Бактерии обычно обнаруживаются в конъюнктивальном мешке. Примерно у 90% людей бактерии могут быть выделены из конъюнктивального мешка, причем у 35% людей выделяется более одного вида бактерий. Эта нормальная флора представлена в основном Staphylococcus epidermidis (>60%), Corynebacterium diphtheriae (35%) и анаэробными Propionibacterium acnes, которые уменьшают атаку других патогенных бактерий путем выделения антибиотикоподобных веществ и метаболитов. Инфекции могут возникать, когда патогенные бактерии сильнее защитных сил организма или когда защитные силы организма ослаблены, например, при сухости глаз или длительном применении глюкокортикоидов. Бактериальный конъюнктивит следует подозревать при наличии воспаления конъюнктивы и гнойного экссудата в глазу. В зависимости от скорости начала заболевания его можно классифицировать как сверхострое (в течение 24 часов), острое или подострое (от нескольких часов до нескольких дней) или хроническое (от нескольких дней до нескольких недель). Тяжесть состояния может быть классифицирована как легкая, умеренная или тяжелая. У всех пациентов с острым конъюнктивитом в разной степени выражены застойные явления в конъюнктиве и гнойные, слизисто-гнойные или слизисто-гнойные выделения из конъюнктивы. Острый конъюнктивит обычно самоограничивается и длится около 2 недель, а эффективное местное лечение может уменьшить частоту и продолжительность заболевания, которое излечивается в течение нескольких дней при лечении чувствительными антибиотиками. Хронический конъюнктивит не проходит самостоятельно и труднее поддается лечению. Другие менее распространенные бактерии — Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium diphtheriae. Хронический конъюнктивит может развиться в результате неадекватного лечения острого конъюнктивита, или он может начаться как хронический воспалительный процесс после инфекции бифидобактериями Моракса-Аксенфельда, стрептококками или другими менее вирулентными организмами, без сезонного начала. Она также может быть вызвана неблагоприятными раздражающими факторами окружающей среды, такими как пыль и химические испарения, длительным применением раздражающих глаз лекарств, аномалией рефракции, чрезмерным курением и употреблением алкоголя, а также недостатком сна. У многих пациентов также наблюдается энтропион и импинджмент век, а также хронический дакриоцистит, хронический ринит и другие воспалительные заболевания окружающих тканей. Клиническая картина] Острый папиллярный конъюнктивит с рубцовым или слизисто-гнойным экссудатом является характерным проявлением большинства бактериальных конъюнктивитов. Он начинается в одном глазу и распространяется на оба глаза при контакте с рукой. Пациент чувствует раздражение и заложенность в глазу и просыпается утром с выделениями из края века, которые вначале тонкие и плагиоидные, а по мере прогрессирования заболевания становятся слизисто-гнойными и гнойными. Иногда наблюдается отек век, и зрение обычно не страдает. Поражение роговицы с помутнением эпителия может привести к потере зрения. Тяжесть папилломатозной гиперплазии и образования фолликулов при бактериальном конъюнктивите зависит от вирулентности бактерий, включая инвазивность. Corynebacterium diphtheriae и Streptococcus haemolyticus могут вызвать образование конъюнктивальной маски или псевдомембраны. (i) Подострый бактериальный конъюнктивит Вызывается бактериями рода Neisseria (гонококк или менингококк). Он характеризуется коротким инкубационным периодом (от 10 часов до 2-3 дней) и быстрым развитием болезни, при этом конъюнктива становится застойной и отечной, сопровождается обильными гнойными выделениями. Примерно у 15-40% пациентов болезнь быстро вызывает помутнение роговицы, инфильтрацию, периферическое или центральное изъязвление роговицы, и, если не начать своевременное лечение, в течение нескольких дней может произойти перфорация роговицы, представляющая серьезную угрозу для зрения. Другие осложнения включают ирит с накоплением гноя в передней камере, слезный гландит и абсцессы век. Взрослые с гонококковым конъюнктивитом в основном заражаются при генитально-окулярном контакте, а новорожденные в основном заражаются через родовой канал матери во время родов при гонококковом вагините, частота которого составляет примерно 0,04%. Наиболее