В настоящее время очень многие пациентки приходят за консультацией или советом, потому что у них были самопроизвольные выкидыши, и они очень волнуются. Я собрала пост профессора Ю Ци в Weibo о повторных выкидышах, и мы учимся вместе. Рецидивирующий выкидыш также известен как привычный выкидыш, включая так называемый «пустой мочевой пузырь» и «эмбриональный аборт». Это не конкретное заболевание, а аномалия, которая может быть вызвана различными состояниями. Учитывая более старший возраст, в котором хотят иметь детей, текущая рекомендация такова: если у вас дважды не было нормальных детей, три необъяснимых самопроизвольных выкидыша после рождения ребенка требуют проверки. Существует множество причин повторных выкидышей, которые можно разделить на две основные категории: те, которые сейчас можно исследовать, и те, которые неясны. Среди тех, которые могут быть исследованы, — генетика (т.е. хромосомы обоих полов), хромосомное исследование ворсин хориона, полученных при предыдущих выкидышах, функция щитовидной железы, метаболизм глюкозы, функция свертывания крови, антифосфолипидные антитела, тесты на фолиевую кислоту и т.д. Эти факторы составляют 50% причин повторных выкидышей; остальные 50% — это так называемые необъяснимые повторные выкидыши. Неизвестно, что является причиной, вероятно, в основном иммунологического характера. Репродуктивный иммунитет — это замечательная вещь, которая на самом деле плохо изучена медицинским сообществом. Например, ребенок является инородным телом для матери, и дети обычно отторгаются, когда дают родителям органы, и в этом заключается роль иммунной системы. Иммунитет не работает? Это называется иммунной толерантностью и происходит только на стыке плаценты и матки, остальной организм беременной по-прежнему иммунен, и чужеродное тело по-прежнему отторгается. Это достаточно удивительно, не так ли? Но не только это, эта иммунная толерантность длится только 10 месяцев. После того, как 10-месячная беременность достигла полного срока, иммунная толерантность матери прекращается, и она внезапно начинает снова отторгать плод, и это происходит, когда ребенок должен родиться, что называется началом родов. Основные анализы, которые можно сделать для выявления причины: генетика, инфекция, лютеиновая функция, щитовидная железа, обмен глюкозы, свертываемость крови, группа крови, обмен веществ, антифосфолипиды и т.д. Необходимо сделать много анализов, стоимость которых составляет около 3-4 К. Важно отметить, что даже если все эти анализы сделаны, это лишь вопрос возможности. Например, что означает плохая лютеиновая функция? На самом деле точного определения не существует. Если быть точным, то речь идет о недостаточной выработке прогестерона в лютеиновой фазе, которая совершенно не измеряется. Другие тесты имеют подобные проблемы, что означает, что если у вас есть проблема, вы можете только сказать, что ваш выкидыш может быть связан с аномальным результатом этого теста, но он не обязательно вызван этим отклонением, могут быть и другие проблемы; аналогично, если у вас нормальный результат, это не обязательно означает, что у вас нет проблемы, потому что нормальное значение этого теста не основано на том, будет у вас выкидыш или нет, например, щитовидная железа, которая находится в нормальном диапазоне. Например, если щитовидная железа находится в пределах нормы, эндокринологическое отделение считает, что все в порядке, поскольку нет гипертиреоза или гипотиреоза, а не то, произойдет ли выкидыш. Субклинический гипотиреоз не проявляется как гипотиреоз, но может стать причиной выкидыша. В настоящее время существует так много неопределенности в отношении того, что можно обнаружить, и еще меньше в отношении причин выкидыша, которые в настоящее время не известны. Необъяснимые повторяющиеся выкидыши — это выкидыши, причина которых не может быть установлена после проведения ряда анализов, таких как анализ хромосом хорионических ворсин, анализ парных хромосом, инфекция, эндокринный обмен, коагуляция и анатомия. Из-за этой неопределенности существует множество врачей с разными точками зрения, каждый из которых имеет свой уклон и свое понимание значения анализов и соответствующего лечения, поэтому вполне естественно, что пациентки с повторяющимися выкидышами получают разные интерпретации от одного врача к другому. По этой причине также есть место для игры некоторых шарлатанов. Это очень тяжело для пациента. Основной принцип заключается в том, что все существующие методы лечения имеют ограничения, и никогда не существует 100% решения, поэтому если кто-то что-то гарантирует, то это, скорее всего, обман. Кроме того, проблема иммунитета является одной из наиболее часто поднимаемых, поскольку верно и то, что большинство необъяснимых повторяющихся выкидышей действительно связаны с иммунитетом, а тайны иммунитета, как я уже говорил в первых лекциях о повторяющихся выкидышах, в настоящее время плохо изучены. В моде различные антитела, включая антиэндометриальные, антиовариальные, анти-HCG, антиэмбриональные и антиспермальные, и эти иммунологические аспекты, как предполагается, существуют и должны быть изучены, но еще далеко не созрели для клинического использования. Основные проблемы с этими