В настоящее время отмечается рост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и широко проводятся соответствующие прямые кардиохирургические операции, что сопровождается увеличением числа случаев остеомиелита грудины после кардиохирургических операций. Большинство этих осложнений трудно устранимы и клинически сложны для лечения. В этой статье мы приводим ссылки на соответствующую литературу и обобщаем современные методы лечения таких осложнений.
1. Заболеваемость.
Согласно статистическим данным, частота возникновения подкожной инфекции стернотомии после прямой внутрисердечной операции составляет 0,4-8%. Подкожные инфекции, не получающие эффективного лечения, могут перейти в стернальные инфекции и медиастинит и привести к сепсису, инфекции разреза сердца или даже разрыву сердца, а также к хирургической неудаче из-за вторичной инфекции искусственного материала, используемого для восстановления сердца. Смертность при медиастините, по литературным данным, составляет от 25,7% до 52%. Когда воспаление проникает в грудину и вызывает хронический остеомиелит, уровень инвалидности и время госпитализации значительно увеличиваются, что приводит к расходу медицинских ресурсов. Поэтому пациентам с инцизионными инфекциями после прямой кардиохирургии следует уделять первоочередное внимание. Инцизионные осложнения после прямой кардиохирургии клинически встречаются чаще, особенно после операций по поводу врожденных пороков сердца, 2,2% после замены клапана и 1,9%-8,5% после шунтирования коронарных артерий, в том числе 1,1% для тех, кто берет подкожную вену, 2,3% для тех, кто берет одностороннюю внутреннюю грудную артерию, и до 8,5% для тех, кто берет двустороннюю внутреннюю грудную артерию.
2. Причины остеомиелита грудины.
(1) Сахарный диабет: сахарный диабет может привести к микроангиопатии и снижению иммунной функции, микроангиопатия может вызвать нарушения микроциркуляции, гипоксию тканей и, следовательно, склонность к инфекции.
(2) Пересадка внутренней маммарной артерии: Пересадка внутренней грудной артерии часто выполняется в кардиохирургии, что снижает кровоснабжение ипсилатеральной грудины более чем на 90%, что влияет на послеоперационное заживление грудины и предрасполагает грудину к некрозу и инфекции.
(3) Время операции: время операции прямо пропорционально плохому заживлению грудины, а длительная операция увеличивает вероятность интраоперационного заражения, а длительное экстракорпоральное кровообращение может ослабить защитный механизм организма и увеличить вероятность послеоперационной инфекции.
(4) Гематома: неполный интраоперационный гемостаз и плохой послеоперационный дренаж делают скопление крови за грудиной легкой причиной возникновения остеомиелита.
(5) Травма мягких тканей: слишком частое применение электроножа и чрезмерная мощность могут вызвать повреждение кожи и подкожной клетчатки, плохое заживление кожи и инфекцию от поверхностного до глубокого остеомиелита грудины.
(6) Плохая фиксация грудины: стернальная проволока не закреплена прочно, и относительная активность грудины влияет на ее заживление.
(7) Прочее: преклонный возраст пациента, плохое физическое состояние, плохое питание и т.д. увеличивают вероятность развития послеоперационной стернальной инфекции.
3.Клинические проявления.
По статистике некоторых ученых, ранний перелом грудины в основном происходит через 9-23 дня после операции экстракорпорального кровообращения, в среднем через (14±3,23) дня. Клиническими проявлениями раннего перелома являются: ① кровь и жидкость, сочащаяся из раны, усиленный кашель, дыхательные усилия и одышка; ② аномальная активность грудины при физическом обследовании; ③ ряд изменений, таких как увеличение частоты сердечных сокращений, артериального давления и снижение насыщения кислородом.
Когда воспаление охватывает грудину, возникает некроз грудины и септический остеомиелит, а в тяжелых случаях происходит патологический перелом грудины, и эффект от обмена лекарств и системного применения антибиотиков оказывается слабым. У пациентов с хроническим остеомиелитом грудины наблюдается длительное течение заболевания, часто видна изъязвленная поверхность кожи, синусные ходы, местная длительная рецидивирующая инфекция, некроз, гнойный поток, персистирование.
