Пациентка принимала топирамат 100 мг/день в течение 2 лет и индометацин 75 мг в течение 5 месяцев без значительного улучшения симптомов. В анамнезе были астма и гипертония, неврологическое обследование было нормальным. Полное облегчение симптомов после корректировки дозы индометацина до 75 мг в сутки. Какова этиология головной боли у этих пациентов? Какова клиническая картина и лечение? Чем похожи первичные или вторичные мигренеподобные расстройства?
Первичная головная боль
1. непрерывная мигренозная краниальная боль (ГК).
Обоим этим пациентам был поставлен неправильный диагноз, поскольку их симптомы были похожи на мигрень, так как у них также наблюдалась новая ежедневная постоянная головная боль. 11% пациентов с ГК могут иметь односторонние симптомы. 25% пациентов могут не иметь внутричерепных симптомов, связанных с вегетативной системой, как в случае 1. Оба пациента получали лечение индометацином, но в неадекватных дозах. Исследование показало, что примерно 52% пациентов с ГК были ошибочно диагностированы как страдающие мигренью, причем 40% этих пациентов соответствовали критериям диагностики мигрени в фазе обострения. Время от консультации до постановки правильного диагноза составило 5 лет, а количество неправильно поставленных диагнозов — 4,6. Пациенты также могут столкнуться с ненужным удалением зубов и операцией на околоносовых пазухах.
ГК — относительно редкое расстройство головной боли с распространенностью около 1%, чаще встречается у женщин, а пиковый возраст начала заболевания — около 30 лет. Боль обычно односторонняя, иногда переходит на другую сторону и редко бывает двусторонней. В 69% случаев боль носит пульсирующий характер и может быть спровоцирована различными факторами. Он сопровождается фотофобией, фонофобией, тошнотой и рвотой, зрительная аура встречается редко. Внутричерепные вегетативные симптомы, такие как слезотечение, присутствуют у 75% пациентов; заложенность слизистой оболочки носа встречается чаще, чем при мигрени (56%). Многие пациенты ранее страдали мигренью. Хронический ГК может быть описан, когда болевые симптомы возникают ежедневно или сохраняются и не сопровождаются болью в течение не более 1 дня и общей продолжительностью >1 года. В одной серии случаев сообщалось, что частота хронического ГК составляет приблизительно 82%.
Терапевтическая ремиссия индометацина определяется как полное облегчение симптомов при использовании терапевтической дозы индометацина 50-300 мг, даваемой ежедневно, обычно в дозе <150 мг/день. Сообщалось об очень редких случаях, когда для достижения ремиссии требовалось 300 мг/день. Для большинства пациентов испытание индометацина проводилось путем постепенного увеличения дозы до достижения облегчения боли следующим образом: 25 мг в сутки в течение 3 дней; 50 мг в сутки в течение 3 дней; 75 мг в сутки в течение 3 дней; 100 мг в сутки в течение 3 дней.
Из-за риска побочных эффектов лечение индометацином следует проводить в минимальной дозе, обеспечивающей облегчение симптомов. Из-за своего повреждающего действия на слизистую желудка он часто назначается вместе с ингибиторами протонной помпы.
Лечение другими препаратами редко бывает эффективным у пациентов, которые не переносят индометацин. Исследования показали краткосрочные показатели эффективности 35% и 33% для блокады затылочного главного нерва и внутривенного дигидроэрготамина соответственно, а профилактика топираматом составляет примерно 41%. Другие исследования, в которых сообщалось о потенциально эффективных препаратах, включают мелатонин, ибупрофен, целекоксиб, ботулотоксин, вальпроевую кислоту, габапентин, прегабалин, внутривенный метилпреднизолон и стимуляцию затылочного нерва.
2. кластерная головная боль.
Кластерные головные боли также могут иметь проявления мигрени. Хотя диагностические критерии ICHD-3 указывают на продолжительность приступа 15-180 минут, в некоторых исследованиях сообщалось, что приступы могут длиться более 4 часов. Отчет о 155 пациентах показал, что у разного процента пациентов наблюдались мигренеподобные приступы с такими признаками, как тошнота, рвота, светобоязнь, голосовая аура и зрительная аура. В отличие от мигрени, 83% пациентов проявляют суетливость во время приступа кластерной головной боли.
3. кластерная мигрень.
Некоторые пациенты имеют признаки как мигрени, так и кластерной головной боли, но ни один из них не соответствует диагностическим критериям ICHD-3; для их определения используется термин "кластерная мигрень".
