Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (OSAHS) — это современное и все более распространенное состояние, при котором обструкция верхних дыхательных путей неоднократно возникает во время сна и вызывает паузы в дыхании. Заболевание характеризуется повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна, обычно сопровождающимися снижением насыщения кислородом (Sa02), и в основном характеризуется храпом, задержкой дыхания, нарушениями архитектуры сна, повторяющимся снижением SaO2 и дневной сонливостью во время сна.
Пациенты, страдающие OSAHS, часто испытывают повторяющиеся полные апноэ во время сна, сопровождающиеся различной степенью периодической гипоксии, что может вызвать различные осложнения сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и метаболических расстройств, серьезно влияющие на качество жизни пациентов и угрожающие их безопасности жизни, а также может стать причиной дорожно-транспортных происшествий и других проблем социальной безопасности. В последние годы, с развитием современной науки и повышением требований людей к качеству жизни, люди уделяют все больше внимания диагностике и лечению OSAHS. В данной статье рассматривается клиническое применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) у пациентов с синдромом гиповентиляции при обструктивном апноэ сна.
I. Статус непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях в лечении пациентов с синдромом гиповентиляции при обструктивном апноэ сна
CPAP особенно подходит пациентам с хроническими заболеваниями, такими как гипертония, болезни сердца, сахарный диабет, а также тем, кто не желает подвергаться хирургическому лечению, тем, у кого плохие результаты после увулопалатофарингопластики, и тем, кто страдает от центрального гипопноэ. Он особенно подходит для пациентов с хроническими заболеваниями, такими как комбинированная гипертония, болезни сердца, сахарный диабет, а также для тех, кто не хочет подвергаться хирургическому вмешательству, тех, у кого были плохие результаты после увулопалатофарингопластики, и тех, у кого синдром гиповентиляции при апноэ сна с преимущественно центральным апноэ.
Руководство по лечению синдрома обструктивного апноэ сна с гиповентиляцией (пересмотр 2011 года) подчеркивает, что лечение OSAHS должно основываться на стратегии неинвазивной вентиляции в качестве основного и первого выбора, а хирургия — в качестве вторичного лечения и строгих показаний к операции. Это является сильной поправкой к нынешней ситуации чрезмерного и неизбирательного хирургического лечения СОАС в Китае.
Принцип непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях при синдроме обструктивного апноэ сна и гиповентиляции
1. система CPAP состоит в основном из воздушного насоса и микропроцессора. Микропроцессор управляет системой, позволяя различным частям аппарата искусственной вентиляции легких работать согласованно; воздушный насос генерирует воздушный поток и подает отфильтрованный воздух пациенту. Положительное давление создается за счет изменения подаваемого воздушного потока и сопротивления в системе. Это положительное давление противодействует отрицательному давлению закрытия верхних дыхательных путей и позволяет открыть зону коллапса верхних дыхательных путей, т.е. положительное давление обеспечивает механический каркас для верхних дыхательных путей, что является основным принципом непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях при лечении синдрома гиповентиляции при обструктивном апноэ сна.
Восстановление или усиление функции мышцы, расширяющей глотку, в настоящее время является новой стратегией в лечении ОСАГС. Исследования подтвердили, что CPAP также играет терапевтическую роль в защите и восстановлении мышцы-дилататора глотки, и что повреждение мышцы-дилататора глотки в OSAHS можно обратить вспять с помощью лечения CPAP.
2. Противопоказания.
(1) Пневмомедиастинум при рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии;
(2) Пневмоторакс или медиастинальная эмфизема;
(3) Значительное снижение артериального давления (артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст., 1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), или шок;
(4) Нестабильные гемодинамические параметры у пациентов с острым инфарктом миокарда;
(5) Утечка спинномозговой жидкости, черепно-мозговая травма или внутричерепной пневмоторакс;
(6) Острый средний отит, ринит и синусит с неконтролируемой инфекцией;
(7) глаукома. Легочная макулопатия часто встречается в популяции, и вопрос о том, является ли она противопоказанием, является спорным.
III. Основные принципы и процедуры работы
CPAP должен проводить врач или респираторный терапевт, обладающий знаниями в области медицины сна и прошедший обучение по использованию неинвазивных аппаратов искусственной вентиляции легких; при использовании CPAP при ОСА необходимо соблюдать следующие процедуры.
(1) Пациенты с ОСАГС должны быть диагностированы с помощью надежных методов диагностики.
(2) Выберите благоприятные условия и контроль для проведения CPAP-терапии.
(3) Провести обучение пациента и членов его семьи перед использованием, чтобы они понимали цель лечения и меры предосторожности, которые необходимо соблюдать, чтобы они могли работать в тесном контакте с оператором.
(4) Дайте пациенту возможность выбрать удобное положение.
(5) Выберите назальную маску (или носовую маску), оголовье и подходящие соединительные устройства, соответствующие форме лица пациента (определите, требуются ли специальные соединительные устройства, такие как клапаны утечки воздуха), и подберите различные размеры и формы соединительных устройств в соответствии с особенностями строения лица и дыхательных привычек пациента, а также определите наиболее подходящий способ соединения путем пробного использования. В настоящее время широко используются назальные маски, назальные и оральные маски, маски на все лицо, назальные подушки и назальные и оральные подушки, при этом следует обращать внимание на их герметичность.
