Фиброхолангиоскоп — это новый инструмент, изобретенный в последние годы с развитием волоконной оптики, в основном используется для диагностики заболеваний желчевыводящих путей, а также волоконный гастроскоп, волоконный дуоденоскоп и т.д., он также представляет собой полую трубку, состоящую из множества оптических волокон. Когда хирург разрезает общий желчный проток пациента для исследования желчного протока во время операции, он может ввести фиброоптический холедохоскоп в желчный проток через разрез общего желчного протока, через который он может непосредственно видеть поражения в желчном протоке.
(1) Определение места и характера поражения желчных протоков С помощью фиброоптической холангиоскопии можно непосредственно визуализировать стенки и просвет общего желчного протока, общего печеночного протока и даже внутрипеченочного желчного протока, чтобы определить наличие воспаления, опухоли или сужения просвета протока. Если в желчном протоке обнаружена опухоль или стриктура просвета, а ее природу определить невозможно, можно взять небольшой кусочек ткани биопсийными щипцами для секционирования, или вычистить поражение специальной маленькой щеточкой, после чего провести цитологическое исследование.
(2) Определить, остались ли камни в желчном протоке У некоторых пациентов после проведения Т-образной визуализации после операции обнаруживается, что в желчном протоке остались камни. Для таких пациентов иногда сначала удаляют Т-образную трубку, а затем сразу же вводят фиброоптический холангиоскоп в желчный проток через свищ Т-образной трубки, а затем вводят сетку для литотрипсии, чтобы удалить желчные камни, после чего желчные камни могут быть удалены при повторной операции.
Конкретные клинические применения следующие.
(I) Интраоперационное применение фиброоптического холедохоскопа (IOC)
[Показания].
1, камни общего желчного протока, внутрипеченочные камни.
2. Обструкция внепеченочных желчных протоков, рак желчных протоков.
3.Паразиты, инородные тела и другие образования в желчном протоке, такие как доброкачественные опухоли, полипы, стрессовые язвы, гранулемы и т.д.
4. Утолщение стенки холедохова протока, утолщение более 1 см; помутнение желчи; в нижней части общего желчного протока могут пальпироваться твердые узлы или поджелудочная железа имеет твердые узлы.
5, обструктивная желтуха, тяжелый панкреатит или желчнокаменный панкреатит.
6, постбилиарный хирургический синдром; необъяснимое желчное кровотечение; аномальная манометрия желчных протоков.
7, билиарная стриктура, склерозирующий холангит.
8, внутривенная холангиография, чрескожная печеночная пункционная холангиография, дуоденоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и предоперационное УЗИ, показывающие отклонения во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках.
9. Проверьте ложноположительные результаты, такие как пузырьки воздуха, которые появляются при интраоперационном контрастировании.
[Противопоказания].
Тонкий общий желчный проток, диаметр менее 0,5 см или тонкая и хрупкая стенка общего желчного протока.
[Способ применения]
Фиброоптический холедохоскоп и его принадлежности дезинфицируют 40% формальдегидным газом, герметично закрытым на 24 часа; или 0,2% хлоргексидином, смоченным на 30 минут; или 1:1000 Неоспорином, смоченным более 1 часа и отложенным в сторону; или 2% глутаральдегидом, смоченным на 20 минут, эффективным в отношении HBsAg. После дезинфекции холедохоскопа протрите его марлей с физраствором. Отрегулируйте высоту источника холодного света и подготовьте систему промывочных устройств (обычная бутылка с простерилизованным физраствором).
Хранение инструментов: после использования должны быть промыты чистой, очистки желчи зеркало должно обратить особое внимание, чтобы не сделать окуляр воды, такие как грязь, доступные марли или обезжиренного хлопка окунуть дезинфекции этанолом, выжать сухой и протрите, протрите сухой, окуляр, объективное зеркало с протирочной бумагой слегка протрите чистой, помещается в вентилируемом месте прохладно и сухо (в том числе внутри и снаружи зеркала) после сбора, не должны быть искажены, посвященный хранения. Зажим с тонкой кистью тщательно очистить.
(Этапы работы)
После удаления желчного пузыря полностью обнажают общий желчный проток, при необходимости отделяют нисходящую двенадцатиперстную кишку, чтобы облегчить конец общего желчного протока. На передней стенке нижней части общего желчного протока делается прямой разрез длиной 1 см, и с каждой стороны подшивается тракционная линия. После удаления камня холедохоскоп вводится под асептическим контролем, а через промывной порт вводится физраствор, который аспирируется в любое время.
