Основу патогенеза синдрома обструктивного апноэ сна с гиповентиляцией (OSAHS) составляет зависящий от состояния сна коллапс верхних дыхательных путей и возникающая при этом периодическая гипоксия с гиперкапнией, что в конечном итоге приводит к колебаниям насыщения кислородом и гемодинамическим изменениям, и патофизиологический процесс, тесно связанный с гипертонией, ишемической болезнью сердца, диабетом и цереброваскулярными заболеваниями. Неинвазивная вентиляционная терапия является наиболее эффективным методом лечения ОСАГС. В настоящее время распространенными клиническими режимами вентиляции являются непрерывная вентиляция с положительным давлением (CPAP) и двухуровневая вентиляция с положительным давлением (BiPAP). К нам поступил пациент с тяжелой формой ОСАГС, который хорошо поддавался лечению CPAP, но был выписан домой с центральным апноэ (ЦА) и периодическим дыханием (ПД) после перехода на аппарат ИВЛ BiPAP. История болезни Пациент мужчина, 60 лет. История храпа более 10 лет, периодическая ночная пароксизмальная задержка дыхания, утреннее головокружение и отсутствие значительной дневной сонливости. В течение 15 лет он страдал гипертонией с максимальным давлением 160/100 мм рт.ст., которую обычно лечили перорально; у него не было сахарного диабета или других заболеваний. Других сердечно-легочных заболеваний обнаружено не было. Полисомнография (ПСГ) 8 октября показала минимальное SpO2 66%; индекс апноэ и гиповентиляции 49,6 дыханий/ч, с обструктивной 43,4 дыханий/ч, центральной 1,7 дыханий/ч, смешанной 0,4 дыханий/ч и гиповентиляцией 4,2 дыханий/ч. Обследование верхних дыхательных путей было безупречным. Был поставлен диагноз тяжелой ОСАГС и тяжелой гипоксемии. При применении CPAP (давление 9,5 смH2O) индекс нарушения дыхания составил 4,6 вдоха/ч, а минимальное SpO2 — 87%, поэтому пациенту было рекомендовано вернуться домой на CPAP-вентиляцию. Пациента выписали домой и проследили за ним по телефону через 1 месяц. При выборе аппарата искусственной вентиляции легких пациент почувствовал себя более комфортно на аппарате BiPAP, поэтому для домашнего лечения был выбран аппарат BiPAP-ST с параметрами 8-12 смH2O и скоростью резервной вентиляции 10 вдохов/мин. Через 3 месяца после лечения пациент пришел в больницу и повторно проверил ПСГ с включенным аппаратом и отсутствием апноэ. Дыхательный ритм пациента был нестабильным с колебаниями уровня кислорода в крови и индексом кислородного декремента 9,2 вдоха/ч. Причиной быстрого и медленного дыхательного ритма пациента считали ССА, вызванный применением BiPAP, который запускал резервную вентиляцию и приводил к замедлению дыхания в режиме принудительной вентиляции с падением уровня кислорода в крови. Соответственно, пациент был переведен на сегментарное давление, т.е. BiPAP-ST на 2 ч, BiPAP-S на 2 ч и CPAP на 2 ч. При проведении BiPAP-ST [инспираторное давление (IPAP) 12 смH2O, экспираторное давление (EPAP) 8 смH2O, скорость резервной вентиляции 10 вдохов/ч)] индекс нарушения дыхания пациента составил 1,6 вдохов/ч, но наблюдалось периодическое дыхание ( PB) с постепенно увеличивающимися и уменьшающимися приливными объемами; при проведении BiPAP-S (автономный режим вентиляции с 12 смH2O для IPAP и 8 смH2O для EPAP) наблюдалось более выраженное центральное апноэ (CSA). Общий индекс нарушенного дыхания составил 5,6 вдохов/ч, а индекс центрального апноэ — 4,9 вдохов/ч. При использовании CPAP с давлением 8,5 смH2O индекс нарушенного дыхания составил 0,8 вдохов/ч, а дыхательный ритм был регулярным, без периодического дыхания и центрального апноэ. Поэтому пациенту было рекомендовано применение CPAP-вентилятора с давлением 8,5 смH2O. Обсуждение Неинвазивная вентиляционная терапия является наиболее эффективной терапией при ОСАГС, и наиболее клинически используемой является CPAP, которая отличается стабильной эффективностью, простотой использования и меньшей стоимостью. С развитием технологии неинвазивной вентиляции BiPAP широко используется в клинической практике благодаря высокому уровню комфорта и может применяться при ОСАГС, гиповентиляции при ожирении (OHS) [1], нервно-мышечных заболеваниях [2] и синдроме перекрытия [3], которые не переносят CPAP-терапии. По сравнению с CPAP, BiPAP имеет два давления (инспираторное и экспираторное), и пациенты чувствуют себя более комфортно при дыхании; однако, это также связано с разницей между инспираторным и экспираторным давлением, которая накладывается на базальный приливной объем пациента, что соответствует большему вентиляционному ответу при фиксированном дыхательном драйве. Оказывает ли это влияние на регуляцию дыхания пациента? Hommura et al [4] сообщили о 57-летнем пациенте с тяжелой формой ОСАГС, у которого КСА не улучшилось или даже ухудшилось при лечении BiPAP; при постоянном давлении выдоха BiPAP, чем выше регулировалось давление вдоха, тем хуже было КСА. С тех пор подобные сообщения поступали