ОБЗОР
Ревматоидный артрит (РА) — распространенное аутоиммунное заболевание с мультисистемным воспалением, проявляющееся в основном хроническим воспалительным поражением тканей суставов. При этом могут поражаться и внесуставные ткани, такие как глаза, кожа, легкие, сердце и периферические нервы.
Причины
Причина заболевания неизвестна и может быть связана с различными факторами, вызывающими аутоиммунный ответ в организме. В настоящее время наиболее перспективными считаются следующие три направления:
1. генетические факторы хозяина
2. нарушения иммунорегуляции и аутоиммунитета
3. запущенные или персистирующие микробные инфекции.
Также выделяют влажность, холод, переутомление, неправильное питание, травмы, психиатрические факторы, особенно влажность и холод как основные триггеры заболевания.
Симптомы
1. склерит
РА является наиболее распространенным системным заболеванием, вызывающим склерит. Частота встречаемости РА у пациентов со склеритом составляет 10-33%. Частота встречаемости склерита у пациентов с РА колеблется от 0,15% до 6,3%. Склерит при РА двусторонний, чаще встречается у пациентов старше 60 лет, причем женщин больше, чем мужчин. У пациентов наблюдаются такие симптомы, как покраснение глаз, боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, выделения из конъюнктивального мешка и снижение зрения. Основным признаком является диффузный воспалительный инфильтрат передней склеры с небольшим количеством сопутствующих заболеваний и относительно хорошим прогнозом по сравнению с другими видами склеритов. Склера в зоне поражения внезапно и диффузно уплотняется, бульбарная конъюнктива отечна; в тяжелых случаях для четкого видения склеры требуется введение капель эпинефрина.
2. Склеральный эписклерит
РА склерального эписклерита чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и чаще у пожилых пациентов в возрасте около 60 лет. Он бывает односторонним или двусторонним, а по типу — простым или узелковым. Простой склеральный эписклерит имеет острое начало, короткое течение и периодические рецидивы. В острой фазе пораженный глаз испытывает дискомфорт в виде светобоязни, слезотечения и жгучей боли. В месте поражения отмечается ограниченный застой и отек поверхностной склеры, конъюнктива может быть подвижной. Узелковый склеральный эписклерит, как правило, имеет острое начало, короткую продолжительность и характеризуется ограниченным узелковым возвышением склеральной поверхности. Узелки чаще всего одиночные, темно-красного цвета, диаметром 2-3 мм. Узелок и окружающая его бульбарная конъюнктива сливаются, отекают, могут вдавливаться. У 2/3 пациентов возможны множественные рецидивы в различных частях тела, состояние может постепенно облегчаться и полностью стихать, обычно не влияя на зрение, у отдельных пациентов может развиться склерит.
Обследование
В первую очередь необходимо определить, есть ли у пациента ревматоидный артрит.
1. Ревматоидный фактор (РФ)
От 70% до 90% пациентов с РА являются резус-положительными. Резус-положительность также наблюдается у здоровых людей с вторичным иммунным ответом. Титр РФ часто коррелирует с тяжестью поражения при РА; склерит при РА обычно является РФ-положительным, а у некоторых пациентов титры высоки.
2. Анализ крови
Обычно наблюдается нормоцитарная нормохромная анемия, иногда эозинофилия и тромбоцитоз. Лечение пролиферативного синовита может уменьшить или устранить гематологические отклонения.
3. Реактивы острой фазы
Практически у всех пациентов повышена скорость оседания мокроты (ESR) и повышен уровень С-реактивного белка (CRP), оба показателя положительно коррелируют с активностью поражения при РА. У пациентов с РА-склеритом значения ESR выше, чем у пациентов с РА без склерита. После лечения снижение ESR и CRP свидетельствует об улучшении состояния и замедлении или обращении вспять деструкции суставов.
4. анализ синовиальной жидкости
Синовиальная жидкость при РА мутная, с низкой вязкостью, образующая небольшое количество муциновых сгустков, умеренно сниженной концентрацией глюкозы, повышенным содержанием белка и выраженным увеличением количества лейкоцитов (2 000-75 000) × 106/л, причем более 50% составляют нейтрофилы. Гемолитический комплемент (С3 и С4) в синовиальной жидкости составлял менее 30% от нормального комплемента сыворотки крови, что свидетельствует об активации классических каналов комплемента местно образующимися иммунными комплексами. Гистологическое исследование синовиальной жидкости также помогает в диагностике РА.
5. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)
ЦИК не являются специфичными для РА, но могут быть использованы в качестве диагностического и прогностического показателя РА. При раннем артрите ЦИК могут появляться за несколько месяцев до постановки диагноза РА. 70% РФ-негативных больных РА могут обнаружить ЦИК, что может помочь отличить РФ-негативных больных РА от других артропатий. Уровень ЦИК коррелирует со степенью активности поражения, но не так чувствителен, как ESR, CRP или РФ типа IgG. при васкулитидах у больных РА уровень ЦИК выше.