Как правило, сначала осматривают проксимальный желчный проток, левый и правый печеночные протоки, вторичные и третичные печеночные протоки, а иногда и четвертичные печеночные протоки. После того как камень четко виден в желчном протоке под оптическим прицелом, вводится корзина для удаления камня. Затем осматривают дистальный конец общего желчного протока до тех пор, пока четко не будет видно отсутствие яремного отверстия. Половина яремных сфинктеров, видимых при холедохоскопии, рентгеноконтрастны, а остальные имеют форму рыбьего рта, треугольные и аморфные. Радиопрозрачное яремное отверстие более чистое, менее воспаленное и через него легче провести фиброоптический холедохоскоп.
При введении холедохоскопа, если возникает сопротивление, его не следует вводить с трудом во избежание осложнений. При исследовании дистального общего желчного протока нет необходимости вводить двенадцатиперстную кишку.
Промывание желчных путей, для того, чтобы промыть желчь, желчный осадок, кровь и т.д. в желчном протоке, чтобы облегчить визуализацию поражения, давление промывной воды не должно быть слишком высоким, иначе легко вызвать инфекцию желчных путей, как правило, до 20cmH2O давление может быть; или бутылка с физраствором висит выше, чем пациент 1м может.
После холедохоскопии в общий желчный проток для дренажа вводится толстая Т-образная трубка (латексная трубка 22-24), длинная рука которой перпендикулярна общему желчному протоку и проходит через отверстие в брюшной стенке, так что фистула Т-образной трубки толстая, прямая и короткая, что помогает в дальнейшем при необходимости выполнить холедохоскопию для извлечения камней.
[Клиническое значение].
Фиброхолангиоскопия позволяет непосредственно увидеть внутреннее состояние желчного протока, рассмотреть морфологию слизистой оболочки желчного протока, состояние ветвей, понять функцию сфинктера Одди.
(B) Фиброоптическая холангиоскопия через Т-образный синусный тракт (послеоперационная холангиоскопия, POC)
[Показания].
Для этого метода подходит любой пациент с дренажом Т-образной трубки и подозрением на остаточные камни в желчных протоках. Если у пациента лихорадка из-за обструкции камнем желчного протока, камень следует удалить решительно.
[Противопоказания.]
С осторожностью применять у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и склонностью к кровотечениям. Если лихорадка вызвана причинами, не связанными с желчевыводящими путями, приостановите обследование.
[Предоперационная подготовка]
1. Как правило, удаление камней начинают через 4-6 недель после исследования общего желчного протока и дренирования Т-образной трубки, т.е. когда вокруг Т-образной трубки сформировался более прочный фиброзный свищ.
2. За час до операции введите фентанил 0,1-0,2 мг, люминал 0,1 г, атропин 0,5 мг или валиум 10 мг, дульколакс 50 мг, иногда без анальгетика.
[Анестезия.]
Используется местная поверхностная анестезия в области синусового тракта и желчевыводящих путей, с 5% — 10 мл 2% лидокаина в крестец, плюс 0,1% эпинефрин 0,1 мл.
[Этапы операции]
1.Используйте хирургическую клейкую пленку, приклейте ее к правой стороне синусного тракта, а затем наклоните пациента вправо на 5°～10°, чтобы предотвратить вытекание физраствора, введенного в желчный проток, из синусного тракта и смачивание постельного белья пациента.
2.Извлеките Т-образную трубку, продезинфицируйте операционное поле и расстелите полотенце.
3.В асептических условиях медленно введите холедохоскоп в синусовый тракт и увидите темно-красную грануляционную травму, которая становится светло-красной после достижения общего желчного протока. Сначала исследуется свободный от камня конец, затем конец камня. При исследовании верхнего конца сначала исследуется внутрипеченочный желчный проток, затем внепеченочный желчный проток, и последовательно исследуются ветви, сосредоточиваясь на том, есть ли такие повреждения, как дилатация, стеноз, воспаление, остаточные камни, черви, фибрин, гранулемы и опухоли в просвете желчного протока, обращая внимание на вязкость и мутность желчи, оценивая диаметр и характер свища, просвета желчного протока и камней, и принимая такие методы лечения, как извлечение корзинки инородного тела, расширение стеноза и дренирование воспаления, соответственно.
4.Во время операции в желчный проток непрерывно капельно вводили физраствор, содержащий 80 000 ЕД гентамицина в 500 мл, чтобы заполнить просвет желчного протока и сохранить ясный обзор.
5.После определения местоположения камня, камень помещается в нижний левый угол поля зрения холедохоскопа так, чтобы камень находился на расстоянии около 1 см от зеркальной поверхности, чтобы избежать блокирования камнем поля зрения.