тестами на антитела заключаются, во-первых, в том, что они не очень точны, поскольку их трудно измерить из-за методологии, а во-вторых, и это фатально, как уже упоминалось в разделе «Механизмы репродукции», в том, что иммунный статус сильно варьируется между беременностью и небеременностью. Уровень антител, измеренный во время небеременности, не является показателем беременности, а антитела, измеренные системно, не являются показателем взаимодействия матери и плода. Например, если антиспермальные антитела измеряются в крови, то как часто сперматозоиды контактируют с кровью женщины? Почти нет! Поэтому наличие или отсутствие антиспермальных антител в крови не имеет смысла. То, что может быть обнаружено, является неопределенным, а то, что не может быть обнаружено, является еще более воображаемым. Поскольку, помимо генетических, анатомических и инфекционных факторов, имеющих четкую причину, большинство менее определенных или не поддающихся проверке причин выкидыша связаны с гиперкоагуляцией (то есть с состоянием повышенной свертываемости крови), обменом веществ (в основном с недостатком или избытком каких-либо витаминов и микроэлементов) и иммунитетом (в основном с гипериммунитетом), лечение начинается с этих областей. Поскольку это неопределенности, невозможно определить, будет ли лечение полезным, поэтому основными принципами лечения являются безопасность, т.е. мало побочных эффектов, простота, низкая стоимость и вероятная эффективность. Здесь акцент делается на вероятной эффективности, так как проверить, действительно ли он работает, невозможно, а убедиться в этом можно только после беременности. В целом, помимо некоторых четко определяемых причин, таких как генетика, пороки развития половых органов и инфекции, основными неизвестными или менее ясными причинами необъяснимого повторного выкидыша являются локальная гиперкоагуляция, локальная иммунная гиперактивность и дефицит витаминов и микроэлементов. Давайте вернемся к доказательной медицине и рассмотрим, какие существуют тесты и методы лечения этих проблем. В первую очередь обратите внимание на коагуляцию, которую очень трудно проверить, поскольку это локальная проблема. Есть несколько тестов, которые имеют смысл с точки зрения доказательной медицины, например, волчаночный антикоагулянт, но нормальный результат не означает отсутствие проблемы. Эффективными доказательными медицинскими препаратами для лечения этой проблемы являются гепарин и аспирин, а низкодозированный аспирин был выбран на основании эффективности, безопасности и низкой стоимости. Далее, обратите внимание на иммунитет. Иммунитет — это тайна, и сейчас вокруг нее вращается огромное количество испытаний и лечения. Однако медицинских доказательств, основанных на фактах, мало. Не существует способа выявить и вылечить иммунитет, поэтому нам приходится довольствоваться вторым лучшим и искать то, что работает в теории. Наиболее традиционным методом лечения является прогестерон, хотя не существует известного метода определения лютеиновой функции или того, какой уровень прогестерона следует поддерживать во время беременности. Однако большое количество исследований показало, что прогестерон обладает прекрасными иммуномодулирующими свойствами, и до сих пор не было обнаружено никакого вреда при многоплодной беременности с прогестероном, а аномальные эмбрионы не могут быть сохранены с помощью прогестерона. Существуют также иммуносупрессивные препараты, которые следует применять с большой осторожностью. Пока что клиническая эффективность иммунодепрессантов не доказана, но теоретически они должны быть полезны. Поэтому при их использовании очень важна безопасность, и в настоящее время низкие дозы адренокортикотропных гормонов представляются безопасными. Что касается витаминов и микроэлементов, то в большинстве случаев нет возможности выяснить, чего именно не хватает, поэтому простой способ — принимать полноценные добавки, которые должны быть безопасными, если вы выбрали правильного производителя, поскольку это добавка для здоровья. В заключение следует отметить, что сочетание низкой дозы аспирина с адренокортикотропным гормоном, поливитаминами и прогестероном — это выбор, который не имеет смысла делать, учитывая современный уровень доказательной базы. Комбинированное лечение, основанное на данных доказательной медицины, не противоречит таким подходам, как иммунотерапия, совсем наоборот, эти методы лечения должны быть доказательными в своем применении, и альтернативы этому нет. Проблема заключается в том, чтобы выбрать правильных людей, то есть тех, для кого действительно нельзя найти причину и для кого существующие методы неэффективны, а также адекватно общаться с пациентами и давать информированное согласие. На самом деле это не просто необъяснимые повторяющиеся выкидыши, так происходит со многими медицинскими заболеваниями; нет однозначного заключения, и это нормально, что разные врачи по-разному рассматривают проблему. От вас, как от врача, зависит информирование пациента об этом статус-кво, объяснение ограничений лечения и статус-кво недоказанной эффективности или безопасности, а от пациента — принятие этой реальности и понимание рисков и возможности неэффективности лечения.