Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные клетки, включая воспалительные клетки (эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, нейтрофилы и т.д.), структурные клетки дыхательных путей (гладкомышечные клетки дыхательных путей, эпителиальные клетки и т.д.) и клеточные компоненты. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей у восприимчивых людей и, при воздействии физических, химических, биологических и других раздражителей, к распространенному и варьирующему обратимому ограничению воздушного потока, что приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, кашля, одышки и стеснения в груди, часто возникающим или обостряющимся ночью и/или рано утром, при этом у большинства детей ремиссия наступает после лечения или проходит самостоятельно. Дети находятся в процессе роста и развития, и диагностика и лечение астмы различаются у детей всех возрастов из-за разных анатомических, физиологических, иммунологических и патологических особенностей дыхательной системы, разных клинических фенотипов астмы, разного ответа на медикаменты, степени координации и сотрудничества и т.д. I. Диагностические критерии 1. Рецидивирующие приступы хрипов, кашля, одышки и стеснения в груди, в основном связанные с воздействием аллергенов, холодного воздуха, физических и химических раздражителей, респираторных инфекций и физической нагрузки, часто возникающие или обостряющиеся ночью и/или рано утром. Во время приступа в обоих легких может выслушиваться рассеянный или диффузный круп с экспираторной фазой, с продолжительной экспираторной фазой. 3. Вышеперечисленные признаки и симптомы проходят при противоастматическом лечении или проходят сами по себе. 4. кроме хрипов, кашля, одышки и стеснения в груди, вызванных другими заболеваниями. 5. при нетипичных клинических проявлениях (например, отсутствие явных хрипов или круп) должно присутствовать хотя бы одно из следующих признаков: (1) положительный бронхиальный провокационный тест или провокационный тест с физической нагрузкой; (2) подтвержденное обратимое ограничение воздушного потока: положительный бронхолитический тест: увеличение первого секундного экспираторного объема (FEV1) через 15 минут после ингаляции быстродействующего β2-агониста [например, сальбутамола]. ≥12% или эффективное противоастматическое лечение: увеличение FEV1 на ≥12% после 1-2 недель лечения бронхолитиками и пероральными (или ингаляционными) глюкокортикоидами; (3) 20% суточная вариабельность максимального экспираторного потока (PEF) (непрерывный мониторинг в течение 1-2 недель). Диагноз астмы может быть поставлен при выполнении пунктов 1-4 или 4 или 5. II. Характеристика хрипов у детей до 5 лет 1. Клинический фенотип и естественное течение хрипов у детей до 5 лет: хрипы являются очень распространенным клиническим проявлением у детей дошкольного возраста, а рецидивирующие хрипы могут возникать у неастматиков дошкольного возраста. У детей до 5 лет хрипы можно разделить на три клинических фенотипа: (1) Ранние преходящие хрипы: чаще всего встречаются у недоношенных детей и у курящих родителей, хрипы в основном обусловлены факторами окружающей среды, которые задерживают развитие легких, созревающих с возрастом. (2) Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до 3 лет): у детей наблюдаются повторяющиеся хрипы, связанные с острыми респираторными вирусными инфекциями, без атопических симптомов и без семейного анамнеза аллергических заболеваний. Симптомы хрипов обычно сохраняются до школьного возраста, а у некоторых детей симптомы остаются и в 12 лет. У детей младше 2 лет эпизоды хрипов обычно связаны с такими инфекциями, как респираторно-синцитиальный вирус, а у детей старше 2 лет они часто связаны с другими вирусными инфекциями, такими как риновирус. (3) Отсроченные хрипы/астма: эти дети имеют типичный атопический фон, часто с экземой, и симптомы астмы часто сохраняются во взрослом возрасте с типичной для астмы патологией дыхательных путей. Следует отметить, однако, что хрипы 1 и 2 типов у детей можно выявить только с помощью ретроспективного анализа. Раннее вмешательство при хрипах у детей способствует контролю заболевания, поэтому классифицировать пациентов по этому типу на момент начального лечения нецелесообразно. Оценка хрипов у детей до 5 лет: Более 80% астмы начинается в возрасте до 3 лет, а стойкая астма с легочными нарушениями часто начинается в дошкольном возрасте, поэтому необходимо выявлять детей, у которых вероятно развитие стойкой астмы, от тех, кто хрипит, и обеспечивать эффективное раннее вмешательство. Однако в настоящее время не существует специальных тестов или показателей, которые можно использовать для постановки окончательного диагноза астмы у хрипящих детей