4. новая ежедневная постоянная головная боль (НПГБ).
НПВП определяется как ежедневный приступ с начала боли, сохраняющийся без облегчения в течение 24 часов, при этом симптомы продолжаются более 3 месяцев. НПВП ассоциируется со многими мигренеподобными симптомами, и у 20% пациентов в прошлом была мигрень. Медикаментозное лечение и реакция на него аналогичны лечению хронической мигрени.
Вторичные головные боли
5. цереброваскулярные заболевания.
(1) Артериовенозная мальформация (АВМ).
Посмертные исследования показывают, что распространенность заболевания составляет примерно 0,5%. У 48% пациентов может наблюдаться нехарактерная головная боль. У пациентов с АВМ может наблюдаться мигренеподобная боль, со зрительными симптомами или без них, особенно у пациентов с поражением затылочной доли. Хотя у 95% пациентов с АВМ наблюдаются ипсилатеральные симптомы, у меньшинства пациентов с мигренью также могут наблюдаться подобные симптомы. Поскольку головная боль, вызванная АВМ, обычно является атипичной мигренью, она редко соответствует диагностическим критериям мигрени ICHD-3. 95% пациентов страдают от непульсирующей боли.
(2) Сосудистые мальформации.
Сосудистые мальформации ствола мозга могут быть связаны с мигренеподобными приступами, включая: кровоизлияние в кавернозную ангиому ствола мозга, приводящее к контралатеральной головной боли; кровоизлияние в кавернозную ангиому моста мозга, приводящее к ипсилатеральной головной боли и ауре; кровоизлияние в остаточные капилляры моста мозга, приводящее к двусторонней головной боли и ауре; кровоизлияние в АВМ/кавернозную ангиому ствола мозга и верхней части моста мозга, приводящее к контралатеральной головной боли и ауре.
(3) Захват сонной артерии (CAD).
У 8% пациентов со спонтанным САД может наблюдаться только головная боль или боль в шее, похожая на приступы мигрени, без ауры; у 20% пациентов могут наблюдаться приступы боли, похожие на раскаты грома; у 60%-95% пациентов с закупоркой внутренней сонной артерии (ВСА) может наблюдаться головная боль за 4 дня до появления неврологических признаков и симптомов; у 91% пациентов с ВСАД наблюдается ипсилатеральная головная боль, в основном в лобно-височной области, челюсти, ухе. 91% пациентов с ИКАД имеют ипсилатеральные головные боли, в основном в лобно-височной области, челюсти и ухе, обычно колющие, а не пульсирующие, и могут сопровождаться тошнотой и рвотой; 25% пациентов имеют синдром Хорнера, а также птоз и сужение зрачков.
Типичным проявлением VAD является ипсилатеральная затылочная давящая или пульсирующая боль, которая может быть двусторонней. Она редко сопровождается мигренеподобными признаками, такими как тошнота, рвота, фотофобия и фонофобия.
(4) Тромбоз церебральных вен.
Головная боль является наиболее распространенным проявлением церебрального венозного тромбоза (ЦВТ) (80-90% пациентов) и может быть единственным или первым симптомом. Исследование серии случаев, включающее 123 пациента с ХВН, показало, что пациенты имели различные мигренеподобные признаки, включая пульсирующую, сильную боль, в основном одностороннюю, с фотофобией, рвотой и тошнотой, а у очень небольшого числа пациентов - зрительную ауру. Если у пациента недавно появилась постоянная головная боль или головная боль с грохотом, которая усиливается при нагрузке, во сне или при движениях Вальсальвы, можно заподозрить СВТ.
(5) Синдром обратимого сужения мозговой артерии (RCVS).
РКВС возникает примерно у 60% пациентов после родов или воздействия сосудосуживающих препаратов, чаще встречается у женщин, возраст начала заболевания 20-50 лет. У 94% пациентов наблюдаются сильные двусторонние, пульсирующие, громоподобные головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой и светобоязнью в среднем в течение 1 недели, возникающие спонтанно или спровоцированные другими действиями. сужение, которое может разрешиться в течение 1-3 месяцев.
(6) Височный артериит (TA).
Возможность ТА необходимо рассматривать у пациентов в возрасте >50 лет с вновь начавшимися головными болями. Заболеваемость составляет примерно 29,6/100 000/год у людей старше 70 лет. У 72% пациентов головная боль является наиболее распространенным симптомом, а у 33% — первым симптомом. Боль имеет пульсирующий или колющий характер, острое или подострое начало, может быть постоянной или периодической, различной степени выраженности и может локализоваться в любой части головы.
