Streptococcus pneumoniae



Обзор

Определение.

Острое воспаление легких, обусловленное оппортунистической инвазией в дыхательные пути Streptococcus pneumoniae.

Патогенез

Streptococcus pneumoniae является распространенным возбудителем внутрибольничной пневмонии у взрослых в нашей стране.

Ежегодная заболеваемость пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae, в США составляет примерно 68/100 000-260/100 000, эпидемиологические данные в этой стране отсутствуют.

Причины

Причины

Инфекция Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae является обычной паразитирующей бактерией в организме человека и может быть выделена из носоглотки некоторых здоровых людей.

При нарушении иммунной функции хозяина Streptococcus pneumoniae, колонизирующий носоглотку, может оппортунистически проникать в дыхательные пути и вызывать острое воспаление легких.

Предрасполагающие факторы

Следующие факторы могут спровоцировать нарушение иммунной функции хозяина и вызвать пневмонию, вызванную Streptococcus pneumoniae.

Воздействие холода и дождя.

Злоупотребление алкоголем, переутомление.

Инфекция верхних дыхательных путей.

Факторы риска

К стрептококковой пневмонии восприимчивы люди, имеющие следующие факторы риска.

Дети в возрасте до 2 лет и люди старше 65 лет.

Недоедающие люди.

Такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, лейкоз, уремия, СПИД.

Длительное применение глюкокортикоидов или иммунодепрессантов, прохождение лучевой терапии.

Дефицит или дисфункция гранулоцитов.

Пациенты, перенесшие трансплантацию органов, алкоголики.

Симптомы

Основные симптомы

Высокая температура, озноб

Может наблюдаться явная высокая лихорадка и озноб, температура тела может достигать 39～40°C. Пик температуры часто приходится на вторую половину дня или вечер.

Пик температуры тела часто приходится на вторую половину дня или вечер, в основном в виде лихорадки, при этом частота пульса увеличивается вместе с повышением температуры тела.

Кашель и мокрота

Кашель становится более частым.

Часто сопровождается откашливанием мокроты, может наблюдаться мокрота ржавого цвета или кровь в мокроте.

Боль в грудной клетке

Боль в груди может возникать на стороне поражения.

Боль в груди может отдавать в плечо или живот.

Боль в груди может усиливаться при кашле и глубоком дыхании.

Продромальные симптомы

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как общая ломота и боль, заложенность носа, часто предшествуют началу заболевания.

Другие симптомы

Могут наблюдаться такие желудочно-кишечные симптомы, как тошнота, рвота, боли в животе, снижение аппетита и диарея.

В тяжелых случаях могут возникать симптомы инфекционного отравления, такие как сонливость, раздражительность, судороги и шок.

Осложнения

Streptococcus pneumoniae может привести к следующим осложнениям.

Септицемия, инфекционный шок

После заражения легких Streptococcus pneumoniae может попасть в кровь, вызывая системную инфекцию и приводя к септицемии, которая в тяжелых случаях может привести к инфекционному шоку.

У больных может наблюдаться не проходящая высокая температура, падение артериального давления, влажные и холодные конечности, малое количество мочи или ее отсутствие, нарушение сознания, судороги и другие проявления.

В дальнейшем может развиться дисфункция многих жизненно важных органов, таких как сердце, печень, почки и т.д., что приводит к полиорганной недостаточности, угрожающей жизни пациента.

Псевдоторакс

Примерно у 5-10 % больных Streptococcus pneumoniae может осложниться пиотораксом.

У пациентов может наблюдаться высокая температура и усиливающаяся одышка.

Внелегочная инфекция

Примерно у 10%-20% пациентов Streptococcus pneumoniae может попадать в кровь через лимфатические сосуды и грудные протоки, вызывая симптомы инфекции в других частях тела вне легких, например менингит, средний отит, перикардит, эндокардит, артрит и т.д.

В зависимости от очага инфекции могут возникать такие симптомы, как головокружение, головная боль, нарушение сознания, судороги, боль в ушах, головокружение, сердцебиение, одышка и боли в суставах.

