Визуализация является очень важным дополнением в диагностике как острых, так и хронических заболеваний. В настоящее время ведутся споры о том, следует ли проводить визуализацию во время беременности и кормления грудью и когда ее следует прекратить. Это часто приводит к тому, что женщины в этот период без необходимости избегают полезных визуализационных исследований или прекращают грудное вскармливание. Акушеры и гинекологи или другие практикующие врачи должны взвесить влияние радиации и контраста с риском отказа от исследования и прогрессирования заболевания, прежде чем принимать решение о том, следует ли женщине проходить конкретное визуализационное исследование во время беременности и грудного вскармливания, и обсудить с радиологом возможность корректировки дозы облучения для снижения потенциального вреда от радиации. Американский колледж акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации по диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью: 1. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография менее вероятны для женщин во время беременности, и оба этих метода обычно следует выбирать для пациенток в этот период. Тем не менее, УЗИ и МРТ следует использовать с осторожностью, если только они не могут объяснить клинически значимую проблему или принести пользу пациенту; 2. В последнюю очередь во время беременности следует использовать рентген, КТ или методы визуализации ядерной медицины, которые подвергают беременную женщину облучению, хотя количество радиации, вызванное этими исследованиями, может быть намного меньше дозы, которая может нанести вред плоду. При необходимости врачи должны быть правдивыми в отношении этих состояний своим пациенткам во время беременности, за исключением состояний, при которых можно получить результаты УЗИ и МРТ; 3. По возможности следует избегать применения радиоактивных контрастных веществ. Их следует применять только в тех случаях, когда польза от их использования значительно перевешивает возможный вред для плода; 4. Ультразвук следует использовать, когда есть клиническая необходимость подвергнуть плод минимально возможной дозе облучения (см. принципы ALARA). Ультразвук использует звуковые волны, а не ионизирующее излучение. FDA предложило пиковый предел в 720 мВт/см2 , в пределах которого температура тела плода теоретически повысится на 2°C, но это маловероятно. Ультразвук вызывает наименьшее повышение температуры плода из всех видов ультразвука, при этом цветной ультразвук и допплеровский ультразвук вызывают более высокое повышение. Конфигурация различных ультразвуковых аппаратов различна, и хотя риск для плода при использовании ультразвука невелик, его следует применять с осторожностью и только тогда, когда ультразвук может объяснить клинически значимую проблему или когда польза для пациента значительно перевешивает риск для плода или беременности. МРТ при беременности и лактации МРТ — это метод визуализации, который использует сигналы, генерируемые при регистрации магнитно-резонансных явлений, для реконструкции изображений. По сравнению с УЗИ и КТ, он не подвержен радиации, не имеет костных артефактов, способен к многогранной, многопараметрической визуализации и имеет высокую степень разрешения мягких тканей. МРТ не имеет особых противопоказаний к проведению у беременных женщин. МРТ сходна с УЗИ в диагностике острого аппендицита, но предпочтительнее из-за меньшей контрастности. Хотя существуют теории, что МРТ оказывает тератогенное воздействие на плод, реальных доказательств, подтверждающих этот риск, нет ни у людей, ни у животных. Было доказано, что пренатальная МРТ не оказывает никакого влияния на плод, и Американский колледж радиологии рекомендует проводить МРТ женщинам на ранних стадиях беременности. В отличие от КТ, МРТ в большинстве случаев не требует контрастирования, и в большинстве случаев информации, полученной при обычном МРТ-сканировании, достаточно для постановки диагноза. Два распространенных контрастных вещества, используемых при МРТ на данном этапе, — это оксид цис-железа и гадолиний. Существует много споров относительно использования контрастного вещества гадолиния при обследовании беременных женщин: гадолиний водорастворим, способен проникать через плаценту в кровообращение плода и амниотическую жидкость, и его использование у женщин во время беременности должно быть ограничено, если польза от его применения перевешивает риск. В исследованиях на животных было показано, что гадолиний является тератогенным при высоких дозах и многократном введении. Предположительно, именно поэтому изолированный гадолиний был разрешен. В исследованиях на людях длительность воздействия гадолиния на плод не может быть определена, и не сообщалось о каких-либо неблагоприятных эффектах от применения гадолиния у женщин во время беременности, однако его использование по-прежнему контролируется. На сегодняшний день никто не изучал безопасность парамагнитных железооксидных контрастных агентов на эмбрионах человека или животных, и нет никакой информации об их использовании во время беременности или кормления грудью. Поэтому, если контрастное вещество должно быть использовано, по-прежнему рекомендуется использовать гадолиний. Выделение водорастворимого гадолиния в грудное молоко ограничено, в грудное молоко выделяется менее 0,04% суточного количества гадолиния в кровеносных сосудах. Плод поглощает от матери только менее 1% гадолиния. Хотя теоретически выделение гадолиния в грудное молоко может нанести вред плоду, реальных случаев не было зарегистрировано, и поэтому не нужно прерывать грудное вскармливание после исследования с гадолинием. III. Рентгеновское обследование при беременности и лактации Женщины, подвергающиеся рентгеновскому облучению во время беременности или до беременности, подвергают плод облучению, превышающему фоновый уровень в 1 мГр, что потенциально может нанести значительный вред. Обычно мерилом того, использовать рентгеновские лучи во время беременности или нет, является риск облучения плода, который тесно связан с гестационной