Повреждения прямой кишки, анального канала имеют следующие особенности: ① содержимое прямой кишки, содержащее каловые массы, наиболее бактериальное, после травмы очень легко инфицируется; ② прямая кишка вокруг нижней части тканевого зазора, заполнена более рыхлой жировой соединительной тканью, плохое кровообращение, инфекция легко распространяется на окружающие ткани; ③ часто сопровождается повреждениями других органов, такими как переломы таза, повреждения уретры, кровотечения и т.д.; ④ поздние осложнения, такие как деформации, различные свищи, анальное осложнения, такие как деформация, различные свищи, стеноз анального канала и недержание кала. Осложнения лечить очень сложно, пациент долгое время находится в стационаре, прогноз неблагоприятный; ⑤ из-за низкой частоты встречаемости врачи не имеют опыта диагностики и лечения такого рода травм, поэтому легко пропустить диагноз или поставить его неправильно, а лечение не будет своевременным, что легко приведет к неблагоприятным последствиям. I. Этиология 1. Проникающие ранения (1) Огнестрельные ранения: в основном наблюдаются при боевых ранениях, включая пулевые и осколочные ранения, баллистические ранения кожи, кожа имеет баллистический вход или выход, независимо от того, где находится вход, пока канал повреждения проходит через внутреннюю полость таза, существует вероятность повреждения прямой кишки. (2) Колотые раны: колотые раны чаще всего наносятся острыми орудиями, однако тупые орудия также могут вызывать колотые раны при условии, что насилие достаточно сильное. 2. Повреждения тупыми предметами наблюдаются в основном при авариях с более сильным насилием и чаще всего сопровождаются повреждениями других органов. (1) Проколы фрагментами переломов: тупые предметы вызывают переломы таза, особенно фрагменты переломов крестца и вертлужной впадины, которые могут проколоть прямую кишку. (2) Тупое насилие, мгновенно сдавливающее брюшную полость: может привести к тому, что газ из сигмовидной кишки устремится в прямую кишку, а поскольку анус часто находится в состоянии атрезии, то прямая кишка становится закрытым коллатералем, что может привести к разрыву прямой кишки без покрытия брюшины, и такая травма имеет большое разрывное отверстие и сильное загрязнение. (3) Разрыв: одна сторона нижней конечности при наружном вытяжении, экстремальном разгибании назад, абдукции может вызвать разрыв промежности, трещина может быть вдоль анального канала вниз, вовлекая анальный канал, прямую кишку. 3. Медицинская травма Встречается реже. Патология Как правило, травмы оружием и анальным введением носят обширный и тяжелый характер, вызывая не только полный разрыв кишечной стенки и обширные повреждения сфинктера, но и травмы мочевого пузыря, уретры, влагалища и таза. Если это сопровождается повреждением магистральных сосудов и пресакральной вены, то может привести к кровотечению и шоку. Характер медицинской травмы легкий и незначительный, в большинстве случаев повреждается только слизистая оболочка, даже если стенка кишечника проникает полностью, она ограничивается только одним местом. Благодаря подготовке кишечника перед исследованием инфицирование незначительное. Повреждения прямой кишки выше перитонеального рефлекса часто приводят к гнойному перитониту, а повреждения прямой кишки ниже перитонеального рефлекса могут вызвать периферические интерстициальные инфекции, такие как тазовый целлюлит, инфекции заднего ректального интерстиция и ишиоректальной ямки. Наружный свищ прямой кишки, ректовезикальный свищ или ректовагинальный свищ часто являются осложнениями травмы прямой кишки. Травма анального канала может привести к стенозу анального канала и анальному недержанию. Клинические проявления 1. шок Повреждение прямой кишки, вызванное геморрагическим шоком, встречается относительно часто, бывают сочетанные повреждения, особенно перелом таза, частота развития шока высока и тяжела. 2. перитонит наблюдается в основном при травмах прямой кишки выше перитонеального рефлекса. Тяжесть перитонита, очевидно, связана с объемом травмы, количеством вытекающего кишечного содержимого и ситуацией с сочетанными повреждениями. При огнестрельной травме все очевидно, а при травме через задний проход в основном происходит одиночная перфорация, прямая кишка пуста, и поэтому симптомы менее тяжелые. 3. Периректальная инфекция При травме прямой кишки, расположенной в брюшине ниже рефлекторного отверстия заднего прохода, поскольку вегетативные нервы, иннервирующие прямую кишку, не болезненны и неточно локализуются, поэтому возникает лишь ощущение припухлости, воспалительная стимуляция может вызывать резкую боль, и, наконец, через длительный промежуток времени развивается местная тяжелая инфекция, связанная с образованием абсцессов и появлением пульсирующей боли, сопровождающейся местным покраснением и припухлостью. 4. боль в анальной области При повреждении анального канала ниже мышцы заднего прохода возникает сильная боль в анальной области. 