Гепатоцеллюлярная карцинома может быть разделена на пять категорий в соответствии с морфологией невооруженным глазом.
(1) диффузный тип, при котором небольшие раковые узелки диффузно распределены по всей печени; (2) массовый тип, при котором диаметр опухоли составляет от 5 до 10 см, а в зависимости от количества и морфологии образований различают одиночный массовый тип, слитный массовый тип и множественный массовый тип; (3) гигантский тип образования, при котором диаметр опухоли превышает 10 см; (4) узловой тип, при котором диаметр опухоли составляет от 3 до 5 см; (5) малый тип рака, при котором диаметр опухоли составляет менее 3 см, а граница четкая.
Гепатоцеллюлярная карцинома также может быть разделена на пять категорий в соответствии с расположением тканей и клеточными характеристиками.
① лучеподобный тип: наиболее распространенный гистологический тип ГЦК. ② псевдогландулярный и железисто-везикулярный тип; ③ плотный (солидный) тип; ④ склеротический тип; ⑤ другие типы: пурпуроподобный, хризантемоподобный, спонтанный некроз и другие различные типы опухолевых компонентов.
Цитологическое типирование гепатоцеллюлярной карциномы
(1) Гепатоцеллюлярный тип: наиболее распространенный тип, раковые клетки имеют многоугольную форму, похожи на нормальные клетки печени, но раковые клетки значительно больше по размеру.
(2) Ясноклеточный тип: Более 50% раковых клеток богаты гликогеном в цитоплазме, цитоплазма может быть слегка окрашенной и нитевидной или прозрачной.
③Шпиндельный тип клеток: На него приходится около 5% гепатоцеллюлярной карциномы, и примерно 46% пациентов имеют положительный сывороточный альфа-фетопротеин (АФП). Этот тип часто демонстрирует инвазию портальной вены и внутрипеченочные метастазы и имеет плохой прогноз.
④Липид-богатый тип: Он вызван нарушением жирового обмена раковых клеток и легко ошибочно диагностируется как доброкачественное поражение, например, очаговый стеатоз.
Дифференциация и классификация гепатоцеллюлярной карциномы.
Градация Ⅰ: Раковые клетки высокодифференцированные, похожи на нормальные гепатоциты, с тонколучевым типом расположения. Частота хирургической резекции высокая, шансы на послеоперационное выживание высокие.
Степень II: Раковые клетки умеренно дифференцированы, по морфологии близки к нормальным гепатоцитам, но с увеличенным соотношением ядер/пульпа, углубленным ядерным окрашиванием, повышенной цитоплазматической эозинофилией и псевдогландулярной протоковой структурой поверх пучкового типа. Процент резекции большой гепатоцеллюлярной карциномы явно снижен, а вероятность рецидива в течение короткого времени после операции высока.
Степень III: Раковые клетки плохо дифференцированы, объем ядер и ядерное окрашивание больше, чем при степени II, очевидна ядерная неоднородность, часто встречается ядерная шизофрения, видны гигантские клетки опухоли. Радикальная резекция не может быть выполнена, или раковая инфильтрация видна на краю разреза; IV степень: наиболее плохо дифференцированные раковые клетки, неправильной формы, высоко гетерогенные раковые клетки в большинстве, рыхло расположенные клетки. Микроскопически можно увидеть более сосудистые раковые тромбы или сателлитные очаги, с внутри- и внепеченочными метастазами.
Малая гепатоцеллюлярная карцинома.
Относится к гепатоцеллюлярной карциноме с диаметром одного узла или суммой двух соседних узлов карциномы диаметром ≤ 3 см, с небольшим количеством раковых эмболов, видимых невооруженным глазом и четко отграниченных от окружающих тканей печени.
Внутрипеченочная холангиокарцинома.
Внутрипеченочная холангиокарцинома составляет 2,3% злокачественных опухолей печени. Точная этиология неизвестна, и исследования показывают, что полигенные варианты играют важную роль в многоступенчатом развитии внутрипеченочной холангиокарциномы.
Внутрипеченочная холангиокарцинома чаще всего встречается в левой наружной доле печени, диаметр опухоли составляет 2-15 см, она может инкапсулировать вовлеченные желчные протоки, ткань печени часто желчная и редко цирротическая.