Консультация

Кафедра медицины

Респираторная медицина

При появлении у пациента лихорадки, кашля, мокроты, боли в груди и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Педиатрия

Пациенты в возрасте до 14 лет могут обратиться на кафедру педиатрии при появлении вышеперечисленных симптомов.

Отделение неотложной помощи

При появлении у пациента стойкой высокой температуры, озноба, одышки, цианоза, судорог конечностей, нарушения сознания, шока и т.д. рекомендуется немедленно обратиться на кафедру неотложной медицины или позвонить по номеру 120.

Подготовка к оказанию медицинской помощи

Подготовка к обращению за медицинской помощью: регистрация, подготовка информации, общие проблемы

Советы по обращению за медицинской помощью

До обращения за медицинской помощью для снижения температуры можно использовать физическое охлаждение, например, теплые водяные ванны, а самолечение, как правило, не рекомендуется.

При появлении симптомов лихорадки следует внимательно следить за изменением температуры и регистрировать ее.

Контрольный список подготовки к посещению врача

Необходимо учитывать время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Имеются ли такие симптомы, как кашель и мокрота? Если да, то каков характер мокроты?

Имеются ли такие симптомы, как лихорадка, озноб и т.д., и какова самая высокая температура тела? Имеется ли закономерность в изменении температуры?

Имеются ли боли в грудной клетке, плечах или спине, животе и т.д.?

Имеются ли желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе, плохой аппетит, диарея и т.д.?

Есть ли одышка, цианоз, липкие конечности, нарушение сознания, шок и т.д.?

Как давно наблюдаются эти симптомы?

Имеются ли какие-либо сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность, злокачественная опухоль, лейкемия, уремия, СПИД и т.д.?

Имеются ли заболевания органов дыхания, такие как хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы и т.д.?

Имеется ли длительное применение глюкокортикоидов, иммунодепрессантов и других лекарственных препаратов?

Были ли перед началом заболевания простуда, дождь, переутомление, пьянство и т.д.?

Результаты обследований за последние шесть месяцев, которые можно принести врачу

Визуализационное исследование: пленка грудной клетки, КТ грудной клетки и т.д.

Лабораторные исследования: обычный анализ крови, С-реактивный белок и т.д.

Лекарственные препараты за последние 3 месяца, если таковые имеются, принесите с собой коробку или упаковку для консультации врача

Антибиотики: например, левофлоксацин, цефаклор и т.д.

Отхаркивающие препараты: например, Амброксол, Бромгексин и т.д.

Жаропонижающие и анальгетики: например, ибупрофен, ацетаминофен и т.д.

Диагностика

Основа диагностики

Диагностика Streptococcus pneumoniae основывается главным образом на данных анамнеза, признаках и вспомогательных исследованиях, среди которых бактериологическое исследование является основой для подтверждения.

История болезни

Заболевание встречается у детей, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом, например, с основными заболеваниями и длительным приемом глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.

Клинические проявления

Началу заболевания часто предшествуют холод, дождь, переутомление, алкоголизм, инфекция верхних дыхательных путей и другие провоцирующие факторы.

Часто наблюдаются такие симптомы, как высокая температура, озноб, кашель, мокрота ржавого цвета или кровянистая, боль в груди и общая ломота в теле.

Могут наблюдаться тошнота, рвота, боли в животе, снижение аппетита, диарея и другие желудочно-кишечные симптомы.

Ранние легочные признаки не являются явно аномальными.

По мере прогрессирования заболевания при аускультации легких может наблюдаться ослабление дыхательных звуков, могут выслушиваться влажные хрипы и шум трения плевры. При появлении солидных поражений легких может наблюдаться помутнение при перкуссии легких, усиление пальпаторного дрожания, выслушиваются бронхиальные дыхательные шумы.

Лихорадка часто сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, иногда с аритмией. Могут присутствовать признаки острой лихорадки: жжение, сухость кожи, багровые щеки, вспыхивающий нос, простой герпес в углах рта и вокруг носа.

У некоторых пациентов могут наблюдаться признаки тенезмов в эпигастрии, а в тяжелых случаях — метеоризм кишечника.

