Гемивертебральный сколиоз — наиболее распространенный тип врожденного сколиоза (46%), который вначале развивается медленно, а пик прогрессирования приходится на подростковый возраст [1]. При тяжелой степени деформации возможно повреждение спинного мозга и нервов, поэтому ранняя диагностика и соответствующее хирургическое лечение позволяют предотвратить усугубление деформации, повреждение нервов и максимально исправить деформацию до развития структурной компенсации позвоночника. Резекция гемивертебра позволяет эффективно исправить деформацию позвоночника и восстановить спинальный баланс и является наиболее обоснованным и фундаментальным методом лечения детского сколиоза, вызванного гемивертебрами. С марта 2002 г. в 12 случаях детского сколиоза, вызванного полностью сегментированными гемивертебрами, была проведена резекция задней части тела гемивертебра и установка корня педикулы, о чем сообщается ниже. 1 Материалы и методы 1.1 Общие сведения В этой группе было 7 мужчин и 5 женщин, возраст которых варьировал от 2,3 до 6,5 лет, в среднем 4,2 года. В 8 случаях были диагностированы деформация позвоночника или неравенство плеч, в 2 случаях — липомы пояснично-крестцового отдела и дорсальный гирсутизм, и 2 случая были выявлены при рентгенологическом исследовании по другим причинам. У всех пациентов не было симптомов поражения нервов, нормальная чувствительность и мышечная сила в обеих нижних конечностях, нормальное мочеиспускание и дефекация. Перед операцией всем пациентам были выполнены ортопантомограммы позвоночника в положении стоя (рис. 1), измерен угол Кобба. Все они имели полностью сегментированные полупозвонки, расположенные в грудном отделе позвоночника (T5~T9) в 4 случаях, в тораколюмбальном отделе (T10~L2) в 6 случаях и в поясничном отделе (L3~L4) в 2 случаях. Всем им перед операцией было проведено МРТ-исследование, по результатам которого было выявлено, что в 3 случаях имело место сочетание перетяжки спинного мозга и conus hypoglossus (из них в 2 случаях — утолщение концевых волокон и в 1 случае — липома), в 2 случаях — продольная трещина спинного мозга. 9 случаев перед операцией были подвергнуты трехмерному КТ-исследованию. 1.2 Методика операции Дети экстубировались под общей анестезией в положении лежа на педиатрической спинальной хирургической раме или с подкладкой под грудную клетку и таз и подвешенным животом. У детей с комбинированным переплетением спинного мозга или продольной дегисценцией спинного мозга сначала обрабатывали пояснично-крестцовое переплетение спинного мозга или продольную дегисценцию спинного мозга. В пояснично-крестцовом отделе выполняется небольшой продольный разрез, обнажающий конец конуса и хвостовой отдел спинного мозга, и производится освобождение от привязи путем рассечения утолщенных концевых нитей или удаления конической липомы. Костный гребень продольного перелома спинного мозга часто располагается в непосредственной близости от деформированного гемивертебра. Проводят продольный разрез около 6-8 см, центром которого является гемивертебра, отсекают паравертебральные мышцы, обнажают поперечные отростки соседних позвонков, при необходимости идентифицируют гемивертебральный гребень с помощью рентгеноскопии и резецируют пластинку гемивертебра, суставные выступы, поперечные отростки и задние отделы педикул. При комбинированных продольных рассечениях спинного мозга костный гребень продольных рассечений резецировался после последующего обнажения. При удалении задней части полупозвонка можно увидеть твердую мозговую оболочку спинного мозга и нервные корешки, проходящие через верхний и нижний межпозвонковые отверстия полупозвонка, а также защитить твердую мозговую оболочку спинного мозга и нервные корешки под прямым зрением. Резекция гемивертебра, расположенного в грудном отделе позвоночника, выполнялась путем удаления головки ребра и проксимальных ребер на протяжении 3~4 см, а плевра или брюшина тупо отслаивались в переднелатеральной части гемивертебра, чтобы обнажить переднелатеральную часть гемивертебра. Интраоперационно сначала откусывали верхний и нижний диски полупозвоночного тела, чтобы обнажить полупозвоночное тело, а затем быстро откусывали его. Верхняя и нижняя концевые пластинки тела позвонка резецировались до костной мозоли, а контралатеральный диск максимально отсекался. При интраоперационном