дошкольного возраста. Диагноз астмы весьма показателен для детей со следующими клиническими признаками: (1) частые эпизоды хрипов более одного раза в месяц; (2) кашель или хрипы, вызванные активностью; (3) периодический ночной кашель, не вызванный вирусной инфекцией; (4) сохранение симптомов хрипов после 3 лет. Индекс Asthma Predictor может быть использован для эффективного прогнозирования риска развития персистирующей астмы у детей с хрипами в возрасте до 3 лет. Предиктор астмы: ≥4 эпизодов хрипов за последний 1 год при наличии 1 основного фактора риска или 2 второстепенных факторов риска. Первичные факторы риска включают: (1) родительский анамнез астмы; (2) врачебный диагноз атопического дерматита; (3) доказательства сенсибилизации к ингаляционным аллергенам. Вторичные факторы риска включают: (1) доказательства сенсибилизации к пищевым аллергенам; (2) эозинофилы периферической крови ≥4%; (3) хрипы, не связанные с простудой. Если индекс предсказателей астмы положительный, рекомендуется стандартизированное лечение астмы. Несмотря на возможность избыточного лечения, противоастматические препараты значительно снижают тяжесть и продолжительность эпизодов хрипов у детей дошкольного возраста по сравнению с применением антибиотиков. Поэтому рекомендуется диагностическое лечение противоастматическими препаратами в течение 2-6 недель для повторного обследования дошкольников с рецидивирующими хрипами, которые не отвечают на антибиотикотерапию. Следует подчеркнуть, что у большинства детей дошкольного возраста с хрипами прогноз благоприятный, а симптомы астмы могут спонтанно пройти с возрастом. Поэтому эти дети должны периодически (от 3 до 6 месяцев) проходить повторный осмотр для определения необходимости продолжения противоастматического лечения. Кашлевой вариант астмы (КВА) — одна из наиболее распространенных причин хронического кашля у детей, при которой кашель является единственным или основным проявлением, без выраженных хрипов. Диагноз основывается на: (1) кашле, длящемся >4 недель, часто с эпизодами или обострениями ночью и/или рано утром, с преимущественно сухим кашлем; (2) отсутствии клинических признаков инфекции или неэффективности длительной антибиотикотерапии; (3) эффективности диагностического лечения противоастматическими препаратами; (4) исключении других причин хронического кашля; (5) положительном тесте на возбуждение бронхов и/или суточном показателе вариабельности PEF (мониторируемом непрерывно в течение 1-2 недель); (5) положительном тесте на возбуждение бронхов и/или суточном показателе вариабельности PEF (мониторируемом непрерывно в течение 1-2 недель). ) ≥ 20%; (6) личный или родственников первой или второй степени родства атопический анамнез, или положительный тест на аллергены. Пункты с 1 по 4 выше являются основными условиями для постановки диагноза. (4) Тесты, связанные с диагностикой астмы, а также мониторинг и оценка состояния: 1. Тесты функции легких: Тесты функции легких помогают подтвердить диагноз астмы, а также являются важной основой для оценки тяжести и уровня контроля астмы. Для детей с подозрением на астму с FEV1 ≥ 70% от нормального ожидаемого значения можно использовать тест на возбуждение бронхов для определения реактивности дыхательных путей, а для детей с подозрением на астму с FEV1 < 70% от нормального ожидаемого значения можно использовать бронхолитический тест для оценки обратимости ограничения воздушного потока. подтвердить диагноз астмы. 2. тестирование аллергического статуса: сенсибилизация ингаляционными аллергенами является основным фактором риска развития персистирующей астмы у детей, а ранняя пищевая сенсибилизация у детей повышает риск сенсибилизации ингаляционными аллергенами и прогнозирует развитие персистирующей астмы. Поэтому всем детям с рецидивирующими хрипами, подозреваемым на астму, особенно дошкольникам, которые не могут сотрудничать с тестированием функции легких, рекомендуется проводить кожный прик-тест на аллергены или анализ на аллерген-специфические IgE в сыворотке крови, чтобы понять аллергический статус пациента и помочь в диагностике астмы. Это также полезно для понимания индивидуальных факторов риска, способствующих возникновению и обострению астмы, а также для разработки мер воздействия на окружающую среду и определения схем иммунотерапии, специфичной для аллергенов. 