В сочетании с септицемией у пациентов могут наблюдаться кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, желтое окрашивание склер.

При сочетании с инфекционным шоком может наблюдаться падение артериального давления, холодные и влажные конечности, угнетение сознания и другие проявления.

Визуализация грудной клетки

Обычно используются рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, которые являются методами первого выбора для диагностики Streptococcus pneumoniae.

На ранней стадии заболевания часто наблюдается только уплотнение легочной ткани или нечеткость пораженных сегментов и долей легкого.

По мере прогрессирования заболевания при визуализации грудной клетки в легких можно обнаружить тени крупных воспалительных инфильтратов или солидные тени, в некоторых солидных тенях может наблюдаться инсуффляция бронхов, а у некоторых пациентов — небольшой плевральный выпот.

Лабораторные тесты

Можно оценить наличие и тяжесть инфекции.

Лейкоциты часто повышены, процентное содержание нейтрофилов нередко возрастает более чем до 80%, что может сопровождаться сдвигом ядра влево.

У пациентов с ослабленным иммунитетом количество лейкоцитов в крови может быть невысоким, но процентное содержание нейтрофилов обычно остается повышенным.

Снижение общего количества лейкоцитов свидетельствует о тяжелом течении заболевания.

Показатели С-реактивного белка в сыворотке крови обычно повышаются.

Может быть повышен кальцитониноген, который быстро снижается при эффективной антиинфекционной терапии.

Это позволяет уточнить, какими патогенными бактериями инфицирован пациент, что важно для диагностики пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae.

Если в мазке мокроты обнаружены типичные грамположительные, подококковые диплококки или стрептококки, можно поставить предварительный патогенетический диагноз.

Для определения возбудителя необходимо собрать мокроту, альвеолярную лаважную жидкость, плевральный выпот, гной или образцы крови и т.д. и провести бактериальный посев в течение 24-48 часов.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и исследование антител с флуоресцентной меткой позволяют повысить частоту диагностики патогенных микроорганизмов.

С их помощью можно выяснить, есть ли у пациента дыхательная недостаточность, кислотно-основной дисбаланс, электролитные нарушения.

Можно оценить тяжесть состояния пациента.

В тяжелых случаях могут наблюдаться дыхательная недостаточность, ацидоз и электролитные нарушения.

Дифференциальная диагностика

Streptococcus pneumoniae необходимо дифференцировать от острого бронхита, кашлевого варианта астмы, туберкулеза, инородных тел в бронхах, тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии, вызванной другими возбудителями:

Острый бронхит

Сходство: оба заболевания могут приводить к появлению кашля и мокроты.

Различия:

У больных острым бронхитом нет лихорадки или только невысокая температура, общее состояние хорошее, кашель в основном сухой, некоторые пациенты могут откашливать небольшое количество мокроты, в легких выслушиваются влажные и сухие хрипы, более или менее фиксированные. При визуализации грудной клетки может быть выявлено усиление легочной текстуры.

При стрептококковой пневмонии у больных наблюдается высокая температура, сопровождающаяся ознобом, помимо кашля часто откашливается мокрота ржавого цвета или кровянистая мокрота, при аускультации легких слышны влажные хрипы, при визуализации грудной клетки можно увидеть в легких крупные воспалительные инфильтраты тень или сплошную тень.

Туберкулез

Сходства: оба заболевания могут вызывать кашель и лихорадку.

Различия:

Пациенты с туберкулезом легких обычно имеют в анамнезе контакт с больным туберкулезом, лихорадку низкой степени тяжести, которая часто возникает поздно вечером и сопровождается ночными потами, ничем не примечательные легочные хрипы при аускультации, туберкулезные очаги в легких при визуализации грудной клетки, положительную туберкулиновую пробу и в основном нормальные анализы крови.

У пациентов с Streptococcus pneumoniae высокая лихорадка, сопровождающаяся ознобом, кашель с мокротой ржавого цвета или кровянистой мокротой, помимо кашля, при аускультации легких выслушиваются влажные хрипы, а при визуализации грудной клетки в легких видны крупные воспалительные инфильтраты или сплошные тени.

