В связи со старением общества и ростом заболеваемости остеоартритом коленного сустава, поверхностная замена искусственного колена — это процедура, которая постепенно развивалась и популяризировалась в течение последних 20 лет и постоянно совершенствуется в своем развитии, давая хорошие результаты при тяжелых заболеваниях коленного сустава, особенно при остеоартрите. Его преимуществами являются: точная эффективность, надежные результаты в устранении боли в суставах и восстановлении функции конечностей, быстрое послеоперационное восстановление и возможность ходить по полу в течение короткого периода времени, значительное сокращение постельного режима и послеоперационных осложнений у пожилых пациентов. С марта 1998 года по декабрь 2008 года в нашей больнице было выполнено 390 операций по тотальной артропластике коленного сустава с удовлетворительными клиническими результатами.
1. клинические данные
1.1 Общая информация
В этой группе было 390 пациентов, 186 мужчин и 204 женщины, в возрасте 58-87 лет, в среднем 72,5 года, 156 случаев левого колена, 198 случаев правого колена, 36 случаев обоих коленей, 267 случаев остеоартрита, 118 случаев ревматоидного артрита и 6 случаев туберкулеза суставов или других поражений. Было 96 случаев тяжелой инверсии колена, 41 случай тяжелой вальгусной деформации колена и 83 случая тяжелой флексионной деформации, с продолжительностью от 9 месяцев до 40 лет. Преимущественно использовались задние стабилизированные протезы Stryker и Zemmer.
1.2 Хирургический подход
Используется парапателлярный подход к колену в положении лежа со срединным разрезом. Мы выступаем за то, чтобы не рассекать медиальную головку четырехглавой мышцы, что обеспечивает хорошую экспозицию, за исключением пациентов с ожирением, и позволяет раньше опуститься на пол в послеоперационном периоде и уменьшить послеоперационную боль при сгибании колена. Операция начинается с простой синовэктомии, остеотомии и артролиза для полного обнажения суставных поверхностей дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости, резекции передней и задней крестообразных связок и мениска, остеотомии бедренной и большеберцовой кости в зависимости от инструментария производителя, осмотра поверхности и толщины надколенника для определения необходимости замены надколенника.
Затем удаляют остатки крестообразной связки, мениска и костные излишки, изготавливают пробный слепок протеза, убеждаются в том, что силовая линия нижней конечности, герметичность сустава и дистальная траектория надколенника в норме, тщательно промывают полость сустава 0,05% йодом и большим количеством воды, готовят костный цемент с антибиотиками, устанавливают протезы большеберцовой и бедренной костей и, при необходимости, протез надколенника, снова тщательно промывают полость сустава 0,05% йодом и большим количеством воды и устанавливают дренаж. На 24-48 часов устанавливается дренажная трубка, а нижняя конечность обматывается эластичным бинтом. За полчаса до операции нижняя конечность должна быть обработана внутривенным капельным введением эффективных антибиотиков. b. Обратите внимание на коррекцию силовых линий нижней конечности во время операции и на то, нормальна ли траектория надколенника и нет ли тенденции к вывиху. c. Обратите внимание на герметичность сустава, не ослабляйте и не перетягивайте его, проверьте сгибание и разгибание колена во время операции. d. В зависимости от ситуации надколенник может быть заменен или нет, но его траектория должна быть нормальной.
2. Результаты
Пациенты этой группы могли вставать с постели через 5-7 дней, ходили с полной нагрузкой под защитой, подвижность колена достигала 90-120°, замена одного сустава, кровотечение в пределах 150-600 мл, швы были сняты через 14-17 дней после операции, подвижность колена при выписке составляла 0° при разгибании и 110° или более при сгибании. 2 пациентки в этой группе отказались от физических упражнений из-за страха боли, подвижность колена <90°, позже после повторной операции. В одном случае была диагностирована отсроченная инфекция через 7 месяцев после операции из-за локализованной лихорадки, скопления жидкости и боли в медиальном коленном суставе, и он был вылечен путем ревизии. Все пациенты наблюдались в среднем в течение 6-48 месяцев после операции и оценивались по семибалльной шкале по боли в суставах, давлению, отеку, подвижности, наличию удушья и функции ходьбы [2], где отличная оценка - 0-3, хорошая - 4-6, приемлемая - 7-9 и плохая - >12. Результаты последующего наблюдения представлены в таблице 1.