6. антинуклеарные антитела (ANA)
Выявление сывороточных антител против антигенных компонентов ядра и цитоплазмы полезно для диагностики пациентов с РА. Лучшим средством рутинной проверки на наличие ANA является иммунофлюоресцентный анализ на клетках Hep-2, результаты которого сообщаются как положительные или отрицательные, включая титр и график.
7. комплемент
У больных РА с положительной реакцией на ЦИК и РФ снижается уровень комплемента в сыворотке крови. Низкий уровень комплемента характерен для пациентов с васкулитами при РА.
8. Рентгенография
Ранними проявлениями являются периартикулярный отек мягких тканей и сочащиеся выделения из полости сустава, а дальнейшее развитие поражения приводит к парапротезному остеопорозу, потере суставного хряща, костной инвазии и костной анкилозирующей деформации.
9. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография
Толщина склеральной стенки помогает в диагностике заднего склерита РА.
Диагностика
Специфические диагностические тесты отсутствуют. Диагноз в основном основывается на клинических проявлениях склерохороидита при РА, наличии РФ-позитивности, повышении ESR и CRP, характерных гистологических изменениях синовита, синовиальных и подкожных узелков, а периартикулярный остеопороз и суставные инвазивные изменения на рентгенограмме помогают в постановке диагноза.
Лечение
1.Цель лечения
РА-склерит имеет длительное течение, и задачами борьбы с заболеванием являются: (1) облегчение боли; (2) уменьшение воспаления; (3) минимизация побочных эффектов лекарств; (4) защита силы мышц, суставов и зрительной функции; (5) скорейшее возвращение к нормальному образу жизни.
2.Медикаментозное лечение
(1) Лечение склерального эписклерита РА Хотя состояние простого склерального эписклерита РА иногда ухудшается и может на короткое время повлиять на внешний вид пациента, его можно лечить без лекарств. Поскольку склеральная эпифора является доброкачественным рецидивирующим заболеванием, она самоограничивается и самостоятельно разрешается в течение нескольких дней без каких-либо последствий. При простом склеральном эписклерите эффективны мягкие методы лечения, такие как холодные компрессы, холодные искусственные слезы и сосудосуживающие капли.
Если используется медикаментозная терапия, то предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). В качестве основного лечения очень важна противовоспалительная терапия, НПВП могут применяться местно или системно и могут быть эффективны в некоторых случаях простого склерального эписклерита. В клинической практике иногда необходимо проводить отбор между этими препаратами, чтобы максимизировать терапевтический эффект и минимизировать побочные эффекты у каждого пациента.
(2) Лечение склерита при РА У пациентов с РА, страдающих диффузным или узелковым передним склеритом, можно назначить пероральный прием НПВС и топические глазные капли с глюкокортикоидами. Обычно требуется выбор из нескольких НПВС. После выбора НПВС период лечения должен составлять не менее 1 года, после чего препарат постепенно снижают и отменяют. Если препарат неэффективен или склерит рецидивирует после прекращения применения глюкокортикоидных глазных капель, следует перейти на другой НПВП и одновременно применять глюкокортикоидные глазные капли, а также проследить, не рецидивирует ли заболевание после снижения дозы глюкокортикоидов. Описанные выше действия можно повторять несколько раз до тех пор, пока не будет определен наиболее подходящий препарат из числа НПВС или их применение в сочетании с другими препаратами. Комбинированные препараты являются эффективным вариантом лечения, при этом обычно рассматривается возможность кратковременного применения преднизона. Большинство пациентов с РА-нодулярным склеритом можно эффективно лечить с помощью перечисленных выше вариантов лечения, однако небольшое число пациентов все же нуждается в лечении малыми дозами иммуносупрессивных препаратов.
3. Хирургия
Больные склеритом редко нуждаются в хирургическом вмешательстве, за исключением случаев, когда некротизирующий передний склерит имеет тенденцию к перфорации или перфорация может быть рассмотрена как склеральное укрепление. Поскольку ревматоидный некротизирующий передний склерит вызван аутоиммунной патологией, он также может привести к разрушению любых трансплантатов (склеры, надкостницы и фасции), укрепляющих склеру.
Прогноз
Прогноз при РА-склерите неблагоприятный: от 36 до 45% пациентов с РА-склеритом умирают в течение 3 лет после начала склерита.
Профилактика.
Наличие некротизирующего переднего склерита у пациентов с РА, как правило, предрекает потенциально летальный системный васкулит. В этом случае необходимо проявлять повышенную бдительность и проводить ранний скрининг как глазного, так и системного заболевания. Раннее выявление и своевременное проведение эффективных лечебных мероприятий позволит не только улучшить состояние глазного дна, но и улучшить неблагоприятный прогноз системного заболевания пациента.