2 Группа наблюдения Осложнения возникли в 4 случаях (10,8%) и в 17 случаях (28,8%) в контрольной группе, причем статистическая разница между двумя группами была значимой (P < 0,05). 3 Обсуждение У большинства пациентов с опухолями головки поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки преклонный возраст, позднее обращение за консультацией, неполноценное питание, желтуха, нарушение функции печени и низкий иммунитет. На протяжении многих лет панкреатикодуоденэктомия является классическим хирургическим методом лечения опухолей головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной яремной брюшины. Эта операция не только сопряжена с удалением многих органов и высокой хирургической сложностью, но и отличается высоким операционным риском, травматичностью, длительностью и высокой частотой послеоперационных осложнений, что не способствует освоению этого вида хирургии врачами первичного звена. По некоторым данным, частота послеоперационных осложнений до сих пор достигает 50%, поэтому вопрос о том, как повысить безопасность операции панкреатикодуоденэктомии и одновременно снизить частоту послеоперационных осложнений, стал одной из актуальных тем клинических исследований последних лет [4]. В последние годы в отделе авторов на основе изучения клинической анатомии была объединена техника сосудистого контроля с хирургической операцией, что нашло применение в клинической практике различных операций на органах брюшной полости, таких как правосторонняя гемиколэктомия [5, 6], радикальная хирургия рака желудка, панкреатикодуоденэктомия и т.д. В частности, в случае панкреатикодуоденэктомии техника сосудистого контроля была использована для повышения безопасности панкреатикодуоденэктомии. Особенно в процессе панкреатикодуоденэктомии мы сократили время операции панкреатикодуоденэктомии до 70 минут за счет использования фиксированного режима в процессе хирургической резекции и усовершенствования метода послеоперационного анастомоза. Главной особенностью данной операции является использование техники сосудистого контроля на протяжении всего процесса резекции образца. Это делает ее простой, безопасной, воспроизводимой и легко продвигаемой. Основными моментами сосудистого контроля являются: 1. освобождение от сосудистой оболочки и периваскулярной мембраны; 2. рассечение тканей и освобождение периваскулярных лимфатических узлов под контролем левой руки; 3. частичная резекция и реконструкция кровеносных сосудов. В этих мероприятиях нет очевидных изменений в обычной технической операции, но сосуды находятся под контролем левой руки, что позволяет эффективно контролировать кровотечение, преодолеть страх во время анатомической операции, сделать сложную операцию относительно легкой, спокойной и быстрой, и в то же время эффективно уменьшить интраоперационное кровотечение, сократить время операции для уменьшения осложнений и ускорить послеоперационное восстановление пациента [5]. Применение технологии сосудистого контроля при панкреатикодуоденэктомии мы сводим к следующим пяти важным этапам: этап 1. Первый разрез Кохера во время операции закладывает основу для контроля всей хирургической операции, и левая рука оператора может эффективно контролировать основной ствол брыжеечной артериальной вены и ее ветви от печеночной гиляры до любой из вышележащих брыжеечных артериальных вен. Разрез по Кохеру обычно выполняется от малой сальниковой бурсы вниз до уровня двенадцатиперстной кишки, при этом левая сторона обозначается обнажением левой почечной вены. Этап 2. Выделение нижней границы поджелудочной железы и верхней брыжеечной вены является не только важным этапом интраоперационной оценки резектабельности, но и при этой операции освобождается и обнажается вход верхней брыжеечной вены на нижней границе поджелудочной железы, что подготавливает шейку поджелудочной железы к отделению от передней стенки верхней брыжеечной вены [7, 8]. В то же время, если при последующем разделении поджелудочной железы в ходе ревизии выявлено частичное поражение воротной вены, но при этом сохраняется возможность выполнения резекции R0 с частичной резекцией воротной вены и реанастомозом, можно быстро рассечь верхнюю брыжеечную вену на месте или ниже по течению и выполнить анастомоз. Это также облегчает гемостаз в случае повреждения воротной вены или верхних брыжеечных сосудов в результате непредвиденных обстоятельств, связанных с хирургическим вмешательством [9]. Шаг 3. После отсечения правого желудочного сосуда гастродуоденальная артерия может быть полностью обнажена и отсечена под прямым зрением, что не только облегчает иссечение лимфатических узлов рядом с общей печеночной артерией, но и помогает определить, вовлечена ли опухоль в шейке поджелудочной железы в стенку портала, а также помогает выделить и иссечь шейку поджелудочной железы. На этапе 4 при отделении шейки поджелудочной железы от передней стенки воротной вены используется метод тупого или острого отделения сверху вниз. Это не только делает уровень разделения более четким, но и эффективно снижает случайное кровотечение при повреждении воротной вены. Это позволяет за считанные минуты или даже секунды выполнить сепарацию, которая обычно занимает более десяти или десятков минут. В частности, при панкреатикодуоденэктомии по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки оператор может отделить поджелудочную железу от верхнего края указательным пальцем тупым движением вниз по передней стенке воротной вены, что часто удается выполнить в течение нескольких секунд. Ни одна из 25 хирургических операций с использованием этого метода, проведенных с 2006 года в рамках данного исследования, не привела к повреждению воротной вены [10]. В клинической практике этот метод может быть эффективно распространен на случаи, требующие комбинированной панкреатодуоденальной диссекции в связи с раком желудочного синуса с вовлечением двенадцатиперстной кишки, раком правой гемиколонии с инвазией в двенадцатиперстную кишку и т.