Аннотация: Цель: изучить диагностику и стратегию лечения травматической нестабильности верхнего шейного отдела позвоночника. Методы: Группа из 27 случаев травматической нестабильности верхнего шейного отдела позвоночника была ретроспективно проанализирована, и диагноз был разделен на семь случаев атлантоаксиального вывиха в сочетании с переломом зубчатой кости, три случая атлантоаксиального вывиха в сочетании с повреждением поперечной одонтоидной связки, шесть случаев перелома Джифферсона, семь случаев перелома Хонгмана без смещения и четыре случая перелома Хонгмана в сочетании с тяжелым смещением позвонка С2. 16 случаев были пролечены хирургически и девять случаев нехирургически. Результаты: во всех случаях не было осложнений, таких как повреждение спинного мозга или разрыв позвоночной артерии. Все случаи были эффективно прослежены в среднем в течение 9 месяцев. Во всех случаях произошло заживление перелома и костное сращение, а также была эффективно устранена нестабильность верхнего шейного отдела. Заключение: Выбор диагноза и лечения при травматической нестабильности верхнего шейного отдела позвоночника зависит от типа перелома и его смещения. Повреждение атланто-поперечной связки в сочетании с атланто-аксиальным вывихом и нестабильные переломы Джифферсона и Хонгмана следует лечить хирургическим путем. Точные предоперационные измерения и индивидуальный дизайн, основанный на рентгенограммах и КТ, являются хорошим руководством для фиксации верхней шейной дуги. Ли Бо, отделение ортопедии, Народная больница провинции Гуйчжоу
Ключевые слова верхний шейный отдел позвоночника; нестабильность; синтез костного трансплантата; внутренняя фиксация.
Переломы верхнего шейного отдела позвоночника чаще всего являются результатом нагрузок на голову в вертикальном и вращательном направлениях и могут вызвать опасные для жизни повреждения спинного мозга и позвоночных артерий в верхнем шейном сегменте. Анатомическое строение верхнего шейного сегмента сложное и глубоко расположенное, что делает хирургическое вмешательство трудным и рискованным.
Клинические данные и методы
Общая информация
Из 27 случаев 18 мужчин и 9 женщин, в возрасте 18-68 лет, в среднем 45,2 года. 8 случаев пострадали в автомобильных авариях, 7 случаев — от ударов тяжелыми предметами по голове и 12 случаев — от падений. У всех пациентов в анамнезе была травма головы и шеи, они испытывали боль и дискомфорт в затылочной части шеи, скованность и невозможность двигать шеей. В 9 случаях наблюдалось преходящее онемение и слабость конечностей, в 17 случаях не было явных симптомов повреждения шейного отдела спинного мозга, а в 1 случае наблюдались прогрессирующие симптомы повреждения шейного отдела спинного мозга, онемение и слабость конечностей и гиперактивность сухожилий конечностей.
Данные визуализации и диагностика
Всем пациентам в плановом порядке проводилась пленка с открытым ртом и шейные фронтальные и боковые рентгенограммы, и все пациенты прошли атлантоаксиальную компьютерную томографию и трехмерную реконструкцию затылочно-атлантоаксиального отдела позвоночника для понимания перелома и позвоночного канала, а также МРТ шейного отдела позвоночника для понимания состояния спинного мозга. Двусторонние вертебральные артериограммы регулярно выполнялись до операции, чтобы понять повреждение позвоночной артерии и наличие деформаций. Все пациенты на момент осмотра были иммобилизованы шейным корсетом. У 8 из них были сочетанные повреждения атлантоаксиальной поперечной связки, у 4 — переломы атлантодентального сустава II типа и у 3 — сочетанные переломы боковой массы, из которых у 6 сумма смещения боковой массы (LMD) превышала 6,9 мм и атлантодентального интервала (ADI) превышала 4 мм. Было семь переломов Хонгмана без смещения, четыре перелома Хонгмана с тяжелым вывихом С2 и два старых атлантоаксиальных вывиха.
Лечение
Через 2 недели в 2 случаях была проведена фиксация Halo-vest, в 3 случаях — шейно-грудная гипсовая поддержка, в 2 случаях — шейно-грудная гипсовая фиксация, фиксация проводилась в течение 3 месяцев. Атланто-аксиальный перелом был скреплен с помощью компьютерной томографии, чтобы понять, как произошло сращение.
Восемнадцать случаев были пролечены хирургически, восемь — с использованием системы атлантоаксиальной дуги и два — с фиксацией затылочной шейки с помощью поворотных винтов из-за тяжелой атлантоаксиальной фрагментации, с соединением атлантоаксиального межламинарного костного трансплантата и без атлантоокципитального костного трансплантата. Четыре перелома Хонгмана в сочетании с тяжелым смещением позвонка С2 лечили с помощью передней декомпрессии и фиксации, а два старых атлантоаксиальных вывиха лечили с помощью задней репозиционной атлантоаксиальной винтовой фиксации. При переломах одонтоида II типа проводилась фиксация двумя передними одонтоидными винтами.