3. Обсуждение
3.1 Хирургическая техника и послеоперационное восстановление
Показаниями к поверхностному эндопротезированию коленного сустава являются тяжелые патологии коленного сустава, такие как прогрессирующий остеоартрит и ревматоидный артрит, когда пациент испытывает относительно сильную боль в колене, деформацию и функциональные нарушения. Мы должны строго подходить к выбору показаний к их применению и тщательному предоперационному физическому обследованию. Практика показала, что повторная разработка предоперационного угла остеотомии, хорошая интраоперационная экспозиция, адекватное внимание к выравниванию и силовым линиям оси конечности, а также проверка симметрии и стабильности разгибания и сгибания суставной щели после остеотомии являются решающими факторами послеоперационного восстановления.
Мы должны поддерживать стабильность сустава и силовые линии интраоперационно путем высвобождения мягких тканей и правильных углов остеотомии, полностью используя пробные образцы для тестирования движения и стабильности сустава, требуя 3-5° гиперэкстензии. В случае латеральной стабильности лучше быть «свободным, чем тугим», так как чрезмерное затягивание или недостаточная коррекция флексионных контрактур может оказать значительное влияние на функциональную тренировку сустава. Наш опыт показывает, что способность превысить 90° сгибания и разгибания через 1 неделю после операции зависит не только от страха пациента перед болью, низкого желания реабилитации и потери уверенности, но и от степени интраоперационного освобождения. В то же время пациенты должны преодолеть свой страх перед болью и низкое желание реабилитации и укрепить свою уверенность в хорошей работе сустава, чтобы добиться хорошей функциональной реабилитации колена.
3.2 Лечение деформаций коленного сустава
В случаях деформации коленного сустава следует внимательно отнестись к тому, вызвана ли деформация дефектом кости или сложной причиной, такой как дряблость связок. Большинство деформаций коленного сустава являются многоплоскостными, поэтому во время операции следует обратить внимание на коррекцию полноразмерной силовой линии нижней конечности, а при необходимости рассмотреть возможность компенсаторной остеотомии бедра с протезом на ножке. Если используется только компенсаторная остеотомия большеберцовой кости, необходимо позаботиться о балансе медиальной и латеральной коллатеральных связок колена. Если деформация вызвана вялостью связок, рассмотрите возможность освобождения коллатеральных связок. При трипланарных деформациях необходимо обращать внимание на отклонение механической оси, уделяя особое внимание влиянию деформации бедра и голеностопного сустава на динамику коленного сустава. При необходимости бедренный протез может быть повернут наружу для устранения части несоосности, вызванной механическим отклонением оси.
Из деформаций, вызванных остеоартритом, наиболее распространенными являются сгибательная деформация, а также внутренний и наружный вальгус коленного сустава. Сгибательная контрактура может возникать отдельно или в сочетании с внутренней и наружной вальгусной деформацией. Умеренная сгибательная деформация может быть устранена путем осторожного удаления костного бугорка у заднего края бедра и капсулы проксимального отдела бедренного сустава. Если сгибательная деформация выражена сильно (более 25°), требуется безопасное удаление задней капсулы сустава и начала желудочно-мышечной мышцы в дистальном отделе бедренной кости, либо пластиноподобный протез. Заднюю тибио-феморальную щель раскрывают с помощью тянущего крючка, а капсулу сустава рассекают в поперечном направлении. Особое внимание следует уделить защите общего малоберцового нерва во время высвобождения тяжелых деформаций сгибательной контрактуры. В случаях вальгусной деформации со сгибанием более 45° требуется обширный релиз и использование ограничительного протеза. Внутренние и внешние деформации колена часто связаны с дефектами медиальной и латеральной костей, контрактурами медиальной и латеральной коллатеральных связок и нагрузкой на внешние и медиальные мягкие ткани.
Целью операции является не только коррекция механической оси, но и балансировка медиальных и латеральных мягких тканей путем высвобождения сокращенных медиальных и латеральных коллатеральных связок, разделения медиальных и латеральных мягких тканей большеберцовой кости и, при необходимости, разреза задней части капсулы сустава и hallux valgus стоп. В некоторых случаях тяжелого ревматоидного артрита, часто со значительным разрушением костной ткани, при необходимости может быть назначена замена костного цемента, костная пластика и специальные протезы-распорки. В отдельных случаях нестабильности коленного сустава и тяжелых повреждений может быть рассмотрена возможность шарнирной тотальной артропластики коленного сустава.
