Современная концепция поддерживающей терапии делится на два типа: продолжение поддерживающей терапии и поддерживающая терапия со сменой препарата. Под продолжением поддерживающей терапии понимается лечение по крайней мере одним препаратом, который использовался в схеме первой линии, после 4-6 циклов терапии первой линии, если не произошло прогрессирования заболевания. Поддерживающая терапия другим препаратом, не включенным в схему первой линии, начинается после 4-6 циклов терапии первой линии, если не произошло прогрессирования заболевания. Идеальный поддерживающий препарат должен быть эффективен как единственный агент, иметь низкий уровень побочных эффектов и быть простым в применении. Химиотерапевтические препараты для поддерживающей терапии Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое клиническое исследование III фазы (JMEN), оценивающее поддерживающую терапию пеметрекседом, было представлено Ciuleanu и др. на ежегодной встрече ASCO в 2008 году. Медиана выживаемости (OS) была лучше в группе поддерживающей терапии пеметрекседом, чем в группе плацебо (13,4 месяца против 10,6 месяца), с 21% снижением риска смерти, с более выраженным преимуществом выживаемости у пациентов с несквамозным раком (15,5 месяца против 10,3 месяца) и 30% снижением риска смерти. Благодаря научному дизайну этого исследования и достигнутой продолжительной выживаемости, поддерживающая терапия наконец-то увидела свет, когда пеметрексед был одобрен в США и ЕС для поддерживающего лечения пациентов с несквамозным раком, у которых болезнь не прогрессирует после терапии на основе платины, и рекомендован в руководстве NCCN. Таргетная терапия для поддерживающего лечения Таргетные препараты привлекли больше внимания в исследованиях поддерживающего лечения из-за таких преимуществ, как малые побочные эффекты и удобство применения. В 2009 году итальянские ученые Cappuzzo et al.) сообщили предварительные результаты многоцентрового исследования III фазы (SATURN) поддерживающей терапии эрлотинибом на ежегодной встрече ASCO, а затем результаты исследования были дополнены на Всемирной конференции по раку легкого и конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в том же году. Результаты показали, что PFS была значительно продлена в группе эрлотиниба по сравнению с группой плацебо (12,3 недели против 11,0 недель); также была продлена в группе поддерживающей терапии OS — 12,0 месяцев против 11,0 месяцев, особенно в группе пациентов с несквамозным раком: 13,7 месяцев в группе поддерживающей терапии (272 пациента) и 10,5 месяцев в группе плацебо (257 пациентов). Анализ подгрупп показал, что пациенты разного пола, патологического типа, этнической принадлежности, статуса курения, а также дикого типа или мутации EGFR могут получить пользу от поддерживающей терапии эрлотинибом. Кроме того, поддерживающая терапия отсрочила появление боли и использование анальгетиков у пациентов. Профиль безопасности поддерживающей терапии эрлотинибом хороший, а положительные результаты исследования SATURN позволили получить дополнительные сведения о поддерживающей терапии. В свете результатов исследования SATURN руководство NCCN 2010 года рекомендовало пациентам с распространенным NSCLC, которые не прогрессировали после химиотерапии первой линии, проводить поддерживающую терапию с заменой эрлотиниба. О клиническом исследовании III фазы поддерживающей терапии гефитинибом (INFORM) также сообщил наш ученый Тенси на ежегодной встрече ASCO в этом году. В этом исследовании участвовали 27 онкологических центров в Китае, и оно показало, что PFS была значительно длиннее в группе гефитиниба по сравнению с контрольной группой (4,8 месяца против 2,6 месяца), при этом риск прогрессирования заболевания в группе поддерживающей терапии снизился на 58%, а OS была неопубликованной. Пациенты хорошо переносили лечение. Анализ на EGFR был проведен у 79 пациентов, частота мутаций составила 38%; среди пациентов с мутациями PFS составила 16,6 месяца и 2,7 месяца в