5. анальное кровотечение Повреждения прямой кишки и анального канала часто сопровождаются анальным кровотечением, иногда в больших количествах. Открытая травма, рана с фекальными выделениями. Некоторые серьезные повреждения прямой кишки, в промежности или анальном канале наблюдается выпадение большого сальника или тонкой кишки 7. Другие повреждения прямой кишки и анального канала сочетаются со многими повреждениями, из-за различных сочетанных повреждений клинические проявления могут быть очень разными, или даже при выполнении сочетанных повреждений происходит недодиагностика основных повреждений прямой кишки. При таких сочетанных повреждениях мочевого пузыря и уретры в моче появляется кровь и кал. К поздним осложнениям травм прямой кишки относятся ректовезикальный свищ, ректовагинальный свищ, ректовагинальная фистула, стеноз прямой кишки и др. В-четвертых, диагностика перитонеального рефлекса ниже прямой кишки, открытой травмы анального канала не представляет трудностей. При закрытой травме при тщательном анализе анамнеза травмы и клинических проявлений диагноз может быть поставлен большинству пациентов. Однако ранние клинические проявления травм прямой кишки и анального канала часто скрываются симптомами повреждений других органов, особенно при отсутствии ран на наружной поверхности заднего прохода, что легко приводит к задержке диагноза. 1. анамнез и клинические проявления В соответствии с анамнезом травмы нижней части живота, травмы прямой кишки при анальном введении или при сигмоидоскопии, о наличии у пациента травмы прямой кишки и анального канала следует говорить после появления боли в животе, перитонита, анального кровотечения, фекальных выделений из раны или периректальной инфекции. 2. раневой канал По входу, направлению, выходу, размерам и диаметру раневого канала часто можно судить об отсутствии травмы прямой кишки. Любая рана в нижней части живота, крестцово-копчиковой области, промежности или ягодицах и других местах травмы может травмировать прямую кишку. Закрытые травмы таза, повреждения мочевого пузыря или уретры должны рассматриваться как возможность повреждения прямой кишки, даже если раневой тракт отсутствует. Ректальная пальпация является наиболее ценным исследованием. Ректальная пальпация позволяет определить место повреждения и размер раны. При высоком расположении места повреждения окрашивание кровью манжеты пальца часто свидетельствует о повреждении прямой кишки. Анальное исследование также позволяет определить повреждение анального сфинктера. 4. Аноректальное исследование позволяет увидеть место повреждения, его объем и степень тяжести. Иногда в поле зрения можно обнаружить кишечник и сальник. Аноректоскопию следует проводить, когда позволяет состояние пациента, и не следует использовать ее рутинно. 5. рентгенологическое исследование (1) обзорная рентгенограмма брюшной полости: внутрибрюшинное повреждение прямой кишки, иногда свободный газ в брюшной полости. (2) обзорная рентгенограмма таза: по смещению перелома таза можно судить о наличии травмы прямой кишки. Около 21% повреждений прямой кишки сопровождаются задержкой инородного тела, что помогает диагностировать повреждения прямой кишки в зависимости от травматического тракта и расположения инородного тела. Диагноз внебрюшинного разрыва прямой кишки можно установить, если в мягких тканях стенки таза видна тень газа. Следует отметить, что при подозрении на перфорацию прямой кишки, независимо от вида исследования, категорически недопустимо введение воздуха, контрастного вещества и бария из заднего прохода. 6. перитонеальная пункция: при извлечении фекальной жидкости следует учитывать возможность повреждения прямой кишки. Однако фекальная жидкость может быть извлечена и при повреждении толстой кишки. V. Лечение Лечение повреждений прямой кишки и анального канала включает в себя лечение повреждений прямой кишки и анального канала, а также лечение различных сочетанных повреждений. В принципе, чем раньше проведена операция, тем лучше, в зависимости от локализации и объема повреждения выбираются различные варианты лечения. 1. лечение повреждений прямой кишки выше брюшинного рефлекса такое же, как и при повреждениях толстой кишки. 2. При повреждениях ниже брюшинного рефлекса выполняется одномоментное ушивание трещины прямой кишки и/или полная отводящая сигмоидостомия с полным дренированием пресакрального пространства через каудально-теменной подход или резекцию каудальной кости и промыванием дистального конца ободочной кишки через свищевой порт для удаления остатков фекалий из прямой кишки для заживления трещины. Разрыв верхнего отдела прямой кишки следует устранять путем кесарева сечения с одновременным наложением двухцилиндровой сигмовидной стомы и закрытием стомы через 2-3 месяца. При разрыве нижнего отдела прямой кишки необходимо адекватно дренировать периректальное пространство для предотвращения распространения инфекции. У такого пациента необходимо также выполнить сигмоидостомию для отведения каловых масс до заживления раны. При травме прямой кишки в сочетании с тазовым кровотечением следует активно проводить противошоковую терапию, рассечение и перевязку двусторонних внутренних подвздошных артерий. Разрыв средних и мелких вен или просачивание крови из отломков при переломах можно остановить тампонадой и компрессией. В сочетании с разрывом мочевого пузыря и рассечением уретры следует одновременно выполнить надлобковую цистостомию.