4.Методы лечения.
(1) Консервативное лечение.
На ранней стадии стернальной инфекции, когда инфекция более ограничена и некротических тканей меньше, можно настаивать на смене лекарств, поддерживать чистоту раны, способствовать росту свежих грануляций, а при необходимости наложить швы на второй стадии, когда рана свежая. носительство бактерий. Krabatsch и др. изучили 34 пациента с плохим заживлением раны грудины после прямой внутрисердечной операции через срединный стернальный разрез и обнаружили, что большинству пациентов в послеоперационный день 1, 4 и 12 день проводилось лечение путем введения контраста через промывной дренаж и проведения рентгенографии грудной клетки. У большинства пациентов послеоперационная ретростернальная полость была значительно меньше на 4 и 12 день после операции по сравнению с дооперационным периодом. Орошение и дренирование задней грудины может уменьшить размер гнойной полости в задней грудине, этот процесс можно наблюдать, промывая и сливая контраст и определяя необходимость продолжения промывания по размеру гнойной полости, как показано на рентгенограммах. Однако следует отметить, что инфицированная полость не подходит для визуализации, если она соединена с плевральной полостью.
(2) Пересадка миокожного лоскута прямой мышцы живота.
Zhang Shaoming, Tao Hongwei и др. считают, что для пациентов с длительным течением инфекции и тяжелой деструкцией грудины следует проводить одноэтапную дебридментную операцию и восстановление с помощью переноса лоскута прямой мышцы живота. Объем дебридмента должен включать большую часть грудины и некоторые ребра, а рана грудной клетки должна быть восстановлена лоскутом прямой мышцы живота. У пациентов, которым не проводилась многократная некрэктомия и дренирование, продолжительность заболевания составляет более 4 месяцев. Поскольку на месте образовалась толстая волокнистая пластина, грудина и ребра после удаления грудины и ребер все еще могут играть определенную роль в качестве каркаса, что не влияет на дыхательную функцию. Лоскут прямой мышцы живота имеет хорошее кровоснабжение и может быть сшит без натяжения при восстановлении ран грудной клетки, что обеспечивает хорошее заживление раны и лучшую послеоперационную целостность и растяжимость. Лоскут прямой мышцы живота может обеспечить достаточную длину и ширину, что позволяет врачу тщательно удалить инфицированные некротические ткани без чрезмерного беспокойства о больших ранах, которые не могут быть восстановлены.
(3) Пересадка миокожного лоскута Pectoralis major.
Этот метод предполагает заполнение богатой кровью большой грудной мышцы в месте дефекта грудины для повышения местной устойчивости к инфекции, дополненной эффективными антибиотиками, что позволяет добиться однократного излечения. Кровоснабжение большой грудной мышцы происходит, с одной стороны, из проникающей ветви внутренней грудной артерии, а с другой — из миокардиальной ветви грудной-плечевой артерии, поэтому она богата кровью. При лечении остеомиелита, помимо тщательной дебридментации, необходимо обеспечить богатую кровью ткань для полости, оставшейся после дебридмента, чтобы улучшить ее способность противостоять инфекции. Основная грудная мышца непосредственно прилегает к грудине, она богата кровью, легко отслаивается и легко пересаживается. Поскольку интраоперационно применяется только часть большой грудной мышцы, она оказывает незначительное влияние на ипсилатеральную верхнюю конечность. При использовании лоскута большой грудной мышцы с верхушкой для восстановления трансплантата можно освободить только соответствующий сегмент большой грудной мышцы в соответствии с местом остаточной полости, и лоскут нужно освободить только на короткое расстояние, чтобы заполнить остаточную полость без натяжения, не делая еще один разрез, с небольшой травмой и хорошим кровотоком, а длина и размер подходят для заполнения остаточной полости без натяжения; кончик лоскута большой грудной мышцы должен быть немного шире, чем длина остаточной полости, чтобы предотвратить ишемию мышечного лоскута, и в то же время остаточная полость может быть заполнена более удовлетворительно. Также можно освободить лоскут до передней подмышечной линии с обеих сторон после полного иссечения некротических тканей грудины, при этом глубина лоскута достигает поверхности большой грудной мышцы. В соответствии с местом дефекта грудины дистальный конец предложенного мышечного лоскута отсекается, оставляя верхушку рядом с местом дефекта, а мертвая полость устраняется после заполнения области дефекта грудины мышечным лоскутом. erez et al. лечили 9 случаев глубокой раневой инфекции грудины у педиатрических пациентов с помощью лоскута грудиноключично-сосцевидной мышцы, и все 6 новорожденных были вылечены. Лоскут грудино-ключично-сосцевидной мышцы не только способствует быстрому заживлению раны, но и защищает жизнь тяжелобольных детей и редко вызывает нарушения роста.
