Этиология и патология: Инфекционный эндокардит — это воспаление эндокарда, вызванное микроорганизмами, которые могут быть бактериями, грибами, риккетсиями, хламидиями или вирусами. В прошлом считалось, что инфекционный эндокардит возникает в основном на почве врожденных или приобретенных пороков сердца, но с развитием современной медицины и увеличением объема внутривенных исследований и лечения частота аутологичного вальвулярного эндокардита значительно возросла. Примечательно, что в последние годы отмечается рост числа случаев инфекционного эндокардита, вызванного внутривенным употреблением наркотиков. Возбудители также претерпели значительные изменения. Streptococcus oxalis показал наиболее заметное снижение в качестве возбудителя; напротив, отмечается заметное увеличение возбудителя Staphylococcus, и он чаще встречается у пациентов, подвергающихся кардиохирургическим операциям и длительному внутривенному употреблению наркотиков и наркомании. Общими патологическими изменениями являются образование дряблости и разрушение сердечного клапана. Вялые организмы легко вытесняются и образуют эмболии головного мозга или других органов. Клиническая картина в основном зависит от размера эмбола, вовлеченного органа, местной реакции на эмбол, иммунного и системного ответа пациента. Вовлеченные клапаны могут перфорироваться в результате некроза, вызывая неполное закрытие клапана и приводя к гемодинамическим изменениям. Наиболее часто вовлекается аортальный клапан, затем митральный клапан, реже — легочный и трехстворчатый клапаны. Патология протезного эндокардита более тяжелая, чем аутологичного эндокардита, и варьируется от клапана к клапану: инфекция механических клапанов часто возникает на границе между кольцом и окружающими тканями, при этом инфекция вовлекает эндокард вокруг протезного клапана, что приводит к изъязвлению кольца, абсцессам миокарда, перивальвулярной утечке и избыточности, а в тяжелых случаях — к структурному разрушению сердечного стента и нарушению соединения аорты с левым желудочком. Это изменение чаще встречается после замены аорты. В патологии преобладают гемодинамические изменения при стенозе клапана из-за утолщения створок и образования избыточной ткани; также сообщалось о перфорации и разрыве створок. При гомозиготном инфекционном эндокардите патологические изменения, как правило, начинаются в сухой ткани створки, что приводит к разрушению створки и тяжелой клапанной недостаточности. Также меньше вероятность распространения инфекции на шовные кольца и перивальвулярную ткань. Частота инфекционного эндокардита выше после замены аортального клапана, чем после замены митрального клапана, и выше после замены двустворчатого клапана, чем одностворчатого. Клинические проявления Лихорадка, недомогание, ночная потливость, потеря аппетита, увеличение сердца и анемия остаются основными клиническими проявлениями, в то время как изменения в шуме сердца и появление новых шумов убедительно свидетельствуют об инфекционном эндокардите. Это может сопровождаться спленомегалией, кровоподтеками на коже, пестиком и пальцем ноги, узлом 0слера и узлом Яневайса. Осложнения встречаются часто и включают сердечную недостаточность, церебральную эмболию, диффузный гломерулонефрит и нефропатию, эмболию нижних конечностей, коронарную эмболию и легочную эмболию, все из которых очень затрудняют клиническое ведение и являются важными факторами плохого прогноза. Протезный эндокардит обычно протекает лихорадочно, но симптомы относительно тяжелые, с соответствующими клиническими проявлениями при наличии перивальвулярных утечек, абсцессов миокарда и перфораций перегородки. Некоторые пациенты с инфекционным эндокардитом часто поступают в больницу с такими симптомами, как легочная инфекция и почечная недостаточность, и диагноз обычно ставится после подробного сбора анамнеза и общего физического обследования. Лабораторные анализы Культуры крови ценны для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита, а множественные культуры одного и того же бактериального роста являются надежной основой для диагностики. Результаты культивирования не только помогут подтвердить диагноз, но и станут основой для лечения. Другие анализы, такие как седиментация крови, общий анализ крови, анализ мочи и серология, также полезны для уточнения состояния. Эхокардиография Эхокардиограмма не только выявляет выпуклость, но и предоставляет информацию о повреждении клапана, гемодинамических изменениях и осложнениях, а также является одним из основных инструментов, дающих основание для проведения операции. ЭКГ У пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит наличие частичной и полной атриовентрикулярной блокады и преждевременных сокращений желудочков указывает на наличие миокардита или воспаления проводящего пучка сердца. Наличие инфаркта указывает на плохой прогноз, а новые нарушения проводимости, отражающие формирование абсцесса, особенно субаортального абсцесса, являются показанием к операции. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита клапанов сердца состоит в основном из: 1. медикаментозного противоинфекционного лечения. 2. хирургические процедуры. 3. системная питательная поддержка. Ранее считалось, что хирургическое лечение инфекционного эндокардита является спасительной мерой в тех случаях, когда медицинское лечение не помогло. Хирургические цели: 1. Полное удаление инфицированных поражений и гистопатологических изменений. 2. для коррекции гемодинамических нарушений. Показания к операции: 1. УЗИ сердца выявляет избыточный организм размером более 1 см; 2. Разрушение или перфорация клапана; 3. Образование абсцесса в кольце или миокарде; 4. Сочетание других сердечных патологий, требующих хирургического лечения. Время проведения операции имеет решающее значение для ее успеха и прогноза. Адекватная предоперационная подготовка может быть проведена для тех, кто хорошо реагирует на медикаментозное лечение. Преимуществом этого является то, что антибиотикотерапия может быть использована для уничтожения патогенов в избыточных и метастатических инфицированных поражениях; во-вторых, эффективное предоперационное лечение осложнений инфекционного эндокардита, таких как септический сепсис, почечная недостаточность, пневмония, миокардит и неврологические осложнения, может значительно повысить процент успеха и снизить риск операции; однако, с другой стороны, если операция неоправданно затягивается, у пациента могут развиться серьезные заболевания. осложнений и внезапной смерти, или время операции может быть упущено из-за ухудшения течения болезни. Многие публикации свидетельствуют о том, что инфекционный эндокардит не следует лечить рутинно с помощью 4-6 недель противовоспалительной терапии до операции, даже если он все еще активен, и что операция должна быть агрессивно проведена в случаях неконтролируемой лихорадки, ультразвукового обнаружения избыточного органа или гемодинамических изменений из-за перфорации клапана. Клинический опыт показал, что ранняя операция эффективна по следующим причинам: 1) ранние поражения клапанов мягкие, что дает возможность для проведения вальвулопластики; 2) удается избежать серьезных осложнений и улучшить долгосрочную выживаемость. Хирургические подходы: I. Восстановление клапана: для пациентов с легкими поражениями клапана, которые можно восстановить. Процедура восстановления клапана должна быть тщательной для предотвращения рецидива ИЭ и обычно включает в себя иссечение 1-2 мм ткани пораженной створки клапана, видимой невооруженным глазом. 2. Тщательное исследование прилегающей ткани миокарда и клапанов сердца на наличие очаговых избытков, как сообщается в литературе, привело к смерти некоторых пациентов от послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии после восстановления трехстворчатого клапана из-за неисследованных избытков легочного клапана. 3. материалы, используемые для восстановления, должны быть аутологичными, когда это возможно, чтобы предотвратить рецидив инфекции. Замена клапана: для тех, у кого клапаны не подлежат восстановлению. Восстановление аортального клапана выполняется реже из-за тяжести поражения и гемодинамических аспектов. Эффективность хирургии: Антибиотики внутреннего применения менее эффективны при лечении инфекционного эндокардита, смертность составляет от 30% до 50%, в основном потому, что инфекцию не удается контролировать, что приводит к полиорганной недостаточности. Смертность при хирургических процедурах составляет 5%-20%, а результаты хирургического лечения значительно лучше, чем медикаментозного. При комбинированном регулярном медикаментозном и хирургическом лечении ближайшие и отдаленные результаты лечения инфекционного эндокардита удовлетворительны, а показатели 5-летней и 10-летней выживаемости лучше, чем при использовании только медикаментозной терапии.