Бронхиальная астма (далее астма) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний дыхательных путей. С повышением уровня жизни населения заболеваемость астмой растет год от года, и в настоящее время в Китае насчитывается не менее 20 миллионов больных астмой. Астма имеет длительный и рецидивирующий характер, и от нее нет лекарства. Однако большое количество современных медицинских исследований показало, что длительное регулярное лечение может привести к уменьшению количества приступов астмы и отсутствию дневных и ночных симптомов, в результате чего достигается полный клинический контроль; что позволяет большинству пациентов улучшить качество жизни и вести жизнь как здоровый человек. Однако многие пациенты не придерживаются длительного стандартизированного лечения, и это наносит большой вред. Пациентка, 23-летняя женщина, поступила в наше отделение неотложной помощи с основной причиной «периодический кашель и хрипы в течение 20 лет, обострение в течение 2 дней». У пациентки с раннего возраста (около 1 года) были кашель и хрипы, с эпизодами 2-3 раза в месяц, и в зарубежной больнице ей был поставлен диагноз «острый бронхит», который улучшился при симптоматическом лечении. «Три года назад у него была диагностирована бронхиальная астма после положительного бронхолитического теста в нашей поликлинике, и ему назначили порошковые ингаляции сальметерол-флутиказон (50ug/100ug). Пациент отказался и решил, что длительная ингаляция — не самая лучшая идея. Однако пациентка отказалась, считая, что длительное вдыхание гормонов приведет к ожирению и повлияет на ее фигуру и внешний вид. В прошлом году у него были частые эпизоды хрипов и других симптомов, причем симптомы возникали ежедневно, особенно ночью, и он самостоятельно лечился ингаляциями сальбутамола. 2 дня назад симптомы хрипов у пациента не прекратились, а повторные применения ингаляций сальбутамола оказались неэффективными. Физикальное обследование: температура 37,1°C, дыхание 40/мин, пульс 150/мин, артериальное давление 140/84 мм рт.ст. Он был без сознания, сидел и дышал, обильно потел и имел явные тригеминальные знаки. Дыхательные звуки снижены в обоих легких, при этом прослушивается большое количество хрипов, а шум трения плевры не определяется. Газы артериальной крови: pH 7,21, PaO2 69 мм рт.ст., PaCO2 46 мм рт.ст., SaO2 89% (дыхание комнатным воздухом). Была проведена немедленная интубация трахеи и механическая вентиляция. Он был переведен в отделение респираторной терапии (RICU) нашего отделения. В этот период PaCO2 достигло максимального значения 117 мм рт. ст. и наблюдалась обширная подкожная эмфизема. Было выполнено подкожное рассечение грудной стенки и вентиляция легких; были отрегулированы параметры аппарата искусственной вентиляции легких, создано высокое инспираторное давление и соответствующий уровень положительного давления в конце выдоха (PEEP); внутривенно введен метилпреднизолон 160 мг и проведены другие поддерживающие реанимационные мероприятия. Состояние пациента постепенно улучшалось, подкожная эмфизема рассосалась, он пришел в сознание и через 3 дня был успешно декондиционирован. Затем пациент прошел курс лечения регулярными ингаляциями порошкового ингалятора сальметерол-флутиказон (сульфорафан) и в настоящее время наблюдается в амбулаторной клинике, полностью контролируя свое состояние. Анализ Этому пациенту был поставлен ошибочный диагноз бронхита до диагностики астмы, поскольку симптомы бронхита и астмы схожи. Однако бронхит у подростков обычно вызывается патогенными инфекциями и имеет острое течение, часто с такими клиническими проявлениями, как лихорадка, гнойная мокрота и повышенные лейкоциты периферической крови; астма обычно имеет хроническое течение с повторяющимися приступами, с такими симптомами, как хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель, а эозинофилы периферической крови часто могут быть повышены. Лечение бронхита основано на противоинфекционной терапии, в то время как астмы — на ингаляционных глюкокортикоидах; ошибочная диагностика астмы как бронхита приводит не только к неправильному использованию антибиотиков, но и к длительному отсутствию стандартизированного лечения больных астмой, что серьезно влияет на качество их жизни. Лекарства для лечения астмы делятся на две категории: лекарства-контроллеры и лекарства, снимающие боль. Контролируемые препараты — это те, которые необходимо принимать ежедневно в течение длительного времени. К ним относятся ингаляционные глюкокортикоиды (ICS), β2-агонисты длительного действия (LABA), модуляторы лейкотриена, теофиллин пролонгированного действия и т.