Большинство видов рака легких в настоящее время находятся на поздних стадиях и поддаются только паллиативному лечению, что приводит к очень короткому сроку выживания. Существует множество причин позднего выявления рака легких, но главная из них — отсутствие эффективных методов ранней диагностики для тех, кто находится в группе риска. Опухоли на ранней стадии микроинвазивного рака in situ имеют почти 100% шанс на излечение. Если бы в клинической практике рак легких можно было бы чаще диагностировать на более ранних стадиях, прогноз для пациентов значительно улучшился бы, а их выживаемость увеличилась. Для этого необходимо постоянно совершенствовать и развивать новые методы ранней диагностики рака легких.
КТ-скрининг периферического рака легких как рутинный метод обследования
Большинство современных исследований пришли к выводу о положительной роли КТ в ранней диагностике рака легких. 7 клинических исследований показали, что КТ обладает хорошей стабильностью в выявлении раннего рака легких, с частотой выявления рака легких I стадии 71%-100%. Еще 2 клинических исследования показали общую долгосрочную выживаемость >71% при раке легких и 92% при раке легких I стадии, диагностированном с помощью КТ. Однако некоторые небольшие исследования показали, что КТ, хотя и улучшает выявление рака легких на ранних стадиях, не оказывает существенного влияния на снижение смертности от рака легких. Это может быть связано с тем, что ежегодные КТ-обследования не позволяют выявить рак легких, который быстро растет и метастазирует, на ранней стадии. Однако последние клинические испытания показали, что КТ может диагностировать рак легких на год раньше, чем рентгенография грудной клетки, при этом на одно КТ-исследование приходится дополнительно 0,019 года выживания, а общая смертность снижается на 15%, а ежегодное КТ-обследование может снизить смертность от рака легких на 23%. В настоящее время в основном считается, что низкодозная КТ в ранней диагностике рака легких аналогична обычной КТ, а окончательные результаты по снижению смертности от рака легких с помощью НДКТ могут быть получены по окончании американского исследования NLST и голландско-бельгийского исследования NELSON.
Хотя КТ-скрининг на рак легких все еще вызывает споры, он остается самым простым и эффективным методом скрининга периферического рака легких и снижения смертности от рака легких до тех пор, пока не появятся крупные рандомизированные клинические исследования. Однако центральный рак легкого нелегко обнаружить современными радиологическими методами, а бронхоскопия, как инвазивный тест, не подходит для скрининга, поэтому необходимо разработать новые методы скрининга.
КТ остается самым простым и эффективным методом скрининга периферического рака легких и снижения смертности от рака легких.
Чувствительность, специфичность и точность слиянной компьютерной томографии в диагностике рака легкого может достигать около 85%, что намного выше, чем у обычной КТ, и является ценным в стадировании рака легкого и выявлении отдаленных метастазов, но ее высокая цена и частота ложноположительных результатов около 10% ограничивают широкое использование ПЭТ-КТ.
Эндобронхиальное ультразвуковое исследование помогает в диагностике раннего стадирования рака легких
КТ и МРТ не могут быть точными при стадировании рака легкого, также как и наружное ультразвуковое исследование паратрахеальной и хиларной областей при стадировании структур средостения и парабронхов, а также чреспищеводное ультразвуковое исследование передней части трахеи, правой стороны хилума и его передних структур. Установление акустической анатомии дыхательных путей и структур средостения сделало возможным применение эндобронхиального ультразвука.
EBUS выполняется двумя способами: вращательным датчиком на кончике бронхоскопа, который обеспечивает изображение под углом 36 градусов вдоль длинной оси бронхоскопа, и линейным датчиком на кончике бронхоскопа, который обеспечивает изображение под углом 50 градусов параллельно длинной оси.
EBUS полезен по трем основным причинам.
1. увеличить частоту положительных результатов биопсии изолированных легочных узелков.