(7) Субарахноидальное кровоизлияние (САГ).
Примерно у 1/3 пациентов с САГ наблюдается только головная боль, обычно односторонняя, которая может локализоваться в любой части головы, начинаться слабо и постепенно усиливаться. SAH также может быть триггером мигрени с аурой. Головная боль может быть снята лечением тритоном.
(8) Аутосомно-доминантное заболевание с субкортикальным инфарктом и лейкоэнцефалопатией (CADASIL).
CADASIL вызывается мутацией в гене NOTCH3 на хромосоме 19. Приступы мигрени могут возникать примерно у 30% пациентов, обычно первым симптомом является мигрень с аурой. Из этих больных мигренью с аурой 56% сопровождаются каким-либо другим менее распространенным симптомом, таким как простая аура или длительная аура.
6. сосудистая.
(1) Гипертония.
Двусторонние пульсирующие головные боли обычно возникают при резком повышении систолического артериального давления до ≥180 мм рт. ст. или диастолического артериального давления до ≥120 мм рт. ст. Боль также может пройти, когда кровяное давление придет в норму. Легкая или умеренная хроническая гипертония не вызывает головной боли.
(2) Кардиогенная или ангинальная головная боль.
Пациенты с ишемией миокарда могут испытывать одностороннюю или двустороннюю боль в любой части головы во время физической нагрузки, которая может ослабевать в состоянии покоя. Пациенты с нестабильной стенокардией могут испытывать головную боль и в состоянии покоя. У 27% пациентов со стенокардией может наблюдаться только кардиогенная головная боль; у 30% пациентов — фотофобия и голосовое отвращение, тошнота и т.д.
7. Опухоли.
Исследования показали, что у пациентов с коллоидными кистами третьего желудочка, краниофарингиомами, метастазами в мозг, глиомами ствола мозга и опухолями гипофиза может наблюдаться мигрень или мигренеподобные приступы с аурой или без нее. Разрыв опухоли гипофиза с кровоизлиянием может вызвать острые приступы мигренеподобной головной боли; инфаркт гипофиза может сопровождаться сильной головной болью, светобоязнью и повышенным количеством клеток в спинномозговой жидкости, первоначально напоминающим асептический менингит или менингоэнцефалит; до 15% первичных или метастатических опухолей мозга могут сопровождаться мигренеподобной болью при нормальном неврологическом обследовании и отсутствии судорог.
8. инсультоподобные приступы мигрени после радиотерапии (синдром SMART).
Исследование, включавшее более 40 пациентов, показало, что у пациентов с внутричерепными опухолями после радиотерапии могут развиваться приступы головной боли, похожие на мигрень, а также другие неврологические симптомы, включая дизартрию, нарушение зрения, спутанность сознания, гемианестезию и судороги. МРТ показала одностороннее кортикальное утолщение гирального слоя в области предыдущей радиотерапии, которое может разрешиться в течение 14-35 дней, а симптомы могут длиться 11-84 дня. Механизм, с помощью которого это происходит, неясен.
9. Инфекции.
(1) Острый или хронический ипсилатеральный птеригоидный синусит.
Обычно боль возникает в одном месте, например, в лобной, височной, затылочной, цефалической и ретроорбитальной областях, или в этих местах одновременно, часто с тошнотой и рвотой; она усиливается при движениях, таких как стояние, ходьба, наклоны и кашель, без облегчения во время сна. Более чем у 50% пациентов наблюдается лихорадка, а у 40% пациентов — гнойные выделения из носа или заложенность носа.
(2) Вирусный менингит.
Может проявляться в виде сильной двусторонней пульсирующей головной боли с тошнотой, рвотой и светобоязнью; может не сопровождаться лихорадкой или ригидностью шеи.
(3) Преходящая головная боль, неврологический дефицит с синдромом лимфоцитоза спинномозговой жидкости (H(#ad#)L).
Вызывается вирусной инфекцией, приводящей к активации иммунной системы. Головная боль обычно пульсирующая, умеренная или сильная, двусторонняя или латеральная, с тошнотой, рвотой и светобоязнью, длится от 1 часа до 1 недели, средняя продолжительность — 19 часов. У 80% пациентов неврологические симптомы ограничиваются одной стороной. У 6% пациентов симптомы в области базилярной артерии длятся от 5 минут до 1 недели; они также могут повторяться несколько раз в течение нескольких дней или недель. Наиболее распространенными очаговыми неврологическими симптомами являются сенсорные симптомы, нарушения речи и гемипарезы. У 60-70% пациентов повышается давление при люмбальной пункции. Анализы спинномозговой жидкости показывают повышенное количество лимфоцитов и повышенный уровень белка у 96% пациентов. Все пациенты полностью выздоравливают в течение 1-84 дней. У пациентов с подозрением на синдром H(#ad#)L могут наблюдаться спутанность сознания и возбуждение, что не является для них типичным, в этом случае следует заподозрить возможность других расстройств, например, энцефалита с анти-NMDA рецепторами.