3. неинвазивные маркеры воспаления дыхательных путей: уровни эозинофилов в мокроте или индуцированной мокроте и выдыхаемого оксида азота (FeNO) могут быть использованы в качестве индикаторов воспаления дыхательных путей при астме. Хотя проспективные исследования, подтверждающие точное значение этих неинвазивных маркеров воспаления в диагностике астмы у детей, отсутствуют, мониторинг этих маркеров полезен для оценки уровня контроля астмы и составления оптимального лечения астмы. Астму можно разделить на три фазы: острое обострение, хроническое персистирующее течение и клиническая ремиссия. Под острым обострением понимается внезапное появление таких симптомов, как хрипы, кашель, одышка и чувство сдавленности в груди, или быстрое ухудшение существующих симптомов; под хроническим персистирующим обострением понимается появление хрипов, кашля, одышки и чувства сдавленности в груди с разной частотой и/или в разной степени в течение последних трех месяцев; под клинической ремиссией понимается исчезновение симптомов и признаков с помощью или без лечения, а также возвращение функции легких к уровню до обострения, которое сохраняется более трех месяцев. Градация астмы включает в себя градацию тяжести заболевания, градацию уровня контроля астмы и градацию тяжести острого приступа. 1. градация тяжести: градация тяжести в основном используется при постановке первого диагноза и для детей, которым ранее был поставлен диагноз, но которые еще не лечились в соответствии с нормами астмы, в качестве основы для определения уровня первоначального плана лечения. Уровень контроля: Уровень контроля астмы используется для оценки того, достигают ли дети со стандартизированной астмой целей лечения астмы, и для направления корректировки схем лечения для достижения и поддержания контроля астмы. Долгосрочная программа лечения астмы с учетом уровня контроля астмы приведет к более адекватному лечению и клиническому контролю у большинства пациентов с астмой. Острые приступы астмы часто характеризуются прогрессирующим процессом обострения, характеризующимся снижением экспираторного потока и часто спровоцированным воздействием аллергенов, раздражителей или инфекций дыхательных путей. Обострение может произойти в течение нескольких часов или дней, а иногда в течение нескольких минут, и может быть опасным для жизни, поэтому необходимо правильно оценить состояние, чтобы своевременно и эффективно оказать неотложную помощь. Цели лечения: (1) достижение и поддержание контроля над симптомами; (2) поддержание нормальной активности, включая способность к физическим нагрузкам; (3) приближение уровня функции легких к нормальному, насколько это возможно; (4) предотвращение острых приступов астмы; (5) предотвращение неблагоприятных эффектов, вызванных лекарствами от астмы; (6) предотвращение смерти от астмы. (2) Контрольное лечение должно быть как можно более ранним. Следует придерживаться принципов длительного, непрерывного, стандартизированного и индивидуального лечения. Лечение включает: (1) острое обострение: быстрое облегчение симптомов, например, хрипов и противовоспалительное лечение; (2) хроническое персистирование и клиническая ремиссия: профилактика обострений и рецидивов, например, избегание триггеров, противовоспалительные средства, снижение гиперреактивности дыхательных путей, профилактика ремоделирования дыхательных путей и хорошее самоменеджмент. Не следует упускать из виду роль нефармакологических методов лечения, таких как обучение астме, избегание аллергенов, решение психологических проблем ребенка, улучшение качества жизни и фармакоэкономика в долгосрочном лечении астмы. Варианты долгосрочного лечения делятся в зависимости от возраста на варианты долгосрочного лечения детей в возрасте 5 лет и старше и варианты долгосрочного лечения детей с астмой в возрасте до 5 лет. Существует пять уровней схем долгосрочного лечения, при этом в каждой из схем от 2-го до 5-го уровня предлагаются различные препараты для контроля астмы. Дети с первичной астмой, которые ранее не получали стандартного лечения, выбираются для схем уровня 2, уровня 3 или уровня 4, в зависимости от тяжести их состояния. На каждом уровне лечения схема пересматривается каждые 1-3 месяца и соответствующим образом корректируется в зависимости от контроля заболевания. Если астма находится под контролем и сохраняется в течение не менее 3 месяцев, схему лечения можно рассмотреть на предмет понижения дозы, пока не будет установлена минимальная доза для поддержания контроля астмы. При частичном контроле можно рассмотреть вопрос о повышении дозы лечения для достижения контроля. Однако перед эскалацией следует проверить технику аспирации ребенка, соблюдение режима дозирования, избегание аллергенов и других провоцирующих факторов. Если контроль не достигнут, следует увеличить дозу лечения или повысить ее до достижения контроля. В долгосрочной схеме лечения детской астмы, в дополнение к регулярному ежедневному приему препаратов-контроллеров, по мере необходимости, в зависимости от состояния, используются облегчающие средства. Ингаляционные бета2-агонисты быстрого действия в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами для снятия приступов и являются препаратами первого выбора при обострении астмы у детей всех возрастов, обычно не более 3-4 раз в 1 день. Комбинация ингаляционных антихолинергических препаратов также может использоваться в качестве паллиативного средства, а у детей в возрасте 5 лет и старше один ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, может использоваться в качестве контрольного и паллиативного средства. 