кровотечении для остановки кровотечения путем компрессии можно использовать желатиновую губку, пропитанную тромбином, что является эффективным средством. Затем иглой Киршнера намечали ножки верхнего и нижнего позвонков (для определения мест расположения верхней и нижней ножек из пространства резецированной межпозвонковой пластинки можно использовать нервный зонд), далее с помощью рентгеноскопической локализации C-армы определяли направление сверления и, убедившись в его правильности, устанавливали винты для шейной ножки (диаметр 3,5 мм, длина 2,5~3,5 см). После зондирования без кровотечения устанавливались фиксирующие стержни, и выпуклая сторона корректировалась компрессией до исчезновения щели между половинами тел позвонков (если щель оставалась, проводилась имплантация окклюзированных фрагментов кости). Наконец, выпуклая сторона позвоночной пластины декортицировалась, а сохранившийся фрагмент кости имплантировался для сращения. Во всех случаях проводились интраоперационные тесты пробуждения. При сочетанном продольном переломе позвоночника и перетяжке спинного мозга эпидурально устанавливали силиконовый дренаж. После операции полиэфирная повязка фиксировалась снаружи в течение 3~4 месяцев. 1.3 Последующее наблюдение Все случаи наблюдались в течение 6-42 месяцев, в среднем 18 месяцев. 2. Результаты 2.1 Продолжительность операции у данной группы пациентов составила 150-330 мин, в среднем 210 мин, переливание крови — от 0 до 600 мл, в среднем 350 мл. Родители всех детей были очень довольны результатами лечения на заключительном контрольном этапе. 2.2 Нормальные и боковые рентгенограммы позвоночника (рис. 2) были пересмотрены в течение 1 недели после операции, средний угол Кобба сколиоза до операции составлял 42,5° ± 6,7°, после операции он был скорректирован до 16,2° ± 3,2°, процент коррекции составил 64,7%. ° ± 5,6°, что составило 53,2%. Боковая и задняя выпуклости при заключительном наблюдении составили 15,6°±5,8° и 14,2°±3,3° соответственно. 2.3 Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, раневой инфекции и повреждения нервов не было, отслоения или поломки внутреннего фиксатора не было, было получено локальное сегментарное сращение. 3 ОБСУЖДЕНИЕ Врожденный сколиоз — распространенная деформация позвоночника у детей, наиболее частой причиной которой является гемивертебра. Врожденный сколиоз, обусловленный гемивертебрами, часто приводит к тяжелой форме сколиоза с плохим прогнозом, а нехирургические методы лечения, включая ношение скоб, безуспешны в предотвращении развития деформации, поэтому для многих детей необходима ранняя операция. McMaster [5] предположил, что деформации гемивертебра, расположенные в грудопоясничном отделе позвоночника, имеют самый плохой прогноз: к 10 годам они усугубляются в среднем на 7°, а пик юношеского роста составляет 14° в год, и многие из них к трехлетнему возрасту превышают 3 года. Многие пациенты со сколиозом более 50° в возрасте 3 лет могут достичь 140-180° в среднем через 14 лет развития. Дети в этой группе были в возрасте от 2,3 до 6,5 лет, в среднем 4,2 года, все они были моложе и лечились раньше. Преимущества раннего хирургического лечения врожденного сколиоза, обусловленного гемивертебрами, заключаются, во-первых, в менее сложной и менее инвазивной операции и меньшем риске неврологической травмы; во-вторых, детский врожденный сколиоз является локально гибким и часто еще не имеет вторичного структурного компенсаторного искривления, и требуется только короткосегментное сращение; и, наконец, раннее хирургическое лечение позволяет не только добиться лучшей непосредственной ортопедической помощи, но и улучшить ближайшие и даже отдаленные результаты. Основные хирургические методы лечения врожденного сколиоза, обусловленного гемивертебрами: ① Простое заднее сращение in situ: эта процедура означает заднее сращение позвоночника без инструментария, которое в прошлом было стандартным хирургическим методом лечения врожденного сколиоза, но в настоящее время используется реже. (ii) Заднее сращение + инструментальная ортопедическая внутренняя фиксация. Этот метод позволяет сохранить стабильность позвоночника, способствует сращению и снижает частоту возникновения псевдоартроза, однако у детей младшего возраста в дальнейшем может возникнуть феномен «оси искривления». (iii) Комбинированное переднее