Операция DBS и послеоперационное течение.
Болезнь Паркинсона вызывается уменьшением количества дофаминергических нейронов в области базальных ганглиев. По мере снижения уровня дофамина один за другим появляются такие симптомы, как тремор покоя, ригидность мышц и замедление движений. Чтобы полностью понять роль DBS в лечении болезни Паркинсона, необходимо сначала понять три стадии болезни Паркинсона, т.е. раннюю, среднюю и позднюю стадии. Понимание прогрессирования заболевания и стадии, на которой находится человек, позволит ему лучше понять плюсы и минусы DBS.
Ранние стадии болезни Паркинсона
На ранних стадиях болезни Паркинсона препараты леводопы или агонисты дофамина эффективны для облегчения двигательных симптомов в течение дня, и пациенты хорошо реагируют на эти препараты с небольшими колебаниями в конце приема. Немногие пациенты действительно обращают внимание на то, в какое время им нужно принять следующую дозу, или должны принимать лекарства вовремя и по графику. Конечно, у пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона могут быть хорошие и плохие дни, и это связано с высоким стрессом, нагрузками, другими заболеваниями и т.д. На ранних стадиях болезни Паркинсона операция DBS не рекомендуется, если медикаментозный контроль эффективен, поскольку риски, связанные с операцией, могут перевесить ее преимущества. Иногда другие двигательные симптомы хорошо контролируются с помощью лекарств, но тремор трудно контролировать с помощью лекарств. Если DBS может каким-то образом замедлить прогрессирование болезни или если преимущества операции перевешивают риски, то можно рассмотреть возможность ранней операции DBS, но эта теория не доказана. В заключение хочу сказать, что если вы хотите сделать операцию DBS на ранней стадии болезни Паркинсона, успокойтесь и подумайте: «Действительно ли мои симптомы достаточно серьезны, чтобы оправдать операцию DBS и игнорировать риски операции?».
Совет.
Подумайте, насколько хорошо вы сможете двигаться и что вы не сможете делать после того, как лекарство начнет действовать. Улучшаются ли ваши симптомы каждый раз, когда вы принимаете лекарство? Существует ли ограничение на количество лекарств, которые вы можете принимать из-за побочных эффектов? Если вы не можете переносить побочные эффекты лекарств, рано или поздно вам придется рассмотреть вопрос об операции DBS.
Средняя стадия болезни Паркинсона
Операция DBS наиболее полезна для людей со средней стадией болезни Паркинсона. В этот период лекарство еще может улучшать такие симптомы, как тремор, ригидность, медлительность движений и постуральные нарушения, но продолжительность поддержания после начала действия лекарства сокращается и не длится до начала приема следующей дозы лекарства, и в конце приема может наступить ухудшение. В этом случае необходимо увеличивать дозу при каждом приеме или увеличить количество приемов в день. Однако по мере увеличения дозы препарата могут возникать отклонения. Это может произойти как на пике действия препарата, так и во время его выведения из организма. Аналогичным образом, дистония (например, мышечные подергивания, боль) может возникать в обоих случаях.
Операция DBS должна рассматриваться, когда лекарства еще действуют, но их эффект снижается, или когда дозировка ограничена из-за аномалий и т.д. Электростимуляция DBS так же эффективна, как и лекарства. Другими словами, DBS так же эффективна, как и лекарства против болезни Паркинсона, и эффективность ее не снижается. Разница между этими двумя методами заключается в том, что DBS — это более щадящий контроль симптомов болезни Паркинсона, при этом потенциально уменьшая количество лекарств, облегчая побочные эффекты, уменьшая дискинезию, тремор и стоимость лекарств.
Совет.
Подумайте о своей способности двигаться и о том, что вы можете делать, пока действует лекарство. Если лекарства не улучшают проблемы с равновесием, замиранием походки, речью или падениями, то DBS не улучшит эти симптомы и даже может ухудшить их. Тремор и дискинезия — это проблемы, которые, скорее всего, плохо поддаются медикаментозному лечению и которые может решить DBS.
Поздние стадии болезни Паркинсона
По мере прогрессирования заболевания пациенты на поздних стадиях плохо реагируют на противопаркинсонические препараты. В этот период ни лекарства, ни DBS не могут значительно улучшить проблемы с падением, нарушения равновесия, застывание походки, нарушения речи и глотания. Лекарства улучшают эти симптомы почти в той же степени, что и DBS.