группах гефитиниба и контроля, соответственно, с отношением рисков 0,16, поэтому пациенты с мутациями EGFR имели больше преимуществ, но из-за небольшого размера выборки требуется дальнейшее подтверждение. Клинические варианты поддерживающей терапии Современные рекомендации по лечению распространенного немелкоклеточного рака легкого рекомендуют либо наблюдение, либо поддерживающую терапию после 4-6 циклов терапии первой линии. Если терапия первой линии завершена и принято решение о выборе поддерживающей терапии, помимо основных факторов общего состояния пациента, пожеланий пациента и экономических условий, выбор конкретных препаратов должен быть обоснованно подобран и взвешен в соответствии с конкретной ситуацией пациента. Выбор препарата для химиотерапии: Руководство NCCN 2011 года рекомендует (класс 2B) пеметрексед для продолжения поддерживающей терапии и поддерживающей терапии с заменой препарата для пациентов с несквамозным раком. Клинические исследования показали, что поддерживающая терапия пеметрекседом может продлить выживаемость на 2,8 месяца по сравнению с плацебо, особенно для пациентов с несквамозным раком на 5,2 месяца, поэтому при выборе химиотерапевтических препаратов для поддерживающей терапии следует отдавать предпочтение пеметрекседу для пациентов с несквамозным раком. Выбор таргетных препаратов Согласно рекомендациям NCCN 2011 года (класс 2B), эрлотиниб может быть переведен на поддерживающую терапию после 4-6 циклов химиотерапии первой линии платиносодержащим двухпрепаратным режимом. Клинические испытания показали, что поддерживающая терапия эрлотинибом увеличивает выживаемость на 1 месяц по сравнению с плацебо (12,0 месяцев против 11,0 месяцев). По сравнению с внутривенными таргетными препаратами эрлотиниб имеет такие преимущества, как удобство перорального применения, низкий уровень побочных эффектов и отсутствие необходимости в госпитализации, поэтому клиническое решение о применении поддерживающей терапии эрлотинибом зависит от конкретной ситуации пациента. В связи со скромными преимуществами эрлотиниба в плане продления выживаемости, Национальный институт здравоохранения и клинических исследований Великобритании (NICE) в июне этого года выпустил руководство, в котором говорится, что нет уверенности в том, что эрлотиниб обеспечит достаточную пользу для пациентов, учитывая его высокую стоимость, и поэтому он не рекомендуется для поддерживающего лечения. Мы с нетерпением ждем новых клинических испытаний, чтобы проверить преимущества поддерживающей терапии эрлотинибом. И бевацизумаб, и цетуксимаб рекомендованы NCCN для поддерживающей терапии. Поскольку это не поддерживающая терапия путем замены препаратов, первая линия должна сочетаться с химиотерапией в течение 4-6 циклов, очень дорогая, неудобная в применении и негематологическая токсичность, которую нельзя игнорировать, хотя это рекомендация класса 1, только очень немногие люди могут выбрать ее в нашей нынешней национальной ситуации. С точки зрения отбора пациентов бевацизумаб используется при несквамозном раке, а цетуксимаб показан пациентам с высокой экспрессией EGFR. Три клинических исследования показали, что поддерживающая терапия гефитинибом продлевала выживаемость без прогрессирования заболевания на 1,2-2,2 месяца по сравнению с группами наблюдения или плацебо, одно исследование выявило продление выживаемости у пациентов с аденокарциномой, а анализ другого исследования, о котором сообщалось в нашем напряжении, выявил очень значительное продление выживаемости без прогрессирования заболевания у пациентов с мутациями EGFR (16,6 месяца против 2,7 месяца). Несмотря на то, что в этом исследовании не было выявлено преимущества для выживания, поддерживающая терапия гефитинибом может стать вариантом для особых популяций, например, для пациентов с высокой распространенностью мутаций EGFR, таких как аденокарцинома, женщин и некурящих, поскольку гефитиниб имеет те же преимущества, что и эрлотиниб, и стоит относительно дешевле.