6. Под прямым зрением возьмитесь левой рукой за ручку управления зеркалом, а правой — за сетчатую корзину. Через холедохоскоп введите закрытую корзину для извлечения так, чтобы она проскользнула через правый верхний угол камня. Когда кончик внешнего корпуса корзины для извлечения превысит положение камня, откройте корзину для извлечения и повторите непрерывные движения внутрь и наружу, открытие и закрытие, в то время как левая рука держит холедохоскоп для гирации и движений вверх и вниз, чтобы камень продолжал катиться за пределы открытой корзины. Как только камень окажется в сетке, затяните сетку корзины, но будьте осторожны, не слишком сильно, иначе камень легко сломается.
7. После того как камень будет пойман, вытащите его вместе со спекулумом. Если камень нелегко захватывается сеткой корзины, следует внимательно отнестись к выбору размера корзины. При нескольких камнях в нижней части общего желчного протока можно применить метод проталкивания в дуоденальную полость.
8. После удаления камня дренажная трубка переставляется через синусовый тракт в общий желчный проток, чтобы сохранить доступ для удаления камня, и должна быть открыта для оттока желчи в течение 24 часов, чтобы избежать послеоперационной лихорадки. Прямая трубка часто легко выпадает, и ее необходимо правильно зафиксировать. Можно вставить катетер Фолея с баллоном соответствующей толщины и расширить баллон воздухом, чтобы предотвратить его смещение. При введении трубки можно определить длину синусового тракта через холангиоскоп, а затем установить ее и обратить внимание на направление и длину, не вводить с силой.
После удаления камня необходимо сделать рентгенохолангиограмму, чтобы исключить остаточные камни.
[Интраоперационные меры предосторожности].
1. Холедохоскопия всегда должна проводиться под прямым зрением с осторожными движениями, чтобы избежать прокола синусового тракта.
2.Прямым зрением наблюдать, пойман ли камень сеткой и с помощью ощущений при закрытии сетки, есть ли сопротивление, чтобы ограничить закрытие сетки, что является важным признаком успешного извлечения камня.
3. Камни размером около 1 см и твердой текстуры легче удалить. Крупные камни, хотя они и находятся в сетке, легко застревают в месте соединения желчного протока и синусового тракта, и их нелегко удалить. В это время ассистент может надавить на брюшную стенку вокруг отверстия синуса, а оператор натягивает сетку корзины литотрипсии, периодически и медленно вытягивая ее с силой наружу, и терпеливо проводит непрерывную взвешенную тракцию по направлению к синусовому тракту. Если камень мягкий и фрагментированный, сетку можно использовать для дробления камня и удаления его по частям. Если камень плотный и твердый, используйте биопсийные щипцы для его дробления и удаления.
Если камень внедрился, его следует сначала разрыхлить, а затем извлечь с помощью корзинчатой сетки, трехчелюстного пинцета, двойного захвата или биопсийных щипцов, пока камень не разрыхлится.
5. Камни меньшего размера, расположенные в слепом конце желчного протока, также могут вызвать трудности при извлечении камней. Это связано с тем, что в слепом конце тонкого желчного протока трудно открыть сетку корзины, даже если камень будет пойман, он легко соскользнет. В это время сетка должна быть открыта наполовину, чтобы пациент кашлял, оператор тряс брюшную стенку пациента, и когда камень всплывает, сетка быстро закрывается, но не должна быть закрыта слишком плотно, медленно вытягивается из тела, часто для получения удовлетворительных результатов. Если небольшой камень находится в конце общего желчного протока, камень можно протолкнуть вниз в двенадцатиперстную кишку с помощью корзинчатой сетки или наконечника холедохоскопа.
Если трудно удалить камни с помощью корзинчатой сетки, при условии отсутствия стеноза нижнего конца общего желчного протока, через холедохоскоп можно ввести трубку с обратной струей и промыть ее физраствором с гентамицином для дренирования камней в кишечник.
Рекомендуется удалять камни за несколько раз, и каждая операция холедохоскопии не должна занимать много времени, в пределах 1-2 часов. Интервал между повторным удалением камней должен составлять 5-10 дней.
8. При хроническом гнойном холангите в сочетании с грязеподобными марлевыми камнями и большим количеством гнойного фибрина желчь часто бывает мутной и ухудшает поле зрения.
9. Трансхоледохоскопическая экстракция синуса Т-образной трубки с трансэндоскопическим рассечением папиллярного сфинктера облегчает выход мелких камней.
[Клиническое значение].
Применение транс-Т-образной протоковой синусоидальной фиброоптической холедохоскопии открывает новые возможности для лечения остаточных камней желчных протоков и может избавить большинство пациентов от повторной операции.