У пациентов на поздних стадиях болезни Паркинсона может возникнуть депрессия, настроение, при котором им ничего не хочется делать, а двигательные нарушения могут прогрессивно ухудшаться. Если вы перенесли операцию DBS или ожидаете, что DBS поможет улучшить симптомы или замедлить прогрессирование заболевания, важно заранее понять недостатки DBS.
Сроки послеоперационного улучшения
Эти сроки являются общими для большинства пациентов и зависят от индивидуального диагноза, тяжести симптомов и приема лекарств.
DBS улучшит двигательные симптомы, что может привести к сокращению приема лекарств после операции. Некоторые исследования показывают, что DBS может быть эффективным в течение 10 лет после операции, а наш клинический опыт говорит о том, что DBS может продолжать работать более 10 лет и быть более эффективным, чем только медикаментозное лечение. Понимание приведенного ниже графика послеоперационного улучшения поможет вам иметь разумные ожидания после того, как вас включат в послеоперационный период. Этот график представляет собой описание обычной ситуации и не является неизменным.
Первый послеоперационный месяц: первый месяц после внутримозговой имплантации электродных подушечек, интенсивность стимуляции низкая, и в этот период трудно уменьшить прием лекарств. Странные движения могут также возникать при стимуляции DBS, но вызванные стимуляцией странные движения отличаются от вызванных лекарствами странных движений, которые являются хорошим послеоперационным явлением. Оно будет постепенно улучшаться в течение нескольких дней или недель или будет контролироваться медленным увеличением напряжения и уменьшением количества лекарств.
Это второй-третий месяц после операции: в этот период вы в целом чувствуете себя лучше, вы уже не так сильно ждете следующей дозы лекарства, колебания, ригидность и тремор постепенно улучшаются, хотя этот период все еще нестабилен, и большие ожидания могут легко привести вас к депрессии, это потребует некоторого терпения, поскольку ваш мозг медленно приспосабливается к стимуляции, которая в свою очередь стабилизируется. К третьему месяцу тремор может соответственно улучшиться.
Месяцы 4-5: мы постепенно находим наиболее подходящие параметры стимуляции, и доза лекарств может быть уменьшена, в этот момент вы почувствуете, что приняли правильное решение, выбрав операцию, и сможете оценить ее эффект. Пациенты с предоперационной дистонией могут больше не чувствовать боли, а ненормальная осанка и тремор могут быть облегчены соответствующим образом.
Месяц 6: К этому времени тремор и ригидность значительно улучшатся, симптомы относительно стабилизируются, периоды перерыва станут менее частыми, и, возможно, в течение следующих шести месяцев не будет необходимости слишком сильно корректировать параметры стимуляции. Через шесть месяцев — один год после операции может отпасть необходимость в частой регулировке параметров, если только не потребуется замена батареи.
Послеоперационный контроль и медикаменты
Первый послеоперационный контроль следует проводить при появлении симптомов в период отмены, поскольку лекарства и электростимуляция имеют кумулятивный эффект, а прием лекарств после контроля позволяет наблюдать кумулятивный эффект обоих препаратов.
Ваша реакция на параметры стимула в момент наступления эффекта может дать некоторую информацию для настройки параметров. Хотя меньшая доза может противодействовать колебаниям, перевозбуждению и т.д., безопасность превыше всего. Если наблюдается значительное возбуждение, колебания симптомов, нарушения равновесия, падения или проблемы с ходьбой, рассмотрите возможность медленного увеличения интенсивности стимула, чтобы дать мозгу буферное время для принятия новых параметров. Рассмотрите возможность снижения дозы, когда новые параметры станут стабильными и смогут заменить часть используемых лекарств.
В отличие от дискинезии, вызванной лекарствами, дискинезия, вызванная стимулом, обычно может быть постепенно снята, но если дискинезия очевидна, продолжительность регулировки параметров должна быть увеличена, чтобы избежать появления повреждений. Рассмотрите возможность снижения дозы раньше, если возбуждение становится очевидным после начала приема.
Процесс программированного контроля до тех пор, пока симптомы не станут относительно стабильными, похож на длительный марафонский бег, плавный и осторожный процесс. Он должен быть подобран индивидуально врачом-программистом на основе его опыта.