(4) Перенос мышечного лоскута latissimus dorsi для восстановления.
Dejesus применил мышечный лоскут latissimus dorsi для лечения девяти случаев инфицированной дегисценции грудины, и он предположил, что анатомические преимущества мышечного лоскута latissimus dorsi заключаются в том, что он не нарушает боковое кровообращение грудины и парастернальных тканей, что способствует заживлению раны; его мышечная ткань большая, имеет хороший кровоток и достаточную длину для заполнения остаточной полости или покрытия грудины; кроме того, его свободное извлечение проще и время, необходимое для операции, короткое. Однако недостатком является необходимость интраоперационной смены положения. В целом, лоскут мышцы latissimus dorsi является простым, безопасным и надежным средством лечения инфекции при срединном разрезе грудины.
(5) Пересадка трансплантата большого сальника.
Большой сальник обладает такими физиологическими функциями, как противоинфекционная, иммунная, реваскуляризационная, резорбционная и создание коллатерального кровообращения, он богат кровотоком и легко режется. Когда большой сальник удаляется из брюшной полости и переносится, он может быстро прилипнуть к восстанавливаемой ткани и стать единым целым, быстро создавая коллатеральное кровообращение и улучшая кровоснабжение ишемизированной ткани. Belcher et al. сообщили о 12 случаях применения трансплантата большого сальника для лечения грудины после шунтирования коронарной артерии Belcher et al. сообщили о результатах 12 случаев инфицированной дегисценции грудины после пересадки коронарной артерии, и пришли к выводу, что тяжелая инфекция грудины должна лечиться путем раннего и полного удаления некротических тканей и прямого закрытия разреза трансплантатом из большого сальника, что может снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить время пребывания в больнице, а сама процедура проста и безопасна. d’Udekem et al [23] лечили 14 пациентов с тяжелым медиастинитом с помощью полного дебридмента и большого сальникового трансплантата и послеоперационной седации антибиотиками в течение как минимум 4 недель. антибиотиками в течение как минимум 4 недель. Смертельных исходов не было, средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 31 (20-154) день, рецидивов инфекции не было при среднем сроке наблюдения 20 месяцев. Из-за высокой частоты рецидивов инфекции, а также заболеваемости и смертности после дебридмента и орошения и дренирования средостения, большинство ученых выступают за применение соответствующего мышечного лоскута или трансплантата большого сальника для лечения в один этап.
5. Сравнение различных методов.
Для пациентов с легкой инфекцией и ранним течением заболевания можно применять метод закрытого промывного дренирования, при этом симптомы инфекции можно контролировать и лечить. Однако иногда для лечения только грудины и субпекторальных инфицированных областей используется просто разрез, расчесывание и дренаж, что все равно не позволяет вылечиться, а время лечения затягивается, и пациент сильно страдает. Лю Вэй и др. также сообщили, что при хронических инфекциях грудины, несмотря на то, что пациент настаивал на открытом обмене лекарств в течение 3 месяцев, улучшения в конечном итоге не наблюдалось. В случаях рецидивирующих хронических инфекций воспаление часто ограничивается определенным сегментом грудины, и выполнение простого промывания и смены повязок требует длительной смены повязок, что болезненно и чревато образованием синусовых путей и более длительным незаживлением. Поэтому хирургический дебридмент + пересадка миокожного лоскута является методом выбора при рецидивирующих инфекциях, особенно в тех случаях, когда лечение с помощью закрытого промывного дренажа не дало результатов. Для достижения одноэтапного заживления при хирургическом лечении необходимы следующие три условия.