Результаты
Все пациенты в этой группе наблюдались в течение периода от 6 месяцев до 2 лет, в среднем 9 месяцев. Девять пациентов, получавших консервативное лечение, были осмотрены через 3 месяца после травмы, и у всех были сросшиеся переломы без значительной нестабильности в затылочно-атланто-аксиальном отделе позвоночника. У пациентов, получивших хирургическое лечение, наблюдалось значительное облегчение боли в шее, исчезновение онемения шеи, значительное уменьшение неврологических симптомов, хорошее положение внутренней фиксации при визуализации, отсутствие сломанных гвоздей или стержней при послеоперационном осмотре через 3 месяца, отсутствие затылочно-атлантоаксиальной нестабильности, хорошее заживление концов перелома и хорошее сращение местного костного трансплантата.
Обсуждение
Переломы верхнего шейного отдела позвоночника чаще всего вызываются осевыми компрессионными силами или продольным насилием. Передние и задние атлантоаксиальные дуги часто отделяются от боковых блоков, что приводит к подвывиху или подвывиху окципито-атлантоаксиального и атлантоаксиального суставов и, таким образом, влияет на окципитоцервикальные движения. Атлантоаксиальная нестабильность подвергает шейный спинной мозг высокому риску, поэтому лечение атлантоаксиальных переломов направлено на вправление вывиха, снятие компрессии и восстановление стабильности атлантоаксиального сустава. Стабильность атлантоаксиального сустава зависит от целостности атлантоаксиальной поперечной связки и зубчатого отростка. Если целостность поперечной связки нарушается в результате атлантоаксиального перелома, это может привести к затылочно-цервикальной нестабильности, поэтому наличие или отсутствие атлантоаксиальных переломов в сочетании с разрывом поперечной связки является важным клиническим показателем стабильности.
Шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков, причем самый верхний атлантоаксиальный и поворотный позвонки образуют атлантоаксиальный сустав. Атлантоаксиальный сустав структурно отличается от пяти суставов, расположенных ниже шейных 2 и 3. Атлантоаксиальный сустав имеет наибольший диапазон движения среди всех суставов позвоночника и поэтому является самым нестабильным, подверженным переломам и вывихам в результате травм. Стабильность атлантоаксиального сустава в первую очередь зависит от целостности понтийской зубчатой и поперечной атлантоаксиальной связок, отсутствие любой из которых может вызвать атлантоаксиальную нестабильность. При увеличении атлантоаксиальной нестабильности атлантоаксиальный отдел позвоночника становится более смещенным кпереди на шарнире и наклоняется вперед и вниз, а связки и мышцы перед верхней шейной частью позвоночника (например, передняя продольная связка, cephalicus longus, cervicalis longus) сокращаются, препятствуя вправлению атлантоаксиального отдела позвоночника. Затем атлантоаксиальный сустав переходит от нестабильности к фиксированному вывиху.
С клинической точки зрения, атлантоаксиальное сращение следует проводить при наличии атлантоаксиальной нестабильности. Это связано с тем, что нестабильность со временем может усилиться и в конечном итоге привести к вывиху. Кроме того, при наличии атлантоаксиальной нестабильности шейный отдел спинного мозга подвержен миелопатии в результате повторяющейся чрезмерной активности, а также может стать парализованным в результате травмы спинного мозга под действием единичной силы.
Хирургическое лечение нестабильности или вывиха верхнего шейного отдела позвоночника должно соответствовать следующим основным принципам: 1. 2. Сплавлять следует только атлантоаксиальный сустав. 3. следует использовать прочное устройство внутренней фиксации, чтобы обеспечить послеоперационное сращение имплантатов без внешней фиксации. 4. устройство внутренней фиксации должно быть зафиксировано короткими сегментами и не иметь чрезмерной фиксации для обеспечения стабильности. 5. в случаях фиксированного вывиха атлантоаксиального сустава необходимо провести процедуру вправления релиза с последующим фиксированным сращением имплантата. Не фиксируйте атлантоаксиальный сустав в вывихнутом положении.
В клинической практике мы встречали много случаев, когда лечение не давало результата, и причины этого можно определить как нарушение вышеуказанных основных принципов. Если бы мы следовали этим основным принципам, мы бы избежали многих случаев неудачных операций и ревизий. С ростом зрелости хирургических методов и усовершенствованием материалов для внутренней фиксации, а также дальнейшим совершенствованием оборудования и методов интраоперационного мониторинга, хирургический подход к верхнему шейному отделу позвоночника диверсифицировался, и различные методы фиксации и сращения являются безопасными и выполнимыми, но при этом необходимо соблюдать точные предоперационные измерения и дизайн, а также следовать индивидуальным принципам.