распространенным путем заражения конъюнктивитом Neisseria meningitidis является гематогенная передача, но он также может передаваться через респираторные секреты. Гонококковый конъюнктивит у взрослых встречается чаще, чем менингококковый конъюнктивит, который чаще встречается у детей, обычно бывает двусторонним, имеет инкубационный период всего от нескольких часов до суток и имеет схожую с гонококковым конъюнктивитом картину, а в тяжелых случаях может перерасти в септический менингит, который может быть опасен для жизни. Эти два заболевания часто трудно различить клинически, и оба возбудителя могут вызывать системное распространение, включая сепсис. Специфические методы диагностики требуют проведения тестов на культуру и ферментацию сахара. В последние годы появились группы Neisseria spp., устойчивые к пенициллину, что делает тестирование на чувствительность к лекарственным препаратам очень важным. Гонококковый конъюнктивит (гонококковый конъюнктивит) у новорожденных имеет инкубационный период от 2 до 5 дней и чаще всего является инфекцией родового канала, а те, у кого заболевание начинается через 7 дней после рождения, заражаются постнатально. Часто одновременно вовлекаются оба глаза. Наблюдается светобоязнь, слезотечение и высокая степень отека век, который в тяжелых случаях выступает за пределы щели века и может сопровождаться образованием псевдомембраны. В начале заболевания выделения быстро меняются от плазмы до гноя, при этом из трещины века постоянно вытекает большое количество гноя, отсюда и название «гнойный подтекающий глаз». Часто наблюдается опухание лимфатических узлов перед ухом и болезненное давление. Тяжелые случаи могут осложниться изъязвлением роговицы или даже эндофтальмитом. У инфицированных новорожденных могут также наблюдаться осложнения со стороны других очагов гнойного воспаления, такие как артрит, менингит, пневмония и септицемия. (ii) Острый или подострый бактериальный конъюнктивит, также известный как «острый конъюнктивит ката» и широко известный как «красный глаз», является очень заразным и может распространяться весной и осенью, а также может быть распространен в школах, на заводах и в других местах коллективного проживания. Начало заболевания быстрое, с инкубационным периодом от 1 до 3 дней, с проявлениями в обоих глазах одновременно или с разницей в 1-2 дня. Начало заболевания достигает кульминации через 3-4 дня и постепенно уменьшается, болезнь длится более или менее 3 недель. Наиболее распространенными возбудителями являются S. pneumoniae, S. aureus и Haemophilus influenzae. Патогены могут меняться по сезонам: некоторые исследования показывают, что S. pneumoniae является основной причиной инфекции зимой, в то время как конъюнктивит Haemophilus influenzae чаще встречается в весенние и летние месяцы. (1) Staphylococcus aureus вызывает острый гнойный конъюнктивит, выделяя экзотоксины и активируя биологически активные вещества, такие как гемолизин, лизо-фибринолитические ферменты и коагулаза. Большинство пациентов страдают блефаритом, который может развиться в любом возрасте, и испытывают трудности с открыванием глаз по утрам из-за слизисто-гнойных выделений, покрывающих веки, реже затрагивающих роговицу. Конъюнктивит, вызванный Staphylococcus epidermidis, встречается редко. (2) Конъюнктивит S. pneumoniae является самоограничивающимся, с большей частотой встречаемости у детей, чем у взрослых. Инкубационный период составляет около 2 дней, а такие симптомы, как конъюнктивальный затек и слизисто-гнойные выделения, достигают кульминации через 2-3 дня. Может наблюдаться субконъюнктивальное кровоизлияние в конъюнктиву верхнего века и конъюнктиву форникса, а также отек бульбарной конъюнктивы, но это редко вызывает тяжелый гнойный конъюнктивит. Могут наблюдаться симптомы со стороны верхних дыхательных путей, редко вызывающие пневмонию. (3) Haemophilus influenzae является наиболее распространенным возбудителем бактериального конъюнктивита у детей, а Haemophilus influenzae обнаруживается в верхних дыхательных путях у 80% взрослых. Haemophilus influenzae spp. может вызывать конъюнктивит в двух различных клинических проявлениях. Инкубационный период составляет около 24 часов, с клиническими проявлениями в виде конъюнктивального затека, отека, субконъюнктивального