(4) Абсцессы головного мозга.
Мета-анализ, включавший 9484 пациентов с абсцессами мозга, показал, что у 69% пациентов может наблюдаться головная боль, у 53% — лихорадка и у 48% — очаговый неврологический дефицит; средняя продолжительность симптомов составила 8,3 дня, а у 47% — тошнота и рвота. Головная боль умеренно сильная и может усиливаться при нагрузках или маневрах Вальсальвы.
10. Нарушения давления спинномозговой жидкости — повышенное или пониженное.
(1) Синдром псевдотуморозного мозга.
Проспективное исследование показало, что у 73% пациентов наблюдаются ежедневные головные боли, а у 70% — фокальные односторонние головные боли (локализованные в лобно-затылочной или ретроорбитальной доле), которые также могут переходить в боль по всей голове. Она различается по степени тяжести, и ее трудно отличить от мигрени или головной боли напряжения.
Одно исследование показало, что у 41% пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией в прошлом была мигрень, а у 17% — мигрень с аурой. Хронические ежедневные головные боли, вызванные идиопатической внутричерепной гипертензией без отека зрительного нерва, трудно отличить от хронической мигрени.
(2) Гидроцефалия.
Обструктивная гидроцефалия может привести к мигренеподобным приступам зрительной ауры, а идиопатический стеноз акведука может привести к пароксизмальным сильным головным болям, а также преходящей зрительной слепоте. Повторяющиеся мигренеподобные приступы головной боли также могут наблюдаться при лакунарно-желудочковом синдроме.
(3) Спонтанное внутричерепное пониженное давление.
Это может привести к мигренеподобным симптомам головной боли с тошнотой, рвотой и чувствительностью к звуку и свету. Хотя постуральная головная боль является преобладающим симптомом, она может перейти в не постуральную ежедневную хроническую головную боль. Боль может быть тупой, пульсирующей или давящей, разной степени выраженности, обычно не всегда односторонней и может локализоваться в лобной доле, орбитофронтальной, затылочной доле или по всей голове.
11. Эпилепсия.
Приступы мигренеподобной головной боли могут возникать до, во время и после приступа; у 5%-15% пациентов с эпилепсией будет преиктальная головная боль, у 3%-5% пациентов — приступообразная головная боль, а у 10%-50% пациентов — постприступная головная боль. Головная боль во время приступов — редкое расстройство, при этом мигренеподобные или похожие на головную боль напряжения приступы являются единственным проявлением этого типа эпилепсии. Исследования показали, что фокальная эпилепсия затылочного происхождения, бессудорожная эпилепсия статуса и генерализованная идиопатическая эпилепсия могут сопровождаться головной болью во время приступов.
Эпилепсия затылочного происхождения может протекать аналогично мигрени с аурой, со зрительными галлюцинациями, иллюзиями и потерей зрения. Однако эпилептиформные зрительные галлюцинации обычно возникают в течение нескольких секунд и длятся несколько минут, обычно с цветными и круговыми узорами. С другой стороны, мигренеподобная зрительная аура обычно возникает в течение нескольких минут, длится 5-60 минут и обычно не имеет цвета и линейного рисунка. В случаях, которые трудно определить клинически, электроэнцефалограмма во время приступа может сделать различие.
12. Глаукома.
В редких случаях симптомы подострой закрытоугольной глаукомы могут напоминать мигрень без ауры и повторяться в течение нескольких лет.
13. синдром Алисы в стране чудес (AIWS).
AIWS — это редкий приступ мигрени с аурой, при котором пациент испытывает искажения и иллюзии восприятия тела, включая ощущение увеличения, уменьшения и искажения всего тела и частей конечностей, при этом пациент знает, что это не реально. Заболевание чаще встречается в детском возрасте. Этиология, вероятно, заключается в мигренеподобной ишемии в задней теменной доле недоминантного полушария. В обзоре, включавшем 81 пациента, 11% были вызваны мигренью, а 48% — инфекцией EBV. Исследования показали, что лечение топираматом может быть эффективным.