За последние полвека лечение рака молочной железы претерпело эпохальные изменения, эпоха преимущественно хирургического лечения перешла в новую эру комплексного лечения, однако хирургическое местное лечение по-прежнему остается основным методом лечения рака молочной железы. История хирургического лечения рака молочной железы прошла через процесс простого иссечения опухоли → стандартная радикальная операция, расширенная радикальная операция → модифицированная радикальная операция с сохранением грудной мышцы → модифицированная радикальная операция с сохранением грудной мышцы и грудного нерва → операция по сохранению груди и биопсия сентинельного лимфатического узла. Эволюция хирургии рака молочной железы обусловлена изменением и обновлением концепции лечения и углубленным исследованием основных теорий.
1. ранняя стадия простой резекции опухоли
Такой примитивный хирургический подход связан с отсутствием понимания биологического поведения злокачественных опухолей в то время. Этот хирургический подход просуществовал с 15 века до середины 19 века: массовое иссечение Паре (1510-1590), обширное местное иссечение Везалия (1514-1564), «радикальная операция» Северинуса, включающая удаление грудной мышцы и подмышечных лимфатических узлов (1580-1645), и «радикальная операция» Герстера, включающая удаление ребер. и так называемая «расширенная радикальная операция» Херстера (1680-1768), которая включала удаление ребер. Смертность и осложнения после операции были высокими, и прогноз для пациентов был очень плохим.
2. радикальная хирургия по Холстеду
В конце 19 века клинические наблюдения и анатомические исследования Холстеда показали, что развитие рака молочной железы основано на местной инфильтрации опухолевых клеток, за которой следует метастазирование по лимфатическим путям и, наконец, распространение по крови. Процедура Холстеда предполагает удаление всей молочной железы, включая опухоль, кожу и окружающие ткани, а также большую и малую грудные мышцы и подмышечные лимфатические узлы.
Эта процедура является новой эрой в истории хирургии рака молочной железы и была описана как «классическая» радикальная операция по удалению рака молочной железы. Это увеличило 5-летнюю выживаемость при раке молочной железы с 10-20% в прошлом до 40-50%. Однако у Halsted есть и недостатки, которые нельзя игнорировать, например, высокая частота послеоперационного отека верхних конечностей, деформация грудной клетки и некроз лоскута. Несмотря на то, что радикальная операция не только жестоко разрушает идеальную форму тела женщин, но и влияет на их семьи, выбор карьеры, отношение к жизни и психическое здоровье, процедура Холстеда господствовала на протяжении большей части века.
3. расширенная радикальная операция
Распределение внутренних грудных лимфатических узлов было впервые описано Стиббе в 1918 году при аутопсии, а к концу 1940-х годов было признано, что помимо подмышечных лимфатических узлов, внутренние грудные лимфатические узлы также являются первым пунктом назначения для метастазов рака молочной железы. Радикальное лечение внутренних грудных лимфатических узлов было предложено Марготтини (1949) и Урбаном (1951), которые сочетали экстра- и интраплевральное иссечение лимфатических узлов. С тех пор большое количество проспективных клинических испытаний и многоцентровых исследований постепенно показали, что статистической разницы в эффективности расширенной радикальной операции при раке молочной железы по сравнению с классической радикальной операцией или модифицированной радикальной операцией нет, а послеоперационные осложнения и последствия высоки, поэтому от нее постепенно отказываются.
4. Модифицированная радикальная операция
Фишер был первым, кто предположил, что рак молочной железы с самого начала является системным заболеванием и что, хотя регионарные лимфатические узлы имеют важную биологическую иммунную функцию, они не являются эффективным барьером для фильтрации раковых клеток, и более важным является распространение по крови. В 1948 году Пейти сообщил о процедуре Patey, которая сохраняла большую грудную мышцу и удаляла ее фасцию, и ее модификации Scanlon, которая привлекла меньше внимания из-за небольшого количества случаев, а в 1963 году Auchincloss сообщил о другой модифицированной радикальной процедуре, которая сохраняла большую и малую грудные мышцы.
Auchincloss не удалял и не рассекал грудную мышцу, что ограничивало клиренс высоких лимфатических узлов, но он считал, что только 2% пациентов могут извлечь пользу из клиренса высоких лимфатических узлов. Процедура Auchincloss, вероятно, в течение некоторого времени была наиболее часто выполняемой процедурой в мире. Ряд проспективных рандомизированных исследований показал, что разница в общей и безболезненной выживаемости между пациентами после модифицированной радикальной операции и радикальной операции по Холстеду невелика, но превосходство в плане восстановления функций и их морфологии значительное.
5. операция по сохранению молочной железы
Однако с модернизацией оборудования и методов радиотерапии, а также с развитием послеоперационной химиотерапии эндокринной терапии и таргетной терапии, хирургия «уменьшения» рака молочной железы не остановилась на модифицированной радикальной операции, а возникла в виде различных хирургических подходов, сохраняющих грудь. В 1981 году Веронези в Италии стал инициатором Миланского I исследования по иссечению квадранта молочной железы плюс облучение всей молочной железы при раннем раке молочной железы; за ним последовало исследование B-06, проведенное Фишером и др. в рамках Американской программы хирургического адъювантного лечения рака молочной железы и кишечника (NSABP). В первом случае предпочтение отдавалось квадрантной или 1/4 мастэктомии с иссечением подмышечных лимфатических узлов, а во втором — локальному иссечению опухоли и 1 см окружающей нормальной ткани с иссечением подмышечных лимфатических узлов, с последующей плановой послеоперационной радиотерапией остаточной молочной железы.