кровоизлияния, гнойных или слизисто-гнойных выделений, с пиком симптомов через 3-4 дня и исчезновением через 7-10 дней после начала лечения антибиотиками, которые могут рецидивировать без лечения. Инфекция Haemophilus influenzae типа III может также осложняться рубцовыми краевыми инфильтратами роговицы или язвами. Инфекция Haemophilus influenzae у детей может вызвать периорбитальный целлюлит, при этом у некоторых пациентов наблюдаются системные симптомы, такие как повышение температуры тела и недомогание. (4) Другие: Острый мембранозный или псевдомембранозный конъюнктивит, вызванный Corynebacterium diphtheriae, частота которого значительно снизилась после применения токсоида Corynebacterium diphtheriae в начале 20 века. Происходит омертвение и образуется рубец. Язвы роговицы встречаются редко, но в случае их возникновения они легко перфорируются. Дифтерийный токсин может вызвать экстраокулярный и регуляторный паралич, а сухость глаз, спайки век, ущемление и энтропион являются распространенными осложнениями дифтерийного бациллярного конъюнктивита. Заболевание очень заразно и требует применения системных антибиотиков. Другие редкие острые гнойные конъюнктивиты включают конъюнктивит Moraxella у людей с ослабленным иммунитетом и алкоголиков, а также иногда монокулярные инфекции с Pseudomonas spp, Escherichia spp, Shigella spp и Clostridium spp, с опухшими веками, отеком бульбарной конъюнктивы и возможным образованием псевдомембраны, редко с вовлечением роговицы. (iii) Хронический бактериальный конъюнктивит может развиться из острого конъюнктивита или быть вызван менее вирулентными патогенами. Чаще всего она встречается у пациентов с непроходимостью носослезного канала или хроническим дакриоциститом, а также у пациентов с хроническим блефаритом или нарушением функции желез век. Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis являются двумя наиболее распространенными возбудителями хронического бактериального конъюнктивита. Хронический конъюнктивит медленно прогрессирует, длится долго и может развиваться односторонне или двусторонне. Симптомы разнообразны и в основном проявляются в виде зуда, жжения, сухости глаз, жжения в глазах и зрительного утомления. Конъюнктива слабо выражена, может наблюдаться утолщение конъюнктивы век, папиллярная гиперплазия и слизистые или белые пенистые выделения. Moraxella может вызывать кантальный конъюнктивит с образованием корки на коже у наружного канта, образованием язв и гиперплазией конъюнктивальных сосочков и фолликулов. Золотистый стафилококк часто ассоциируется с язвенным блефаритом или точечным инфильтратом вокруг роговицы. Диагностика] Диагноз может быть поставлен на основании клинических признаков, мазка выделений или соскоба с конъюнктивы. Соскобы с конъюнктивы и мазки выделений могут выявить большое количество полиморфноядерных лейкоцитов и бактерий под микроскопом при окрашивании по Граму и Гимзе. Для выявления причины и направления лечения следует проводить бактериальные посевы и тесты на чувствительность к лекарственным препаратам у лиц с большим количеством гнойных выделений, у детей и младенцев с тяжелым конъюнктивитом и у тех, кто не прошел курс лечения, а также посевы крови у лиц с системными симптомами. В ожидании результатов лабораторных исследований врач должен начать местное применение антибиотиков широкого спектра действия и назначить чувствительные антибиотики после идентификации возбудителя. В зависимости от тяжести состояния может быть выбрано орошение конъюнктивального мешка, топические, системные или комбинированные препараты. Глаз не следует забинтовывать, но можно носить солнцезащитные очки, чтобы уменьшить световое раздражение. Лечение острого бактериального конъюнктивита должно быть назначено сразу после сбора диагностических образцов, чтобы снизить вероятность потенциальной роговичной и системной инфекции, как местными, так и системными препаратами. Глазные капли обычно являются препаратом выбора для лечения острого или подострого бактериального конъюнктивита у взрослых. У детей глазную мазь выбирают, чтобы избежать выделения капель со слезами при плаче, и ее действие более продолжительное. Основные принципы лечения хронического бактериального конъюнктивита схожи с принципами лечения острого конъюнктивита и требуют