неделей плода и дозой облучения. Если доза облучения чрезвычайно высока (более 1 Гр) и потенциально смертельна для плода в период раннего развития плода, то такие дозы обычно не используются для диагностической визуализации. Задержка развития, микроцефалия и умственная отсталость являются наиболее распространенными неблагоприятными последствиями воздействия высоких доз радиации (Таблица 1). Центральная нервная система наиболее подвержена задержке умственного развития при воздействии радиации на сроке от 8 до 15 недель беременности. Если для возникновения таких неблагоприятных эффектов требуется доза облучения 60-310 мГр, то наименьшая клинически зафиксированная мера умственной отсталости составляет 610 мГр. Облучение в такой степени встречается редко, даже при многократных рентгеновских исследованиях. При рентгеновском обследовании с дозой менее 50 мГр не было зарегистрировано никаких аномалий роста плода или выкидышей. В редких случаях, когда требуется обследование выше этого уровня, пациентка должна быть проинформирована о связанных с этим проблемах, которые могут возникнуть. Канцерогенный риск облучения матки рентгеновскими лучами неизвестен, но, безусловно, очень мал. Облучение плода дозами 10-20 мГр повышает риск лейкемии на 1,5-2 балла на фоне почти 1/3000, и простое воздействие диагностического рентгеновского излучения не должно приводить к прерыванию беременности. Поэтому беременность не следует прерывать на основании одного лишь воздействия диагностического излучения. Беременные женщины, которым требуется несколько обследований, должны проконсультироваться с радиологом для расчета общей потенциальной дозы облучения плода с целью постановки диагноза. IV. КТ при беременности и кормлении грудью КТ-исследования основаны на принципе, что рентгеновские лучи проходят через тело в томографических слоях и с помощью компьютерных расчетов перерабатываются во вторичные изображения. Постобработка позволяет выявить больше информации, но доза облучения при таком обследовании обычно выше, чем при однократной рентгенографии. Она играет важную роль в диагностике беременности, а использование КТ увеличилось на 25% в год в период с 1997 по 2006 гг. Необходимо обсудить преимущества и риски использования контраста при КТ-исследованиях. Преимущества перевешивают возможные риски для плода при точной ранней диагностике таких острых заболеваний, как аппендицит и непроходимость тонкой кишки. Если и МРТ, и КТ могут диагностировать одно и то же заболевание, предпочтение следует отдать МРТ, поскольку она более безопасна для беременной женщины. Радиация при измерении таза с помощью КТ может достигать 50 мГр, но ее можно снизить до 2,5 мГр, используя методы с низкой экспозицией, подходящие для диагностики. В случае подозрения на легочную эмболию радиационная экспозиция при КТ ниже по сравнению с вентиляционно-перфузионным сканированием. Пероральные контрастные вещества не всасываются пациентом и не причиняют реального или теоретического вреда. Наиболее часто используемым контрастным веществом при КТ является йодный контраст, который может вызывать низкий риск прогрессирующих побочных реакций (например, тошноту, рвоту, гиперемию, боль в месте инъекции) и аллергических реакций. Хотя йодсодержащие контрастные вещества могут пересекать плаценту и попадать в кровообращение плода или непосредственно в амниотическую жидкость, исследования на животных не выявили тератогенных или мутагенных эффектов от их применения. Кроме того, теоретические опасения относительно потенциального неблагоприятного воздействия свободного йода на плод не были продемонстрированы. Несмотря на отсутствие известных опасностей, его все же обычно не рекомендуют использовать, если только не необходимо получить информацию для постановки диагноза КТ. Обычно кормящим женщинам, которым проводится внутрисосудистое контрастирование йодом, рекомендуется прекратить грудное вскармливание на 24 часа. Однако из-за водорастворимости йодного контраста менее 1% йодного контраста выделяется в грудное молоко кормящей женщины и менее 1% контраста всасывается через желудочно-кишечный тракт младенца. Поэтому после введения йодного контраста грудное вскармливание можно не прерывать. V. Ядерно-медицинская визуализация при беременности и лактации Легочная вентиляция и перфузия, сканирование щитовидной железы, костей и почек при ядерных исследованиях мечены радиоизотопными химическими веществами. Этот вид визуализации используется для определения физиологической функции или дисфункции органов и не применяется для демонстрации анатомических структур. Воздействие на плод при обследовании с помощью ядерной медицины во время беременности зависит от физических и биохимических свойств радиоизотопа. Технеций является одним из наиболее часто используемых изотопов для сканирования мозга, костей, почек и сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто при беременности используется вентиляционно-перфузионное сканирование легких для выявления легочной эмболии. Как правило, в результате этого теста эмбрион или плод подвергается облучению менее 5 мГр, что является безопасной дозой радиации во время беременности. Период полураспада этого радиоизотопа составляет 6 часов. Все эти факты подтверждают, что во время беременности доза облучения изотопом ^99mTc не превышает 5 мГр. Не все радиоизотопы безопасны для использования во время беременности. Радиоактивный йод (йод 131) легко пересекает плаценту, имеет период полураспада 8 дней и может негативно влиять на щитовидную железу плода, особенно при использовании после 10-12 недель. Йод 131 не следует использовать во время беременности. Если необходимо диагностическое исследование щитовидной железы, изотопом выбора должен быть ^99mTc. Радионуклидные соединения выделяются в грудное молоко в разных концентрациях и в течение разного периода времени. Один и тот же радионуклид также выводится с разной скоростью у разных пациентов. Эксперты согласны с тем, что после радиоизотопного скрининга у кормящих женщин можно продолжать грудное вскармливание.