Назальную маску следует надевать в соответствии с формой лица пациента и размером носа. Назальная маска обычно выпускается трех размеров: большая, средняя и маленькая. Выбор назальной маски должен основываться на принципах хороших герметизирующих свойств, мягкой текстуры и удобства ношения. Назальные подушки подходят для пациентов, которые испытывают психологический страх или клаустрофобию перед ношением назальной маски.
(6) Выберите соответствующий тип аппарата искусственной вентиляции легких (CPAP, AutoCPAP, BiPAP, ASV).
(7) Подключите аппарат искусственной вентиляции легких к пациенту, установите и отрегулируйте плотность прилегания оголовья, подсоедините трубки аппарата искусственной вентиляции легких и проинструктируйте пациента дышать регулярно и спокойно.
(8) Используйте титрование давления в течение всей ночи или раз в две ночи для определения подходящего терапевтического давления; включите аппарат ИВЛ, установите параметры инициализации аппарата ИВЛ в соответствии с титрованием давления, а затем постепенно увеличивайте давление вспомогательной вентиляции, чтобы пациент постепенно адаптировался к CPAP-терапии.
(9) Должны быть предусмотрены средства мониторинга для оценки эффективности CPAP во время его использования, обычно с помощью полисомнографии, чтобы определить, эффективно ли лечение CPAP.
(10) В течение первых нескольких недель CPAP-терапии необходимы последующие визиты, чтобы определить, правильно ли пациент использует аппарат ИВЛ, правильно ли установлено давление и правильно ли выбран режим аппарата ИВЛ.
(11) После CPAP-терапии необходимо долгосрочное наблюдение, с регулярными ежегодными проверками функционирования маски, увлажнителя с подогревом, вентилятора и любых других проблем во время использования.
(12) Регулярно оценивать эффективность лечения пациентов с ОСАГС с помощью CPAP, наблюдая, улучшается ли их сонливость днем и не храпят ли они ночью, и разумно регулировать давление аппарата искусственной вентиляции легких в соответствии с их состоянием.
(13) Наблюдайте за осложнениями лечения и побочными реакциями.
(14) Пациентам рекомендуется оставаться в больнице в течение 2-3 дней для лечения и наблюдения, а специализированные техники будут следить за ними и контролировать.
IV. Побочные эффекты CPAP-терапии и управление ими
Возможные побочные эффекты CPAP-терапии, если их своевременно не устранить, могут повлиять на соблюдение пациентом CPAP-терапии и повлиять на эффективность лечения, поэтому раннее выявление и лечение очень важно и является залогом успеха CPAP-терапии (Таблица 2). Существует несколько категорий побочных эффектов, связанных с носовыми симптомами, масками для лица и давлением соответственно.
Наиболее распространенные назальные симптомы, включая заложенность носа и насморк, являются общими и связаны с высвобождением медиаторов воспаления из-за снижения увлажненности вдыхаемого воздуха. Усиленное увлажнение может улучшить этот симптом, предпочтительно с помощью увлажняющего устройства с подогревом. Использование ороназальной маски может повысить относительную влажность вдыхаемого воздуха, но этот тип маски плохо переносится. Увлажнение воздуха может снизить вероятность возникновения ринореи. Местные ингаляционные глюкокортикоиды можно использовать для лечения назальных симптомов, связанных с вентиляцией под положительным давлением.
Многие назальные маски и затычки широко использовались на протяжении многих лет для повышения комфорта пациента. Другой побочный эффект терапии вентиляцией с положительным давлением часто связан с неподходящими масками, включая прободение кожи и утечку воздуха. Если утечки воздуха направлены на глаза, они могут вызвать конъюнктивит. Утечки воздуха также могут мешать сну. Проблемы, связанные с масками, можно решить, выбрав правильную маску. Проблемы, связанные с давлением, включают дискомфорт в груди и ушах, также сообщалось о повышении внутриглазного давления; пневматическая травма (барабанной перепонки и евстахиевой трубы), хотя и редко, связана с вентиляционной терапией с положительным давлением. Клиницисты должны знать о потенциальных рисках, связанных с вентиляцией под положительным давлением у некоторых пациентов, например, у пациентов с легочным герпесом.
V. Последующие действия
Ключом к успеху CPAP-терапии является соблюдение пациентом режима, опыт врача и мастерство техника, а также интенсивное медицинское просвещение и эффективное последующее наблюдение. Как правило, в первую неделю CPAP-терапии, в первый месяц лечения и в первый месяц лечения проводится тщательное наблюдение.
В течение первого месяца за пациентом внимательно наблюдают, чтобы выяснить, нет ли неприятных ощущений, эффективность, соблюдение режима и переносимость, а также требуется ли какое-либо необходимое лечение. Пациентам следует рекомендовать проводить мониторинг PSG на 6-м месяце и через 1 год CPAP-терапии, чтобы определить, нужно ли корректировать настройки параметров CPAP. CPAP обычно можно использовать в течение длительного времени или даже носить пожизненно при отсутствии серьезных неблагоприятных условий.