Микроскопически типичная внутрипеченочная холангиокарцинома представляет собой умеренно дифференцированную аденокарциному с кубовидной или низкой столбчатой формой, цитоплазмой без желчи, прозрачной ядерной мембраной, незаметными ядрышками и обычным делением ядер.
Гистологические типы: Распространенными гистологическими типами внутрипеченочной холангиокарциномы являются протоковая аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома или тип пучкового шнура. Плохо дифференцированные аденокарциномы включают полиморфные, железисто-фолликулярные, муцинозные, индолентноклеточные и веретеноклеточные типы.
Лечение и прогноз: В целом, внутрипеченочная холангиокарцинома является более злокачественной, и лечение предпочтительнее хирургической резекции, которая в целом может улучшить среднюю выживаемость до 2 лет.
Смешанный тип гепатоцеллюлярной карциномы.
Состоит из смеси двух компонентов, гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы, частота встречаемости составляет менее 5% опухолей печени. Заболеваемость составляет менее 5% опухолей печени. Основным проявлением является то, что в пределах одного опухолевого узла оба компонента гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы либо смешиваются, либо разделяются, а генотипический анализ показывает два отдельных клона. Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома является высокоагрессивной опухолью с 5-летней послеоперационной выживаемостью 24%, что может быть хуже, чем при одной только гепатоцеллюлярной карциноме (37%), и лечится по тем же принципам, что и гепатоцеллюлярная карцинома.
Гепатобластома.
Гепатобластома — это эмбриональная злокачественная опухоль печени, составляющая 50%-62% первичных злокачественных опухолей печени у детей, причем 70% и 90% приходится на детей в возрасте до 2 и 5 лет соответственно, со средним возрастом 16 месяцев и соотношением мужчин и женщин 2:1. У 5%-96% детей отмечается повышенный уровень метгемоглобина в сыворотке крови. Опухоли в основном располагаются в правой доле печени и представляют собой преимущественно одиночные крупные солидные образования с солидными дольчатыми участками или локализованными кистозными изменениями вследствие кровоизлияния и некроза, а также твердые и кальцифицированные, если они содержат костные компоненты. Половина опухолей имеет фиброзную оболочку, а ткань печени не цирротична.
Микроскопически их можно разделить на эпителиальный тип (56%) и смешанный эпителиально-мезенхимальный тип (44%).
Эпителиальный тип.
① Фетальный тип: наиболее распространенный тип, составляет около 31%, опухолевые клетки напоминают гепатоциты 6-8 недельного плода, круглые или прямоугольные, меньше нормальных гепатоцитов, расположены в 1~2 слоя пучков толщиной в клетку, чередуются друг с другом, образуя характерные светлые и темные структуры.
Клетки опухоли более слабо дифференцированы, лишены взаимосвязи и обычно расположены в виде нерегулярных шнуров, полос, железистых пузырьков и скоплений хризантем. Клетки опухоли имеют плохо очерченные границы, разреженную цитоплазму, базофильность, повышенное соотношение ядер/пульпа и ядерную шизофрению. Эмбриональный тип и фетальный тип часто смешанные.
Клетки опухоли расположены в форме балок с толщиной клеток более 10 слоев, что является более зрелой дифференцировкой гепатобластомы.
④ Мелкоклеточный недифференцированный тип: составляет от 2% до 10%, это самый плохо дифференцированный тип ткани гепатобластомы. Клетки опухоли маленькие круглые или овоидные, с рыхлым пластинчатым или гнездообразным распределением из-за плохой связности, небольшого количества цитоплазмы и нечетких границ клеток.
Смешанный эпителиально-мезенхимальный тип.
Состоит из переменного количества фетальных или эмбриональных эпителиальных клеточных компонентов, смешанных с мезенхимальными компонентами трех зародышевых слоев. Наиболее распространенными мезенхимальными компонентами являются костеподобная ткань и очаговые кальцификаты, откладывающиеся вокруг опухолевых клеток.
Фиброзно-ламеллярный тип карциномы.
Карцинома фиброзно-ламеллярного типа встречается в нашей стране очень редко. В США на эту опухоль приходится 1% всех гепатоцеллюлярных карцином. Пациенты преимущественно молодого возраста, причем более 90% случаев приходится на людей моложе 35 лет. У большинства пациентов нет цирроза, а сывороточный фетопротеин не повышен у 85-90% пациентов, в то время как уровень сывороточного карциноэмбрионального антигена (CEA) может быть повышен.