В зависимости от расположения опухоли, типа патологии и ранней или поздней стадии заболевания, случаи рака легких проявляются широким спектром клинических симптомов и рентгенологических признаков, которые легко спутать с другими заболеваниями легких. Поэтому дифференциальная диагностика рака легких, особенно на ранних стадиях, имеет большое значение для ранней диагностики и лечения.
(i) Туберкулез
1. Туберкулезную луковицу легко спутать с периферическим раком легкого. Туберкулезные луковицы встречаются в основном у молодых пациентов. Очаги часто располагаются в апикальных, задних или дорсальных сегментах нижней доли, обычно с незначительным ростом и длительным течением заболевания. На рентгеновских снимках образования имеют неоднородную плотность и могут быть видны как редкие полупрозрачные участки, часто с кальцифицированными пятнами, ровными краями и четкой демаркацией.
2. рентгенографические признаки ороговевшего туберкулеза легких похожи на признаки диффузной бронхоальвеолярной карциномы. Лихорадка, ночная потливость и другие симптомы системной токсичности характерны для молодых людей, и лечение противотуберкулезными препаратами может улучшить симптомы, а очаги поражения постепенно рассасываются.
3. Туберкулез подвздошных лимфатических узлов легких Подвздошное образование на рентгенограмме может быть ошибочно диагностировано как центральный рак легкого. Туберкулез хиларных лимфатических узлов обычно наблюдается у молодых и молодых душой людей, часто с симптомами туберкулезной инфекции, редко с кровохарканьем, часто с положительной туберкулиновой пробой и с хорошими результатами противотуберкулезных препаратов.
Следует отметить, что у небольшого числа пациентов рак легких может сосуществовать с туберкулезом. Поскольку специфические клинические проявления отсутствуют, а рентгеновские признаки легко игнорируются, клиницисты часто удовлетворяются диагнозом туберкулеза и игнорируют сосуществующие раковые поражения, что часто задерживает раннюю диагностику рака легких. Поэтому у пациентов среднего и старшего возраста с туберкулезом, если при поражении легких или других легочных полей обнаруживаются массовые тени, а состояние легких не улучшается при приеме противотуберкулезных препаратов, но массовые тени увеличиваются в размерах или сопровождаются сегментарным ателектазом легких или легочной доли и расширением тени в одной легочной двери, следует сильно заподозрить сосуществование туберкулеза и рака легких и провести дополнительную цитологию мокроты и бронхоскопию.
(ii) Воспаление легких
1. Бронхопневмония Обструктивная пневмония, возникающая при раке легких на ранней стадии, легко ошибочно диагностируется как бронхопневмония. Бронхопневмония обычно имеет острое начало, при этом лихорадка, озноб и другие симптомы инфекции более очевидны. Симптомы быстро исчезают после лечения антибактериальными препаратами, а поражения легких быстрее рассасываются. Если воспаление медленно рассасывается или рецидивирует, необходимо провести дальнейшее углубленное обследование.
2. Абсцесс легкого Когда центральная часть рака легкого некротизируется и разжижается, образуя раковую полость, рентгеновские признаки легко спутать с абсцессом легкого. Случаи абсцесса легкого часто имеют в анамнезе аспирационную пневмонию. В острой стадии имеются явные симптомы инфекции, мокрота обильная, гнойная и зловонная, стенка полости на рентгенограмме тонкая, внутренняя стенка гладкая, имеются жидкостные плоскости, а легочная ткань или плевра, окружающая абсцесс, часто имеет воспалительные поражения. При бронхографии контрастное вещество может попасть в полость бронхов, что часто сопровождается их дилатацией.
(iii) Другие опухоли грудной клетки
Доброкачественные опухоли легкого иногда отличают от периферического рака легкого. Доброкачественные опухоли легких обычно не имеют клинических симптомов, растут медленно и имеют длительное течение. На рентгенограмме — почти круглое образование с кальцифицированными точками, с четкими контурами и ясными границами, в основном без долей.
2.Изолированная метастатическая карцинома легкого Изолированную метастатическую карциному легкого трудно отличить от первичного периферического рака легкого. Дифференциальный диагноз в основном основывается на подробной истории болезни и симптомах и признаках первичного рака. Метастатическая карцинома легких обычно сопровождается меньшим количеством респираторных симптомов и кровянистой мокроты, а раковые клетки нелегко обнаружить при цитологическом исследовании мокроты.