редко. Только в 2005 году Johnson et al[5] исследовали эффекты BiPAP и CPAP, и авторы классифицировали три формы нестабильности дыхания, при которых дыхательный центр не регулируется: дыхание по Ченчи (CSR), периодическое дыхание (PB) и центральное апноэ (CSA). CSR означает повторяющийся цикл, в котором дыхательные усилия уменьшаются от сильных к слабым до наступления центрального апноэ. CSA относится к отсутствию торакоабдоминального апноэ, которому не предшествует и не следует постепенное изменение дыхательных усилий. В исследовании участвовали 719 пациентов с нарушениями дыхания во сне, требующими применения вентиляторной терапии, из которых 95 соответствовали критериям включения и вошли в процесс сравнения эффективности CPAP и BiPAP, в том числе 77 пациентов с обструктивным апноэ сна (OSA) и 18 пациентов с преимущественно дыханием Ченрезига. При использовании BiPAP у пациентов было больше центральных нарушений дыхания (включая CSR, CSA и PB) после лечения по сравнению с исходными значениями без аппарата ИВЛ и с CPAP, и чем выше была разница давления BiPAP, тем больше было пациентов с центральными нарушениями дыхания (CSR, CSA); в то время как с точки зрения улучшения обструктивного апноэ, гиповентиляции и индекса снижения кислорода, не наблюдалось Не было статистической разницы между BiPAP и CPAP в улучшении обструктивного апноэ, гиповентиляции и индекса снижения кислорода. Центральные нарушения дыхания связаны с нестабильной регуляцией дыхания. КСО часто ассоциируется с сердечной недостаточностью, инсультом и высотой над уровнем моря, причем примерно 50% пациентов с сердечной недостаточностью имеют КСО, а пациенты с сердечной недостаточностью склонны к КСО из-за замедленного времени циркуляции, повышенного дыхательного драйва вторично из-за интерстициального отека легких и уменьшения объема легких. Было установлено, что BiPAP увеличивает частоту и тяжесть центральных нарушений дыхания через следующие механизмы: для каждого конкретного дыхательного усилия вентиляционная поддержка BiPAP увеличивает вентиляционный ответ, что приводит к состоянию гипервентиляции; чем больше разница давления BiPAP, тем тяжелее гипервентиляция, и тем больше вероятность того, что PCO2 упадет ниже порога апноэ и, следовательно, возникнет апноэ. asyali et al [6] предложили Asyali et al [6] предложили теорию петлевого усиления для описания петлевого механизма регуляции дыхания. Эта теория предполагает, что чем больше коэффициент усиления контура, тем неустойчивее регуляция дыхания. Механизм, с помощью которого BiPAP усугубляет нестабильность дыхания, также можно объяснить тем, что BiPAP увеличивает усиление эффектора (plant gain), что приводит к большему вентиляционному эффекту от конкретного дыхательного привода, что приводит к увеличению усиления петли регуляции дыхания и вызывает нестабильность дыхания. Кроме того, большие приливные объемы могут вызывать апноэ через механизмы нейрохимического торможения, поддерживая при этом парциальное давление CO2 на нормальном уровне. CPAP, с другой стороны, увеличивает дыхательный драйв и стабилизирует глотку, стимулируя механорецепторы верхних дыхательных путей, одновременно повышая уровень CO2 в крови и стабилизируя дыхание, чтобы уменьшить или устранить центральное апноэ. Клинически, не у всех пациентов с ОСАГС развивается или усугубляется КСА при использовании BiPAP, подавляющее большинство показывает хорошую эффективность при титровании давления BiPAP под PSG, и это не тот случай, когда пациенты с КСО и другими центральными нарушениями дыхания не могут лечиться BiPAP. многочисленные исследования показали, что у пациентов с сердечной недостаточностью с КСО значительно уменьшается КСО и другие сопутствующие нарушения дыхания при использовании BiPAP. Это позволяет предположить, что на регуляцию дыхания влияет повышенная вентиляция BiPAP только у тех пациентов, чьи центральные хеморецепторы чрезмерно чувствительны к колебаниям парциального давления CO2. Однако неясно, что вызывает чувствительность хеморецепторов, какая популяция подвержена CSA и каковы характеристики результатов PSG, которые приводят к CSA. Кроме того, является ли это явление преходящим? Можно ли принимать BiPAP после периода лечения CPAP и стабилизации дыхательного привода? Многие другие вопросы еще предстоит изучить. В заключение следует отметить, что нет сомнений в преимуществах BiPAP, который особенно подходит для пациентов с ОГС, нервно-мышечными заболеваниями и ЦСА вследствие цереброваскулярных заболеваний; однако BiPAP может быть фактором, усугубляющим центральные нарушения дыхания у некоторых пациентов с чувствительными центральными хеморецепторами. Поэтому перед применением аппарата ИВЛ у пациентов с ОСАГС (даже при отсутствии сопутствующих заболеваний) необходимо провести титрование давления в аппарате ИВЛ под контролем PSG для определения подходящего терапевтического давления и схемы вентиляции.