д. Что касается 5-го этапа сосудистого контроля: резекции крючка поджелудочной железы и лечения гастроколического венозного ствола, то в данном исследовании было обнаружено, что кровеносные сосуды, идущие от правой стенки воротной вены к крючку поджелудочной железы, в основном сосредоточены в верхней 1/3 крючка поджелудочной железы, и после осторожного отделения верхней части крючка гемостатическими щипцами нижние ткани можно освободить, зажав только со стороны воротной вены вместо намеренного зажатия со стороны крючка, что редко вызывает явное кровотечение. Однако особое внимание следует обратить на наличие у 30% пациентов над крючком толстого ветвящегося сосуда, который часто легко разрывается перед резекцией крючка, вызывая ненужное кровотечение. После завершения рассечения крючка поджелудочной железы можно четко обнажить корень гастроколического венозного ствола вдоль стенки портала вниз, а затем под четким контролем зрения произвести пережатие и рассечение сосуда. Случайное кровотечение встречается редко. Несмотря на то, что с развитием технологий КТ, МРТ и цветного ультразвукового исследования точность прогнозирования резектабельной опухоли перед панкреатикодуоденэктомией может достигать 90% и 80% для КТ и МРТ соответственно, все еще есть пациенты, которые отказываются от операции или переходят к паллиативным операциям для купирования желтухи или обструкции из-за подтверждения невозможности радикальной резекции интраоперационным исследованием [11, 12]. Хотя этапы хирургической разведки, предиссекции и резекции образца в данной методике последовательны, любой этап до освобождения и отсечения шейки поджелудочной железы может быть в любой момент заменен на паллиативную операцию, например билиодигестивный анастомоз или гастроеюнальный анастомоз, в связи с интраоперационным подтверждением невозможности выполнения радикальной резекции опухоли (особенно в случае чрезмерного вовлечения воротной вены и невозможности выполнения резекции с реанастомозом или искусственным замещением сосудов, а также в случае вовлечения верхней брыжеечной артерии). Хирургия. В то же время при хорошем уровне хирургической диссекции и успешном отделении шейки поджелудочной железы от воротной вены резекция образца может быть выполнена в течение нескольких минут, а при явной необходимости частичной резекции воротной вены в течение нескольких минут может быть начато восстановление сосудов или наложение анастомоза, что может значительно сократить время ишемии кишечного канала [10]. В заключение следует отметить, что применение технологии сосудистого контроля при панкреатикодуоденэктомии позволяет значительно повысить безопасность операции, в сочетании с оптимизацией хирургического процесса резекции образца и иссечения лимфатических узлов в процессе операции, сократить время операции, уменьшить объем интраоперационного кровотечения, снизить сложность операции метод имеет определенное значение для продвижения. Ссылки [1] Tsirlis T, Vasiliades G, Koliopanos A, et al. Панкреатическое кровотечение, связанное с утечкой крови, после панкреатикодуоденэктомии. серия случаев. jop. 2009. 10(5): 492-5. [2] Ausania F, Cook N, Jamieson N, Huguet E, Jah A, Praseedom R. Влияние панкреатических утечек на выживаемость после панкреатикодуоденэктомии. JOP. 2010. 11(3): 226-9. [3] Han G-S, Zhao Y-C, Li Z, Wan S-B. Клиническое исследование модифицированной панкреатикодуоденэктомии и реконструкции. Журнал "Медицинский форум". 2008. (13): 24-25. [4] Welsch T, Buchler MW, Schmidt J. [Хирургия рака поджелудочной железы]. Z Gastroenterol. 2008. 46(12): 1393-403. [5] Wan SB, Han GS, Ren YK, Zhao YZ. Применение техники сосудистого контроля в хирургии рака проксимального отдела толстой кишки. Журнал "Медицинский форум". 2009. (09): 27-28. [6] HAN Guang-Sen, WAN Xiang-Bin, LI Zhi, ZHAO Yu-Zhou. Клиническое наблюдение модифицированной правой гемиколэктомии при раке проксимального отдела толстой кишки. Shandong Medicine. 2008. (14): 129-130. [7] Zhong DB. Отсечение шейки поджелудочной железы и фиброзной пластинки при панкреатикодуоденэктомии. Всемирный китайский журнал пищеварения. 2009. (05): 473-475. [8] Cui, Yunfu. Панкреатикодуоденэктомия с использованием доступа через верхнюю брыжеечную артерию. Успехи современной общей хирургии в Китае. 2009. (12): 1018-1019+1065. [9] Yuzhou Zhao GH, Yingkun Ren ea. Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy. Китайско-германский журнал клинической онкологии. 2010. 9(11): 633-636. [10] Yuzhou Zhao GH, Guangsen Han GH, Yingkun Ren ea. Применение техники ретроградного выделения поджелудочной железы при панкреатикодуоденэктомии. Shandong Med. 2010. 50(50): 51-52. [11] Lall CG, Howard TJ, Skandarajah A, DeWitt JM, Aisen AM, Sandrasegaran K. New concepts in staging and treatment of locally AJR Am J Roentgenol. 2007. 189(5): 1044-50. [12] Qiu WS, Tan YH, Wang J et al. Применение мультислайсовой спиральной компьютерной томографии при панкреатикодуоденэктомии. Guangdong Med. 2009. (12): 1830-1832.