Тромбоэмболия легочной артерии

Сходство: оба заболевания могут вызывать боль в груди, одышку, кровохарканье и другие симптомы.

Различия:

У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии обычно нет лихорадки, симптомы одышки более очевидны, при аускультации легких можно услышать на стороне поражения снижение дыхательных шумов, при визуализации грудной клетки можно увидеть эмболические очаги в легких, при исследовании D-димера часто повышается уровень.

У пациентов с Streptococcus pneumoniae высокая лихорадка, сопровождающаяся ознобом, кашель с мокротой ржавого цвета или с кровяной мокротой, помимо кашля, при аускультации легких слышны влажные хрипы, а при визуализации грудной клетки видны крупные воспалительные инфильтраты или сплошные тени в легких, D-димер может быть не повышен.

Пневмония, вызванная другими возбудителями

Сходства: оба заболевания могут вызывать лихорадку, кашель, отхождение мокроты и другие симптомы, при визуализации грудной клетки часто наблюдается воспалительная экссудация в легких.

Отличия: Иногда трудно определить пневмонию, вызванную различными патогенными бактериями, только на основании анамнеза, физических признаков и визуализации, поэтому патогенетическое исследование имеет большое значение для идентификации пневмонии, вызванной различными патогенными бактериями.

Лечение

Цель лечения: как можно быстрее купировать инфекцию, улучшить вентиляционную функцию, одновременно защитить функцию важных органов и предотвратить осложнения.

Принцип лечения: медикаментозное лечение является основным, одновременно с кислородом, нутритивной поддержкой и другой симптоматической поддерживающей терапией для комплексного лечения, при необходимости — хирургическое вмешательство.

Общее лечение

Отдых

В острой стадии необходимо обеспечить постельный режим и снизить активность.

Кислородная терапия

При парциальном давлении кислорода в артериях менее 60 мм рт.ст. или цианозе средней и тяжелой степени больные нуждаются в кислороде.

Основным средством является низкопоточный кислород, при этом рекомендуется поддерживать оксигенацию пациента выше 90%.

Пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью может быть проведена механическая вентиляция легких.

Управление дыхательными путями

Своевременно удаляйте выделения из полости рта и носа, при необходимости отсасывайте мокроту, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и улучшить вентиляцию.

Можно проводить небулайзерные ингаляции, увлажняющие дыхательные пути и способствующие выведению мокроты.

При необходимости можно провести интубацию трахеи для облегчения удаления мокроты.

Поддержание водно-электролитного баланса

Рекомендуется выпивать 1～2 л воды в день.

При необходимости для поддержания стабильного водно-электролитного баланса можно проводить внутривенную регидратацию.

Питательная поддержка

Обеспечьте достаточное количество белка, витаминов и калорий.

Пациентам, испытывающим трудности с приемом пищи, может быть назначено парентеральное питание.

Пост и питье

У некоторых пациентов с тяжелой инфекцией может возникнуть паралитическая кишечная непроходимость, поэтому им следует временно запретить есть и пить.

При необходимости таким пациентам может быть проведена декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

Лекарства

Антибиотики

Для борьбы с инфекцией необходимо как можно раньше применить эффективные антибиотики. Вначале они могут быть подобраны эмпирически, а чувствительные антибиотики следует использовать сразу после получения результатов посева.

Предпочтение отдается пенициллину, а при аллергии на пенициллин или инфицировании пенициллинорезистентными штаммами можно выбрать такие препараты, как левофлоксацин, моксифлоксацин, цефотаксим, цефтриаксон и т.д.

Пациенты, инфицированные мультирезистентными штаммами, могут выбрать ванкомицин, линезолид и другие чувствительные препараты в соответствии с результатами определения лекарственной чувствительности.

Отхаркивающие препараты

Они способны разжижать мокроту у пациентов и способствовать ее отхождению.

Обычно используются амброксол, бромгексин, ацетилцистеин и др.

Жаропонижающие и обезболивающие препараты

Нестероидные препараты могут использоваться для контроля температуры тела пациента, если она превышает 38,5℃, и обладают обезболивающим действием, что позволяет облегчить симптомы боли в груди.