и заднее сращение, которое может обеспечить более высокую скорость коррекции и снизить частоту псевдоартроза и «искривления», но операция должна выполняться в один этап или поэтапно передним и задним доступом, что очень травматично. Выпуклый боковой эпифизарный блок, который фактически представляет собой передний позвоночный эпифизарный блок + заднее выпуклое соединение, также требует переднего и заднего одноэтапного или этапного проведения операции, что рискованно и подходит только для ранних стадий и детей с легкой степенью сколиоза. ⑤ Вогнутая боковая поэтапная фиксация подходит только для детей младшего возраста, у которых еще сохраняется большой потенциал роста позвоночника и которым необходимо длительное ношение внешней фиксации, что требует проведения нескольких операций. ⑥ Полувертебрэктомия позволяет непосредственно устранить факторы, вызывающие деформацию, особенно у пациентов с корональным дисбалансом, что позволяет сразу же получить хорошую ортопедическую помощь. Существуют передняя и задняя одноэтапная или двухэтапная гемивертебрэктомия, а также простая задняя резекция. В данной группе детей для фиксации сегментарного сращения была применена простая задняя гемиламинэктомия с использованием подножного инструментария. Простая задняя гемивертебрэктомия наиболее подходит для удаления нижнегрудных или грудопоясничных гемивертебров у детей младшего возраста без явного вторичного структурного сколиоза. Nukamura et al. описали пять случаев одноэтапной задней гемивертебрэктомии для лечения одной полностью сегментированной гемивертебральной деформации, отметив, что ножки гемивертебров были толще, чем в норме, и поэтому гемивертебры можно было легко соскоблить через ножки; кроме того, тела позвонков у маленьких детей покрыты более толстым хрящом и надкостницей и могут быть легко и полностью удалены. Кроме того, тело позвонка у детей младшего возраста покрыто более толстым хрящом и надкостницей, что облегчает его полное удаление. Простая задняя резекция тела гемивертебра является менее травматичной и не требует переднего обнажения. Для грудных гемивертебров удаление части головки ребра позволяет идеально обнажить тело гемивертебра и полностью резецировать гемивертебр. Интраоперационная визуализация спинномозговой оболочки и нервных корешков возможна, поэтому операция более безопасна и риск повреждения спинного мозга и нервных корешков меньше. Для того чтобы закрыть щель после резекции тела гемивертебрального позвонка и способствовать сращению, а также оказать давление на выпуклую сторону для получения идеальной корональной и сагиттальной коррекции, необходима надежная внутренняя фиксация. Мы использовали шейные педикулярные винты диаметром 3,5 мм для надежной фиксации верхних и нижних позвонков, обеспечивая идеальную послеоперационную коррекцию и надежное сращение соседних позвонков. Применение штифтов у детей младшего возраста не влияет на развитие тела позвонка, и Ruf и Harms продемонстрировали, что штифтование у детей младшего возраста безопасно и эффективно, не тормозит развитие тела позвонка, приближено к нормальному развитию тела позвонка и не вызывает спинального стеноза, что подтверждается данными МРТ и КТ. Для молодого, растущего позвоночника сросшиеся сегменты должны быть как можно короче, чтобы минимизировать влияние на нормальное развитие позвонков, а сама процедура является безопасной и менее инвазивной. В данной группе дети были маленькими, без явного компенсаторного структурного сколиоза, и им было выполнено только фиксированное сращение смежных верхних и нижних позвонков на выпуклой стороне, что позволило не только достичь лучшего эффекта коррекции деформации, но и локального сегментарного сращения без поломки стержней на контрольном осмотре. Для достижения локального сращения очень важно во время операции полностью удалить «Y»-образный диск вокруг тела гемивертебрального позвонка. В заключение следует отметить, что использование простого заднего педикулярного инструментария для удаления тел гемивертебральных позвонков при лечении детского врожденного сколиоза, обусловленного телами гемивертебральных позвонков, позволило достичь идеальных результатов не только за счет короткосегментного сегментарного сращения для достижения идеального ортопедического, но и минимально инвазивного и безопасного хирургического метода.