Описание.
Легочный гистоплазмоз — это легочное проявление грибкового заболевания, вызванного инфицированием Histoplasma capsulatum. Первичным очагом инфекции являются легкие, чаще всего это бессимптомные или самоограничивающиеся респираторные инфекции, которые в тяжелых случаях могут вызывать системную диссеминацию.
Этиология
Histoplasma capsulatum — двухфазный гриб, в естественной среде мицелиальный, с крупными и мелкими спорами, в тканях хозяина и богатой питательными веществами среде на дрожжеподобных организмах периферический с прозрачной полосой, скорее напоминающей стручок.
Споры Histoplasma capsulatum вдыхаются через дыхательные пути, большая их часть элиминируется защитными механизмами организма, а споры, попавшие в альвеолы, размножаются и превращаются в дрожжевой тип. Дрожжи фагоцитируются макрофагами, но не погибают и могут продолжать размножаться и попадать в кровь через подколенные лимфатические узлы.
Симптомы
Инкубационный период от 9 до 14 дней.
1. Острый тип
У большинства нормальных людей симптомы после заражения отсутствуют. У некоторых (в основном у детей) наблюдаются инфекции верхних дыхательных путей или гриппоподобные симптомы, такие как лихорадка, кашель и головная боль. У некоторых может развиться синдром артралгии — узловатой эритемы — мультиформной эритемы, который длится около 1 недели. Легочные признаки минимальны. После вдыхания большого количества спор могут появиться озноб, высокая температура, кашель, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, кровохарканье и другие симптомы пневмонии, продолжительность этого типа заболевания составляет около 1 недели, большая часть из которых поддается самоизлечению, а небольшая часть продолжает прогрессировать.
2. хронический полостной тип
Возникает преимущественно у пациентов с эмфиземой, туберкулезом или деструктивными поражениями структуры легких, поскольку аномальная полость способствует тому, что болезнетворные бактерии могут избежать вмешательства иммунного механизма организма и лучше размножаться. Клинические проявления очень похожи на проявления туберкулеза: лихорадка с низкой температурой, ночная потливость, потеря веса, кашель, откашливание слизисто-гнойной мокроты, постепенное наступление дыхательной недостаточности. За исключением небольшого числа пациентов, которые выздоравливают спонтанно, у большинства этот тип прогрессирует и в конечном итоге приводит к фиброзу легких, часто смерть наступает от дыхательной недостаточности.
3. Прогрессирующий диссеминированный тип
Этот тип встречается редко и возникает у пациентов с иммуносупрессией, пожилых людей или детей. Пациенты имеют тяжелые системные симптомы, часто с высокой температурой, одышкой, гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов, желтухой, анемией, язвами в полости рта и желудочно-кишечного тракта, эндокардитом, менингитом и болезнью Аддисона. Заболевание быстрее прогрессирует у детей младшего возраста или больных СПИДом и относительно медленно у остальных пациентов, а смертность достигает 80%.
Обследование
1. Патологическое исследование
Мокрота, фибриллярная щеточка, лаважная жидкость культура грибов более 4 недель, мицелиальная фаза до дрожжевой фазы, видны характерные зубчатые споры.
Патологоанатомическое исследование направлено на обнаружение патогенных бактерий, при этом могут использоваться специальные окраски, такие как окраска серебром и окраска PAS. Если в макрофагах или лейкоцитах обнаруживаются дрожжи, имеющие вид капсул, то они имеют несомненное диагностическое значение. Для точной идентификации штамма используется иммуногистохимия. Культура костного мозга, лимфатических узлов, выделений и биоптатов часто бывает положительной в диссеминированных случаях.
2. Кожный тест на гистоплазмин
Значение и метод аналогичны кожному тесту PPD (туберкулиновое производное чистого белка), результаты наблюдаются через 48-72 часа после проведения кожного теста, при этом положительными считаются красные, припухшие и твердые узелки размером ≥5 мм. Положительный кожный тест свидетельствует о том, что пациент был или есть инфицирован Histoplasma capsulatum, и имеет определенную диагностическую ценность для пациентов в неэндемичных районах. Как правило, кожный тест становится положительным через 2-3 недели после инфицирования и может сохраняться в течение нескольких лет. Отрицательный кожный тест не исключает диагноза.
3. Серологические тесты
Существующие серологические тесты на антитела не обладают высокой специфичностью, а у пациентов с иммуносупрессией могут давать ложноположительные результаты, что позволяет лишь предположить диагноз.
Тест на связывание комплемента (CFT) является основной базой для клинической диагностики, и принято считать, что потенция ≥1:16 или ее недавнее увеличение более чем в 4 раза в значительной степени указывает на активное поражение. Иммунодиффузионный тест (ИД), специфичность выше, чем у CFT, появление полосы преципитации «H» или «M» является положительным, первое часто свидетельствует об активной инфекции.
Ферментный иммуносорбентный анализ (ИФА) с потенцией ≥ 1:16 положителен. В последние годы проводится тест на гликогеновый антиген гистоплазмоза (HAP), положительный результат которого свидетельствует об активной инфекции и может служить основанием для ранней диагностики. Большую диагностическую ценность он имеет для пациентов с иммунодефицитом.
Диагноз
Диагноз может быть поставлен на основании эпидемиологических данных, клинических проявлений, рентгенологических признаков и серологического исследования, а подтверждение диагноза зависит от культуры грибов или гистологического исследования для подтверждения наличия патогенных бактерий.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание следует дифференцировать с туберкулезом, туберкуломой, бактериальной пневмонией, вирусной пневмонией и раком легкого.
Лечение
Острый тип обычно не требует лечения, если поражение обширное и симптомы очевидны, следует принимать кетоконазол или флуконазол внутрь в течение 1~2 месяцев. Хронический и диссеминированный типы требуют лечения. Хронический тип сначала лечится амфотерицином В в течение 1-2 месяцев и кетоконазолом, поддерживающая терапия — в течение 6-12 месяцев. Распространенный тип предпочтительнее лечить амфотерицином В, а при улучшении состояния — кетоконазолом или флуконазолом. Флуконазол также можно вводить внутривенно в течение не менее 6-8 недель, а лечение кетоконазолом неэффективно у пациентов со СПИДом.