3. Медиастинальные опухоли Центральный рак легкого иногда можно спутать с медиастинальными опухолями. Диагностический пневмоторакс может помочь определить местоположение опухоли. Опухоли средостения реже сопровождаются кровохарканьем, а цитология мокроты не позволяет обнаружить раковые клетки. Бронхоскопия и бронхография могут помочь в дифференциальной диагностике. Медиастинальные лимфомы чаще встречаются у молодых пациентов, часто бывают двусторонними и могут сопровождаться системными симптомами, такими как лихорадка.
Прогнозирование первичной опухоли по рентгеновским признакам метастазов легких
1. О первичных опухолях можно судить по форме и краям метастазов: ① метастазы саркомы легких имеют в основном сферическую форму, наиболее ровные края и большую плотность; ② метастазы хориокарциномы легких имеют слегка размытые края и распределены в обоих легких в виде ватных шариков. До химиотерапии края резкие, но часто становятся неровными из-за химиотерапии или кровотечения в краевых областях. При динамическом наблюдении можно увидеть плотную текстуру легкого с изменениями, напоминающими бусины и кукурузу, что часто является признаком раннего метастазирования хориокарциномы. Это явление также наблюдается при герминогенной карциноме яичка, но редко при других злокачественных опухолях; ③ метастазы в легкие от рака щитовидной железы в основном похожи на кукурузу, размером от булавочной головки до рисового зерна, рассеяны в обоих легких с утолщенной текстурой легкого; ④ метастазы от рака желудка в основном относятся к типу лимфоваскулярной инфильтрации, демонстрируя увеличение тени ворот легкого, с более тонкими шнуроподобными тенями, распространяющимися с обеих сторон ворот легкого в легочное поле и постепенно истончающимися к периферии легкого. (5) Узелки метастазов в легких при раке почки могут выглядеть как «скорлупоподобные» тени.
2. о первичной опухоли можно судить по времени удвоения метастазов, полости, пневмоторакса, кальцификации и оссификации: время удвоения саркомы и хориокарциномы короче, около 10~12 дней; семиномы — второе, около 24~48 дней; сквамозной карциномы — второе, около 50~60 дней; аденокарциномы — более длительное, около 75~90 дней, а карциномы щитовидной железы — более длительное, до нескольких лет. Примерно в 4%-9% случаев поражения легких могут образовывать полости, особенно в верхних долях. Наиболее часто встречается сквамозная карцинома, за ней следует герминогенная карцинома, а колоректальная карцинома — наиболее распространенная форма аденокарциномы с множественными полостями. Пустоты возникают в результате некроза в центре поражения и иногда могут содержать жидкость. Пустоты могут быть вызваны химиотерапией и бывают толстостенными или тонкостенными, первые более раковые, а вторые более саркоматозные. При метастазах вблизи подплевра некроз тканей и образование бронхоплевральных фистул являются причиной пневмоторакса, наличие которого часто является предвестником легочных метастазов остеосаркомы. Полость маленькая и тонкостенная в метастазах из легких головы и шеи и большая и толстостенная в метастазах из зародышевых раков. Кальцификация или оссификация свидетельствует о саркоидозе или злокачественной опухоли. Однако кальцификация также отмечалась в метастазах хондросаркомы, синовиальной саркомы, гигантоклеточной опухоли, рака толстой кишки, рака яичников, рака молочной железы и рака щитовидной железы.
Дифференциация первичных опухолей легких от метастатических опухолей легких?
Изолированные узелки в легком при наличии в анамнезе внелегочных опухолей должны в первую очередь рассматриваться на предмет метастатического рака легкого. Следует обратить особое внимание на дифференциацию солитарных узловых легочных метастазов от множественных первичных карцином легкого, т.е. двойных или множественных первичных карцином. Среди изолированных поражений легких при злокачественных опухолях около 20-60% могут быть первичным раком легкого, в то время как истинные метастазы в легкие могут составлять лишь 23-46%.
(i) Правило исключения
1. Первичная опухоль — саркома или злокачественная меланома, а большинство внутрилегочных образований являются метастатическими.
2. Первичной опухолью является высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома или рак молочной железы, а внутрилегочные образования чаще всего представляют собой множественные первичные карциномы.
3. Первичная опухоль — аденокарцинома или гипофракционированная карцинома, внутрилегочное образование чаще всего является метастатическим или шансы первичной и метастатической карциномы равны.
4.Если время размножения одиночной узловой тени в легком составляет <10 дней или >1 года, в большинстве случаев можно исключить злокачественную опухоль, но исключения все же должны насторожить.