1. Долгосрочные схемы лечения астмы у детей в возрасте 5 лет и старше: Широкая географическая зона страны и крайне неравномерное социально-экономическое развитие означают, что при выборе комбинированной терапии необходимо учитывать не только эффективность, но и региональные и экономические различия. Следует подчеркнуть, что ингаляционные бета2-агонисты длительного действия (LABA) не должны использоваться в качестве монотерапии в любом возрасте и должны применяться в качестве комбинированной терапии только при использовании умеренных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ICS). 2. Варианты долгосрочного лечения астмы у детей до 5 лет: Для долгосрочного лечения астмы у детей до 5 лет наиболее эффективным терапевтическим средством является ИКС. Низкие дозы ИКС (уровень 2) рекомендуются в качестве начальной контролирующей терапии для большинства детей. Если низкие дозы ИКС не контролируют симптомы, лучшим вариантом будет увеличение дозы ИКС. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA) могут быть использованы у детей, которые не могут или не хотят использовать ICS, или у детей с аллергическим ринитом. Пероральный теофиллин пролонгированного высвобождения оказался эффективным в долгосрочном лечении астмы у детей младше 5 лет, и от его использования не следует полностью отказываться в клинической практике, однако теофиллин менее эффективен, чем низкодозированные ИКС, и имеет более значительные побочные эффекты. LABA или комбинированные препараты не были адекватно изучены у детей младше 5 лет. IV. Лечение острых обострений Лечение индивидуализируется по мере необходимости, в основном в зависимости от тяжести обострения и ответа на первоначальные терапевтические меры. Процесс стационарного лечения острого приступа астмы описан в [Приложении 1]. Если острый приступ астмы лечится разумно с помощью облегчающих астму препаратов, таких как бронходилататоры и глюкокортикоиды, но тяжелая или прогрессирующая одышка сохраняется, это называется критическим состоянием астмы (персистирующая астма, status asthmaticus). Если бронхиальную обструкцию вовремя не снять, она может быстро перерасти в дыхательную недостаточность и стать непосредственно угрожающей жизни, в этом случае она называется приступом астмы, угрожающим жизни (1ife threatening asthma). Любой ребенок с критической астмой должен быть помещен в хорошую медицинскую среду, обеспечен кислородом для поддержания насыщения кислородом выше 0,92-0,95, контролироваться с помощью сердечно-легочного мониторинга, анализа газов крови и вентиляции, а также седации, если он не экстубирован. 1. ингаляция быстродействующих β2-агонистов: используйте кислородный (скорость потока кислорода 6-8 л/мин) или воздушно-компрессионный насос для небулайзерной ингаляции, один раз в 20 минут в течение первого часа, затем повторяйте каждые 1-4 часа в зависимости от состояния; доза препарата: 2,5-5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина на одну ингаляцию; если нет небулайзерного ингалятора, используйте Используйте количественный аэрозоль напорного типа (pMDI) для вдыхания лекарства через резервуар для хранения, каждый раз распыляется одна доза, 4-10 распылений подряд, интервал дозирования такой же, как при небулайзерном методе ингаляции. Если нет условий для применения ингаляционного быстродействующего β2-агониста, можно использовать подкожное введение эпинефрина, однако следует усилить клиническое наблюдение для предотвращения возникновения сердечно-сосудистых и других побочных реакций. Доза: 1:1000 эпинефрина 0,01 мл/кг на подкожную инъекцию, максимальная доза не должна превышать 0,3 мл. 1 доза каждые 20 минут при необходимости, но не более 3 доз. Если лечение ингаляционными быстродействующими бета2-агонистами неэффективно, может потребоваться внутривенное введение бета2-агонистов. Доза: сальбутамол 15 мкг/кг медленно вводится внутривенно в течение более 10 минут; в тяжелых случаях, требующих внутривенного капельного поддержания, доза составляет 1-2 мкг/(кг? мин) [≤5 мкг/(кг? мин)]. Применение внутривенных β2-агонистов чревато серьезными побочными реакциями, такими как аритмия и гипокалиемия, поэтому показания и доза должны строго контролироваться, а также должен проводиться необходимый мониторинг ЭКГ, газов крови и электролитов. 