3.3 Лечение надколенника и вывиха надколенника
Степень патологии надколенника и траектория движения надколенника должны учитываться до и во время операции для принятия решения о необходимости замены надколенника. Если поражение надколенника не является серьезным, обычно удаляются только перипателлярные кости и синовиальная мембрана, а обод надколенника восстанавливается без замены надколенника, что не только делает операцию удобной, но и устраняет источник послеоперационной боли и обеспечивает лучшие послеоперационные результаты. В случаях предоперационного подвывиха надколенника и подвывиха с легкой дегенерацией надколенникового хряща, траектория движения надколенника может быть восстановлена при разгибании и сгибании колена путем многократного наблюдения за траекторией движения надколенника и выполнения латерального высвобождения мягких тканей и наружного смещения бедренного протеза.
В процессе замены надколенника существует четыре принципа: тонкий, а не толстый (не превышать исходную толщину), маленький, а не большой (не превышать исходное надколенниковое ложе), внутрь, а не наружу (если полное покрытие невозможно, устанавливать в направлении медиального края) и вверх, а не вниз (избегать смещения центра надколенника вниз).
3.4 Периоперационное управление
После артропластики требуется тщательное наблюдение за состоянием пациента, особенно мониторинг жизненных показателей. У некоторых пациентов с ревматоидным артритом, длительное время принимающих гормональные препараты, может возникнуть атрофия коры надпочечников, поэтому гормональная защита продолжается интраоперационно и постепенно снижается после операции. Боль является распространенным послеоперационным симптомом, особенно во время функциональных упражнений, поэтому в послеоперационном периоде можно регулярно использовать анальгетические помпы, чтобы обеспечить раннюю послеоперационную реабилитацию пациента.
У пожилых и ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями адекватная предоперационная подготовка, консультация с соответствующими отделениями при необходимости, а также профилактика и лечение основных заболеваний одинаково важны для проведения операции. Периоперационное применение варфарина, предотвращение быстрого свертывания крови и эластичные бинты, упражнения CPM для нижних конечностей и ранняя послеоперационная активность — все это очень эффективные меры для профилактики ТГВ нижних конечностей, но при применении антикоагулянтов следует обратить внимание на склонность пациента к кровотечениям и регулярно проверять свертываемость крови.
Эмболия глубоких вен и кровотечения, вызванные антикоагуляцией, в этой группе случаев не наблюдались. Использование интраоперационного костного цемента с антибиотиками, применение антибиотиков широкого спектра действия в периоперационный период, строгая интраоперационная асептика и многократное промывание 0,05% йодофором и водой также являются важными мерами профилактики инфекции. За исключением одного случая отсроченной, коварной инфекции, которая впоследствии была вылечена путем ревизии, в этой группе не возникло ни одной значительной инфекции.
3.5 Упражнения для раннего функционального восстановления
После артропластики основными компонентами упражнений для раннего функционального восстановления являются подвижность колена и упражнения на укрепление мышц квадрицепса и N-образного сгибателя. Аппарат CPM является основным помощником в ранней послеоперационной мобильности колена и упражнениях функциональной реабилитации, поэтому его следует использовать как можно скорее после операции. или сгибание. Начальный диапазон движения с помощью аппарата CPM составляет 0-45° и увеличивается на 10-15° дважды в день в течение не менее часа с первого послеоперационного дня, требуя разгибания и сгибания на 120° или более через 7-10 дней, с постепенным увеличением функции ходьбы после 5-7 дней на земле.
Для некоторых пациентов со сниженной мышечной силой в нижних конечностях из-за длительного поражения колена, послеоперационные упражнения, такие как вспомогательные активные упражнения, активные упражнения и активные упражнения с сопротивлением, могут постепенно выполняться для повышения мышечной силы. Как правило, после 3-6 месяцев упражнений функциональной реабилитации пациенты этой группы могут заботиться о себе или вернуться на работу, или даже участвовать в умеренной физической работе.