После многолетних проспективных многоцентровых рандомизированных клинических исследований ряд всемирно известных коллаборативных групп по раку молочной железы, таких как NSABP, NCI Milan и Gustave-Poussy, подтвердили, что местное иссечение раннего рака молочной железы плюс радиотерапия дают такие же результаты, как и радикальная операция плюс радиотерапия. Сочетание консервации молочной железы и послеоперационной лучевой терапии плюс химиотерапии в настоящее время является традиционным методом лечения ранней стадии рака молочной железы в Европе и США. В настоящее время на долю консервативной хирургии молочной железы приходится более 50% всех операций по удалению рака молочной железы в США, от 70% до 80% в Сингапуре, более 40% в Японии, 30% в Гонконге и все больше в континентальном Китае. На заре консервативной хирургии молочной железы существовали строгие ограничения по размеру опухоли, обычно в пределах 3 см, в основном для опухолей ранних стадий (T1 — T2).
Его абсолютными противопоказаниями являются.
(1) Более 2 очагов, видимых невооруженным глазом в разных квадрантах, или диффузные микрокальцификаты на маммограмме;
(2) Адекватная лучевая терапия на пораженную грудь;
(3) Рак молочной железы при беременности;
(4) Постоянные положительные границы среза. Относительные противопоказания.
(1) Большое соотношение опухоль/молочная железа;
(2) Заболевание соединительной ткани;
(3) Опухоль, расположенная под соском;
(4) Очень большая грудь. По мере развития и совершенствования этой методики, созревания неоадъювантной химиотерапии, а также уточнения и улучшения радиологических методов в лучевом оборудовании, показания к консервативному лечению молочной железы изучаются, и некоторые пациентки, ранее считавшиеся противопоказанными для операции по сохранению молочной железы, успешно прошли курс консервативной терапии, даже при местнораспространенном раке молочной железы (LABC), как Bonadonna et al. Peoples и др. пришли к выводу, что показаниями к консервативной операции на молочной железе после неоадъювантной химиотерапии при LABC являются: отсутствие отека кожи, остаточная опухоль менее 5 см в диаметре, отсутствие признаков мультицентрического поражения опухолью, отсутствие метастазов опухоли во внутренних грудных лимфатических узлах или отсутствие значительных диффузных кальцифицированных очагов в молочной железе.
6. биопсия сентинельного лимфатического узла (SLNB)
В 1997 году Кобанас впервые выделил и назвал сентинельный лимфатический узел, который определяется как лимфатический узел, получающий первый лимфатический дренаж из зоны дренирования первичной опухоли и первый лимфатический узел, в котором появляются метастазы. 1993 год ознаменовался первым докладом Алекса об исследованиях на животных с использованием радиоактивных трассеров для маркировки сентинельных лимфатических узлов. В том же году Краг сообщил о клиническом исследовании по выявлению и биопсии сентинельных лимфатических узлов путем интраоперационного обнаружения с использованием 99m TC-меченного серного коллоида у больных раком молочной железы. В следующем году Сьюлиано сообщил о результатах исследования, в котором использовался синий краситель (1% изотиолан) для маркировки лимфатической системы с целью выявления дозорных лимфатических узлов. Биопсия дозорного лимфатического узла при раке молочной железы стала горячей темой исследований в онкологии, и, как описывает Бичи-Кью-Мэн, биопсия дозорного лимфатического узла (SLNB) является еще одним крупным прорывом в хирургии рака молочной железы и считается второй революцией в хирургии молочной железы. Несколько клинических исследований SLNB как альтернативы иссечению подмышечных лимфатических узлов показали, что если в передних лимфатических узлах нет метастазов, то иссечение подмышечных лимфатических узлов можно рассматривать как вариант.
Точность SLNB в прогнозировании положительных подмышечных лимфатических узлов может составлять 90-98%, а ложноотрицательный показатель можно контролировать на уровне 5%-10%. У 38-76% пациентов единственный лимфатический узел имеет метастазы. SLNB не только уточняет наличие или отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах, но и позволяет пациентам с отрицательными передними лимфатическими узлами избежать ненужной диссекции подмышечных лимфатических узлов, уменьшая слепоту операции и улучшая качество жизни пациентов. Успешная биопсия сентинельного лимфатического узла определяется как биопсия более чем 1 сентинельного лимфатического узла, поэтому точное определение местоположения сентинельного лимфатического узла имеет решающее значение. Основными доступными в настоящее время методами являются усиленная КТ, МРТ, ОФЭКТ и γ2-счетчик. Из них счетчик γ2 позволяет проводить точное количественное сканирование горячих точек, что позволяет проводить биопсию очень маленьких очагов поражения.
7. Реконструкция груди
Реконструкция груди включает в себя как I, так и II стадию реконструкции, и может быть выполнена с использованием как самостоятельных лоскутов, так и грудных имплантатов или комбинации того и другого. Исследования показали, что реконструкция груди не оказывает негативного влияния на местный рецидив или общую выживаемость, и поэтому каждая пациентка после мастэктомии является потенциальным кандидатом на реконструкцию без вмешательства в лечение заболевания и последующее наблюдение. В целом, одноэтапная реконструкция превосходит двухэтапную.
Мастэктомия с сохранением кожи (SSM) улучшает естественность реконструированной груди, сохраняет нервные окончания кожи и не влияет на частоту местных рецидивов. Аутологичная ткань — это ткань выбора для реконструкции. Лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM), свободный лоскут TRAM, лоскут перфоратора нижней эпигастральной артерии (DIEP) и лоскут мышцы latissimus dorsi являются наиболее распространенными вариантами. Также были проведены другие реконструкции, такие как суперзаряженный TRAM-лоскут, лоскут ягодичной мышцы и лоскут перфоратора верхней ягодичной артерии.