Обычно используются ибупрофен, ацетаминофен и т.д.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды могут снизить заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой пневмонией в сочетании с инфекционным шоком, поэтому рекомендуется использовать гидрокортизона сукцинат.

Хирургическое лечение

Плевродез или закрытое дренирование грудной клетки

При развитии пиоторакса или при большом количестве плеврального выпота.

Если гноя мало, показан плевродез для удаления гноя.

Если гноя или плеврального выпота больше, целесообразно выполнить закрытое дренирование плевральной полости для адекватного оттока гноя и выпота.

Наличие дисфункции свертывания крови, склонность к кровотечениям, если они не были устранены.

Плохое общее состояние, критическое состояние, неспособность перенести пункцию.

Аллергия на препараты для анестезии.

Наличие инфекции в зоне операции или на близлежащих участках кожи.

Наличие психических заболеваний или нежелание сотрудничать.

Прогноз

Излечение

Прогноз в целом благоприятный.

Молодые пациенты, пациенты без основного заболевания и пациенты с легкой формой заболевания имеют наибольшую вероятность излечения при раннем и агрессивном лечении.

У пожилых, людей с ослабленным иммунитетом и тяжелобольных пациентов могут развиться тяжелые осложнения, такие как септицемия и инфекционный шок, которые в тяжелых случаях могут быть опасны для жизни.

Daily

Ежедневный менеджмент

Соблюдение диеты

Употребляйте как можно меньше острой пищи, такой как чили, горчица, перец и т.д., чтобы не раздражать дыхательные пути и не усугублять симптомы кашля и мокроты.

Употреблять как можно меньше жирной пищи, такой как субпродукты животных, жирное мясо и жареные блюда, чтобы не увеличивать нагрузку на желудок и кишечник и не нарушать функцию пищеварения.

Можно употреблять жидкую или полужидкую пищу, богатую высококачественным белком и витаминами, легко усваиваемую, например, нежирное мясо, свежие фрукты и овощи и т.д. При необходимости можно пить больше воды.

Управление жизнедеятельностью

Поддерживайте циркуляцию воздуха в помещении.

Обеспечьте достаточный отдых.

Мониторинг заболевания

Если пациенту было проведено хирургическое лечение, например торакоцентез и закрытое дренирование грудной клетки, обратите внимание на чистоту и сухость раны и повязки после операции, понаблюдайте, открыта ли дренажная трубка, количество и характер дренажного материала и т.д.

Обращайте внимание на изменение состояния. При появлении стойкой высокой температуры, одышки, цианоза, депрессии, влажных и холодных конечностей и т.д. немедленно обратитесь к врачу.

Последующее обследование

Регулярное наблюдение по назначению врача позволяет своевременно выявить и купировать рецидивы пневмонии и осложнения, а также улучшить прогноз.

Анализ рутинных анализов крови, С-реактивного белка, кальцитонина, визуализация грудной клетки и другие исследования помогут понять изменения в состоянии пациента.

Профилактика

Укрепление иммунитета, снижение факторов риска, соблюдение правил гигиены и своевременная вакцинация являются эффективными мерами профилактики Streptococcus pneumoniae.

Укрепление иммунитета и снижение факторов риска

Уделяйте внимание сбалансированному рациону и питанию, ведите правильный образ жизни.

Для укрепления иммунной системы занимайтесь физическими упражнениями.

Откажитесь от курения и избегайте чрезмерного употребления алкоголя.

В прохладную погоду надевайте больше одежды для сохранения тепла, чтобы не простудиться.

Прививать хорошие гигиенические привычки

Уделяйте внимание гигиене полости рта, чтобы избежать возможности возникновения бактерий, вызывающих заболевания.

Выходя на улицу весной и зимой, надевайте хорошую маску, пользуйтесь средствами индивидуальной защиты и не посещайте места скопления людей.

Своевременная вакцинация

Те, кто старше 65 лет, могут пройти вакцинацию против гриппа для профилактики гриппа.

Пневмококковая вакцина доступна для тех, кто старше 65 лет или моложе 65 лет, но имеет сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, диабет, алкоголизм, цирроз печени и иммуносупрессию.