(1) Тщательное удаление повреждений и инородных тел, таких как мертвая кость, грануляционная ткань, провода и нити, чтобы исключить источник инфекции и сделать хирургическую область относительно стерильной.
(2) Дефектную область после удаления поражения необходимо заполнить пересаженным мышечным лоскутом для устранения мертвой полости, чтобы в травме после операции не скапливались кровь и жидкость во избежание повторного инфицирования.
(3) Лоскут должен быть сшит и зафиксирован аккуратно, чтобы в ране не осталось ниток или инородных тел, насколько это возможно, чтобы избежать образования скрытого риска реинфекции.
В ходе наблюдения было установлено, что у пациентов с остеомиелитом грудины, леченных с помощью пересадки мышечного лоскута, раны заживали за 15-20 дней, рецидивов остеомиелита грудины или костохондрита не наблюдалось, болевые симптомы исчезли или значительно улучшились, а ранняя местная, хотя и слабо выраженная, атрофия и повышение мышц исчезли через 3 месяца с хорошими результатами. У пациентов с сопутствующим остеомиелитом грудины лечение жизнеспособным большим сальником или мышечным лоскутом может улучшить процент излечения от инфекции грудины и снизить смертность до менее чем 10%. В случае с миофлапаном Yellin et al. предложили, что для пациентов с поздним выявлением инфекции, сложной травмой и тяжелым разрушением грудины следует использовать поэтапную процедуру, т.е. дебридмент на первом этапе с открытой раной, а затем пересадку тканевого лоскута на втором этапе, когда инфекция находится под контролем. 98,0% пациентов с медиастинитом были излечены в течение 6 недель, смертность в течение 30 дней составила 4,0%. Szerafin и др. пришли к выводу, что ранняя медиастинальная инфекция может быть успешно излечена путем некрэктомии, орошения и дренирования после ранней диагностики, но если пациент откладывает операцию по другим причинам или если грудина сильно инфицирована, или консервативное лечение не дает результатов, пациенту следует пересадить жизнеспособный мышечный лоскут. Они обобщили варианты лечения 70 пациентов с медиастинитом после кардиохирургических операций и проанализировали их для сравнения. Результаты показали, что частота рецидивирующей инфекции и смерти в группе «мягкотканный лоскут» составила (14,0%, 6/43) и (11,6%, 5/43) соответственно, что было ниже, чем в группе «промыть и дренировать» (38,5%, 10/26) и (15,4%, 4/26.) 4/26) были ниже.
Каждый тип мягкотканных лоскутов имеет свои преимущества и недостатки на практике: применение пересадки большого сальника для восстановления и заполнения остаточной полости, образованной инфекцией, требует вскрытия брюшной полости для освобождения большого сальника, что сложнее, травматичнее и имеет больше осложнений. Хотя удалить латиссимус дорси проще, необходимо менять положение во время операции, что увеличивает утомительность операции. Например, некоторые пациенты после пересадки коронарной артерии не могут использовать обе стороны одновременно, потому что у таких пациентов левая внутренняя грудная артерия свободна как сосуд для трансплантата, и чтобы не нарушить кровоток левой грудины, можно использовать только правую большую грудную мышцу, а лоскут прямой мышцы живота может легко вызвать слабость брюшной стенки и инцизионную грыжу после иссечения, и при необходимости брюшную стенку нужно укреплять полипропиленовой сеткой.
Для разных пациентов в соответствии с реальной ситуацией необходимо выбрать подходящие лоскуты мягких тканей для восстановления дефектов тканей, образовавшихся после полного удаления некротических тканей.