д. Облегчающие препараты — это те, которые используются по мере необходимости для облегчения симптомов астмы путем быстрого снятия бронхоспазма, например, β2-агонисты (SABA). Стандартизированное лечение астмы должно основываться на стадии, классификации и уровне контроля астмы. Клинические проявления астмы можно разделить на три периода: острое обострение, хроническое персистирование и клиническая ремиссия; тяжесть заболевания можно разделить на четыре состояния: интермиттирующее, легкое персистирование, умеренное персистирование и умеренное персистирование; а уровень контроля можно разделить на три уровня: полностью контролируемый, частично контролируемый и неконтролируемый. В результате долгосрочные стандартизированные программы лечения больных астмой классифицируются на пять уровней. Уровень 2 доступен для пациентов с ранее не леченной первичной астмой. Этому пациенту, у которого в нашей амбулаторной клинике была диагностирована астма в виде легкого персистирующего состояния с выраженными симптомами, следует назначить лечение непосредственно по схеме Уровня 3, например, ингаляции ИКС в средней дозе, ИКС в низкой дозе + LABA или модулятор лейкотриена. После достижения контроля над астмой прием лекарств продолжается не менее трех месяцев, а затем постепенно снижается; если полный контроль не достигнут, то необходимо повысить уровень лечения. Результаты исследования доказывают, что ИКС эффективны в снижении симптомов астмы, улучшении качества жизни, улучшении функции легких, снижении гиперреактивности дыхательных путей, контроле воспаления дыхательных путей, снижении частоты и уменьшении тяжести приступов астмы, а также снижении заболеваемости и смертности. Поэтому ICS является основным препаратом для лечения независимо от схемы. Большинство взрослых людей с астмой хорошо контролируют свою астму с помощью небольших доз ингаляционных гормонов. Доза ингаляционного гормона, необходимая нашим пациентам с астмой, несколько меньше, чем рекомендуемая международным сообществом (Таблица 1). Однако, независимо от уровня лечения, САБА используется по мере необходимости. Таблица 1 Суточная доза и взаимозаменяемость широко используемых ингаляционных глюкокортикоидов (мкг) Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазона дипропионат 200-500 500-1000 >1000-2000 Будесонид 200-400 400-800 >800-1600 Флутиказона пропионат 100-250 250-500 >500-1000 Циклесонид 80-160 160-320 >320-1280 В современных ингаляционных препаратах ICS и LABA часто помещают в одно устройство (например, сульфорафан квази-назальный), что легко и просто в использовании и значительно повышает эффективность и комплаентность пациентов. LABA имеет длинную боковую цепь в своей молекулярной структуре, и его действие на гладкую мускулатуру бронхов может сохраняться более 12 часов, что делает его подходящим для профилактики и лечения астмы (особенно ночной астмы и астмы, вызванной физической нагрузкой). В последние годы Глобальная инициатива по профилактике и лечению астмы (GINA) рекомендует комбинацию ингаляционных ICS и LABA для лечения астмы из-за их синергетического противовоспалительного и антиастматического эффекта, который эквивалентен (или лучше) того, который достигается при использовании удвоенных доз ингаляционных гормонов, повышения комплаентности пациентов, снижения побочных эффектов, связанных с более высокими дозами ингаляционных гормонов, и они особенно подходят для длительного лечения пациентов с умеренной и тяжелой персистирующей астмой. На самом деле, ICS назначаются в процессе ингаляции и оказывают сильное местное противовоспалительное действие, иногда вызывая охриплость и локальные инфекции Candida во рту; системные побочные эффекты редки, а такие побочные эффекты, как ожирение, которое беспокоило этого пациента, вообще не встречаются. Однако, к сожалению, пациент по-прежнему отказывался от лечения ИКС, что привело к острому приступу астмы. Острый приступ астмы — это внезапное появление хрипов, одышки, кашля, стеснения в груди или резкое ухудшение существующих симптомов, часто с одышкой, характеризующееся снижением экспираторного потока и часто вызванное воздействием аллергенов, раздражителей или респираторных инфекций. Тяжесть острого приступа астмы можно классифицировать как легкую, умеренную, тяжелую или критическую. Тяжесть заболевания различна, обострения могут возникать в течение нескольких часов или дней, а иногда и в течение нескольких минут, поэтому необходимо правильно оценить состояние, чтобы своевременно и эффективно оказать неотложную помощь. В 1970-х годах большинство ученых считали, что приступы астмы вызываются бронхоспазмом, и САБА когда-то был препаратом выбора при астме, но САБА маскировал воспаление дыхательных путей, действуя при этом как средство от хрипов. Как и в случае с этим пациентом, длительное и многократное применение SABA без ICS очень опасно, поскольку может вызвать даунрегуляцию β2-рецепторов на клеточной мембране, что приводит к «быстрой десенсибилизации» и «лекарственной устойчивости», что в конечном итоге ведет к увеличению смертности от астмы. Несоблюдение пациентом стандартной схемы лечения астмы привело к острому, тяжелому и смертельному приступу астмы, повторение которого удалось предотвратить благодаря своевременным реанимационным мероприятиям. Никогда не поздно исправить сгиб. Мы надеемся, что практикующие врачи и пациенты с астмой воспримут это как предупреждение и будут придерживаться долгосрочного стандартизированного лечения астмы для достижения полного контроля над астмой, улучшения качества жизни и снижения уровня смертности.