Исследования показали, что при проведении биопсии изолированных легочных узелков <2 см с помощью вращающегося датчика EBUS может увеличить процент положительных результатов до более 70%, что намного выше, чем при обычной бронхоскопии. EBUS также имеет более высокий процент положительных результатов по сравнению с обычной слепой трансбронхиальной аспирационной биопсией (ТБНА) при исследовании узлов средостения и подвздошной области. 2. увеличить процент положительных результатов простой ТБНК при биопсии хиларных и медиастинальных лимфатических узлов для более точного определения стадии рака легкого и направления лечения. При правильных условиях EBUS может обнаружить лимфатические узлы размером 2-3 мм. Кроме того, EBUS в сочетании с TBNA позволяет обнаружить лимфатические узлы размером 8 мм и менее, что улучшает диагностику и снижает количество осложнений. Стадирование средостенных лимфатических узлов определяет стратегию лечения и прогноз пациентов с немелкоклеточным раком легкого. В одном исследовании EBUS использовался для правильного определения стадирования медиастинальных лимфатических узлов у 172 пациентов из 207 со средним размером лимфатических узлов 1,7 см. EBUS также может быть использован для проведения биопсии лимфатических узлов в ПЭТ-положительных медиастинальных лимфатических узлах. EBUS в сочетании с ультразвуковой эндоскопией может быть использован для пункции большинства медиастинальных лимфатических узлов. 3. повысить выявляемость ранних эндобронхиальных опухолей и проводить местное лечение. EBUS может выявить эндобронхиальные опухоли, которые невозможно обнаружить с помощью КТ. Патологическая анатомия ранней опухоли определяется тем, что опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя. Когда слизистая оболочка изменена, даже если она кажется неповрежденной, EBUS может обнаружить измененную акустическую анатомию и иногда подслизистую инфильтрацию опухоли. Кроме того, с помощью EBUS можно исследовать степень инфильтрации опухоли и лечить карциному in situ. Исследование, проведенное в Японии, показало, что EBUS правильно определил глубину инфильтрации опухоли у 23 из 24 пациентов с раком легкого, со значительно более высокой специфичностью чувствительности, чем КТ. Фотодинамическая терапия была назначена 18 из этих пациентов с ранней стадией NSCLC или 9 с карциномой in situ, и в течение последующих 32 месяцев наблюдения не было выявлено ни одного рецидива опухоли. Результаты рандомизированного проспективного исследования показали, что сочетание рентгеноскопии и EBUS значительно улучшило дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных образований в стенке бронхов. Дальнейшие проспективные исследования будут направлены на сравнение EBUS с традиционными методами и их усовершенствование, включая допплеровскую соноанатомию, вычислительный анализ тканей и добавление биопсии. По мере проведения многогранных исследований EBUS имеет потенциал стать рутинным в будущем, обеспечивая важную помощь в диагностике и интервенционной фибриноскопии. Часто бывает слишком поздно диагностировать рак легких с помощью рентгеновского исследования теней легких. Флуоресцентная конфокальная микроскопия Хотя микроскопия цилиофлюоресценции с аутофлюоресценцией с большей вероятностью обнаруживает ранние опухоли в бронхах, ее специфичность все еще низка, по некоторым данным, она составляет всего 25-50%. Поэтому в последние годы была разработана флуоресцентная конфокальная микроскопия для получения микроскопических изображений живой ткани путем установки 1-миллиметрового оптоволоконного зонда в рабочий канал бронхоскопа. Сигнал FCFM в основном исходит от эластинового компонента зоны базовой мембраны. Испытания in vivo показали, что FCFM точно диагностировал 19 из 22 пациентов с бронхиальной метаплазией или дисплазией и точно выявил всех пять пациентов с карциномой in situ и двух пациентов с инвазивной карциномой. Сочетание флуоресцентной конфокальной микроскопии и бронхоскопии позволяет наблюдать изменения в бронхиальной цокольной мембране, связанные с предраковыми поражениями, даже карциномой in situ, с минимальным повреждением тканей. Этот метод также может быть использован для визуализации ремоделирования дыхательных путей при астме и хронической обструктивной болезни легких. Клеточная и молекулярная биология При исследовании мокроты только прямые результаты, основанные на морфологических методах, могут внести важный вклад в постановку диагноза. Например, разницу между плоскоклеточной метаплазией и дисплазией можно отличить только при цитопатологическом исследовании. В настоящее время новые исследования мокроты включают. 1. жидкостные методы тонкослойной цитологической съемки, которые могут значительно повысить процент обнаружения злокачественных клеток по сравнению с обычным исследованием мокроты. 2. 24-часовые слайды коагуляции мокроты, которые имеют значительно лучший процент положительных результатов, чем мазки мокроты, и более высокий процент положительных результатов при сочетании мазков мокроты и 24-часовых слайдов коагуляции мокроты. Кроме того, автоматические анализаторы клеток мокроты использовались в проспективных исследованиях для скрининга на злокачественность в сочетании с изменениями в содержании ядерной ДНК. Результаты показывают, что автоматизированный анализ клеток мокроты может быть использован в качестве неинвазивного и чувствительного метода для выявления злокачественных изменений в мокроте и может обеспечить первый диагноз наличия или отсутствия опухоли. Кроме того, в будущем, возможно, удастся объединить определенные четко определенные молекулярно-биологические маркеры с автоматизированным анализом клеток мокроты для скрининга рака легких в группах высокого риска. Методы молекулярной биологии используются для выявления генетических и молекулярных изменений на ранних стадиях рака легких. Обычно используемые анализы включают полимеразную цепную реакцию, полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией и методы генного чипа, которые широко применяются для анализа мокроты, бронхов, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, биопсии тканей, образцов периферической крови и костного мозга. Молекулярные тесты на рак легких включают различные молекулярные маркеры рака легких, такие как мутации K-ras и p53 и p16, гиперметилирование RASSF1A и NORE1A, активность теломеразы, неоднородные рибопробы и микросателлитные аномалии. Было установлено, что мутации p53 и гиперметилирование p16 могут быть перспективными показателями для скрининга мокроты. В цитогенетических анализах мокроты делеция связанных с табаком генов HYAL2 и FHIT может быть использована в качестве скрининговых показателей раннего рака легких. Однако пока еще слишком рано применять эти тесты в клинических условиях. Комментарии и анализ По мере развития новых методов скрининга и выявления ранних поражений результаты этих методов оказались многообещающими, и аутофлюоресценция, EBUS, флюоресцентная конфокальная и электромагнитная навигационная бронхоскопия будут все чаще использоваться в клинике. И в ближайшем будущем будут приложены дополнительные усилия для дальнейшего совершенствования и разработки других новых методов, таких как оптимальная стратификация молекулярных маркеров с учетом фазы. Кроме того, чтобы иметь возможность обнаруживать поражения на более ранних стадиях, нам необходимо глубже понять естественную историю развития рака легких, что поможет нам в профилактике или генетической коррекции.