длительного лечения, эффективность которого зависит от приверженности пациента к режиму лечения. Все виды конъюнктивита, затрагивающие роговицу, следует лечить в соответствии с принципами лечения кератита. Местное лечение (1) При обильных выделениях из пораженного глаза конъюнктивальный мешок можно промыть нераздражающим средством, например, 3% борной кислотой или физраствором. Будьте осторожны при промывании, чтобы не повредить эпителий роговицы, и не допускайте попадания промывной жидкости в здоровый глаз, чтобы избежать перекрестного загрязнения. (2) Адекватно применяйте местные эффективные антибиотические глазные капли и глазную мазь. Один раз в 1-2 часа в острой стадии. В настоящее время часто используются аминогликозиды или хинолоны широкого спектра действия, такие как 0,3% гентамицин, 0,3% тобрамицин, 0,3% ципрофлоксацин, 0,3% офлоксацин, 0,3% — 0,5% левофлоксациновые глазные капли или мазь. В исключительных случаях можно использовать глазные капли с синтетическими антибиотиками. Например, глазные капли с ванкомицином 5 мг/мл можно использовать при стафилококковом конъюнктивите, устойчивом к метотрексату. Хронический стафилококковый конъюнктивит хорошо реагирует на бацитрацин и эритромицин, при необходимости можно применять вяжущие средства, например, 0,25% офтальмологический раствор сульфата цинка. Системное лечение (1) Конъюнктивит Neisseria следует лечить системно, своевременно вводя адекватную дозу антибиотиков внутримышечно или внутривенно. При гонококковом конъюнктивите, когда роговица не поражена, достаточно большой дозы взрослого пенициллина внутримышечно или цефтриаксона (1 г), если роговица также инфицирована, увеличьте дозу до 1-2 г в день в течение 5 дней. При аллергии на пенициллин можно использовать спектиномицин (2 г/день, внутримышечно). Кроме того, его можно сочетать с 1 г азитромицина или 100 мг доксициклина внутрь дважды в день в течение 7 дней, или хинолоном (ципрофлоксацин 0,5 г или офлоксацин 0,4 г дважды в день в течение 5 дней). Пенициллин G 100 000 ЕД/(кг?д) внутривенно или внутримышечно в 4 разделенных дозах в течение 7 дней для новорожденных. Или цефтриаксон натрия (0,125 г, внутримышечно), цефотаксим натрия (цефотаксим, 25 мг/кг, внутривенно или внутримышечно), каждые 8 или 12 часов в течение 7 дней. Примерно 1 из 5 экзогенных (первичных) менингококковых конъюнктивитов может вызвать менингококковое кровотечение, вероятность которого в 20 раз выше у пациентов, получающих только местное лечение, чем у пациентов, получающих системное комбинированное лечение. Поэтому необходима комбинированная системная терапия. Менингококковый конъюнктивит можно лечить внутривенным или внутримышечным пенициллином. При аллергии на пенициллин его можно заменить хлорамфениколом, который действует в течение 2 дней. Профилактическое лечение должно проводиться тем, у кого в анамнезе был менингококковый конъюнктивит, путем перорального приема рифампицина дважды в день в течение 2 дней в рекомендуемой дозе 600 мг для взрослых и 10 мг/кг для детей. (2) Пациенты с острым бактериальным конъюнктивитом, вызванным инфекцией Haemophilus influenzae, или с фарингитом или острым гнойным средним отитом должны получать пероральный цефалоспорин или рифампицин вместе с препаратами местного действия. (3) При рефрактерных случаях хронического конъюнктивита и у пациентов с розацеа принимайте Доксициклин 100 мг перорально 1-2 раза в день в течение нескольких месяцев. Профилактика】 Уделяйте строгое внимание личной гигиене и гигиене группы. Поощряйте частое мытье рук, лица и вытирание глаз без рук или рукавов. Пациенты в острой стадии должны быть изолированы, чтобы избежать заражения и предотвратить эпидемии. Когда один глаз болен, не допускайте заражения другого глаза. Строго дезинфицируйте используемые пациентом принадлежности для умывания лица, носовые платки и медицинскую посуду, которая с ними соприкасается. Медицинские работники должны мыть руки после контакта с пациентами, чтобы предотвратить перекрестное инфицирование. При необходимости следует надевать защитные очки. Новорожденным следует регулярно давать 1% глазные капли с нитратом серебра или 0,5% тетрациклиновую глазную мазь сразу после рождения для профилактики неонатального гонорейного конъюнктивита и хламидийного конъюнктивита.