2. глюкокортикоиды: системные глюкокортикоиды являются первой линией лечения тяжелых приступов астмы у детей, и их раннее применение может уменьшить тяжесть заболевания. Дозировка: пероральный преднизон от 1 до 2 мг/(кг?день). Детям с тяжелой формой заболевания можно назначить внутривенно гидрокортизона сукцинат 5-10 мг/(кг?д) или метилпреднизолон 1-2 мг/(кг?д), которые можно повторять с интервалом 4-8 часов в зависимости от состояния. При лечении приступов астмы у детей помогают высокодозные ИКС. Выбирается небулизированная ингаляция суспензии будесонида 1мг/доза и применяется каждые 6-8 часов. Однако в тяжелых случаях ингаляционную терапию не следует использовать вместо системной глюкокортикоидной терапии, чтобы не затянуть состояние. 3. антихолинергические препараты: являются неотъемлемой частью комбинированной терапии критической астмы у детей. их клиническая безопасность и эффективность установлены и должны использоваться в комбинации как можно раньше в тяжелых случаях, которые плохо отвечают на терапию бета2-агонистами. Доза: ипратропия бромид 250-500 мкг каждый раз, добавляется к раствору β2-агонистов для небулайзерной ингаляции с теми же интервалами, что и ингаляционные β2-агонисты. 4. аминофиллин: внутривенный аминофиллин может быть использован в качестве дополнительного метода лечения для тяжелобольных детей с астмой. Дозировка: нагрузочная доза 4-6 мг/кг (≤250 мг), медленная внутривенная капельница в течение 20-30 мин, затем поддерживающая доза 0,7-1 мг/(кг?ч) в зависимости от возраста, или если применялся пероральный аминофиллин, используйте поддерживающую дозу непосредственно для непрерывной внутривенной инфузии. Также можно использовать метод прерывистого дозирования, каждые 6-8 часов медленно внутривенно капельно 4-6 мг/кг. 5. сульфат магния: помогает облегчить критические симптомы астмы, безопасность хорошая. Доза препарата: 25-40 мг/(кг/сут) (≤2 г/сут), разделить на 1~2 раза, добавить 10% раствор глюкозы 20 мл медленной внутривенной инфузии (более 20 мин), использовать 1~3 дня по мере необходимости. Побочные реакции включают преходящую гиперемию, тошноту и т.д., обычно возникают во время инфузии препарата. Передозировка может быть купирована внутривенным глюконатом кальция 10%. Детям с критической астмой, состояние которых продолжает ухудшаться после лечения кислородом, системными глюкокортикоидами и β2-агонистами, следует незамедлительно назначить вспомогательную механическую вентиляцию. Для закрепления терапевтического эффекта, поддержания долгосрочной стабильности состояния ребенка и улучшения качества жизни следует усилить управление периодом клинической ремиссии. 1. побуждайте ребенка придерживаться регулярных ежедневных измерений PEF, следить за изменениями в состоянии и вести дневник астмы. 2. обращайте внимание на любые признаки приступа астмы, такие как кашель, одышка и стеснение в груди, и используйте препараты неотложной помощи, чтобы уменьшить симптомы приступа астмы, как только они появятся. 3. Продолжайте использовать препараты для длительного контроля после достижения ремиссии, например, используйте самую низкую эффективную поддерживающую дозу ИКС и т.д. 4. корректировка дозы и продолжительность контролирующей терапии: для тех, кто использует только средние или высокие дозы ИКС, попробуйте снизить дозу на 50% после 3 месяцев достижения и поддержания контроля над астмой. Если контроль может быть достигнут при использовании только низких доз ИКС, перейдите на однократный ежедневный прием. При комбинированном применении ИКС и ЛАБА уменьшите дозу ИКС примерно на 50% до достижения низкой дозы ИКС, прежде чем рассматривать вопрос об отмене ЛАБА. Если контроль астмы сохраняется при самой низкой дозе ИКС и в течение 1 года не наблюдается рецидива симптомов, можно рассмотреть вопрос об отмене препарата. У значительной части детей в возрасте до 5 лет симптомы астмы проходят спонтанно, поэтому схему контроля для детей этого возраста следует оценивать не реже двух раз в год, чтобы определить необходимость продолжения лечения. 5. исходя из индивидуальных обстоятельств ребенка, включая понимание триггеров и прошлых обострений, работать с ребенком и родителями, чтобы предложить и принять все необходимые и практические профилактические меры, включая избегание воздействия аллергенов, предотвращение приступов астмы и поддержание долгосрочного контроля и стабильности состояния. 6. лечение сопутствующих заболеваний: 70%-80% детей с астмой также страдают аллергическим ринитом, а некоторые имеют сопутствующие синуситы и желудочно-пищеводный рефлюкс. Эти сопутствующие заболевания могут повлиять на контроль астмы и требуют одновременного лечения.