Повреждение заднелатерального угла (ПЛУ) является серьезной травмой коленного сустава и часто ассоциируется с повреждениями других связок, например задней крестообразной связки (ЗКС). Функция ПЛУ в предотвращении инверсии колена, наружной ротации большеберцовой кости и заднего падения является основой для успешного восстановления других связочных структур, поэтому восстановление и реконструкция повреждений ПЛУ имеет решающее значение для восстановления функции коленного сустава. В прошлом не было четкой диагностики и лечения повреждений ПЛС из-за недостаточного понимания анатомии и функции ПЛС. Кроме того, из-за сложного строения ПЛС трудно определить структуру ткани после повреждения, что также влияет на правильное и активное лечение. Если пренебречь лечением травмы или отложить его, то это приведет к нестабильности коленного сустава и даже к неудаче хирургической реконструкции других связок [1]. Таким образом, за период с 2004 05 по 2009 02 гг. в нашу клинику поступило 32 случая сочетанного повреждения крестообразной связки коленного сустава с заднелатеральным угловым многосвязочным аппаратом. Все они были восстановлены с помощью малоинвазивной хирургии с артроскопией аутологичного полусухожилия для реконструкции крестообразной связки и задней заднелатеральной угловой связки. Клиническая эффективность удовлетворительная, представлены следующие данные: I. Данные и методы 1.1 Общие данные 32 пациента поступили с мая 2004 г. по февраль 2009 г., 22 мужчины, 10 женщин, возраст 27-63 года, в среднем 38±2,15 года. Время от момента травмы до операции составило от 3 до 18 недель, в среднем 4,2 недели. Перед операцией проводилась проверка стабильности, и заднелатеральная нестабильность коленного сустава была классифицирована по Fanellli [2]: тип А — 1 случай; тип В — 14 случаев; тип С — 17 случаев. Все случаи сочетались со структурным повреждением крестообразной связки. 28 случаев сочетались с повреждением мениска. 1 случай сочетался с переломом таза, повреждением органов брюшной полости и геморрагическим шоком, и был переведен из другого отделения более чем через три месяца после травмы, к этому времени в заднелатеральной части колена появился оссифицированный миозит. 1,2 Методика После травмы нижнюю конечность иммобилизуют гипсом или скобой в положении разгибания колена в течение 2-3 недель, затем снимают внешнюю фиксацию и выполняют функциональные упражнения на сгибание-разгибание колена. После того как сгибание-разгибание в основном нормализуется, вновь оценивают стабильность коленного сустава, при наличии нестабильности заднелатеральных структур проводят реконструкцию заднелатеральных структур и реконструкцию крестообразных связок. 1,2,1 Анестезия обычно поясничная или эпидуральная. Повторный осмотр колена проводится под анестезией. Для дальнейшего уточнения диагноза. Пациент находится в положении лежа, после обычной дезинфекции и укладки полотенец накладывается жгут. 1,2,2 Сначала открытым или закрытым сухожильным экстрактором берут аутологичное двустороннее полусухожилие и тонкое сухожилие бедренной кости, причем при взятии сухожилия его длина должна быть как можно больше, чтобы хватило на реконструкцию заднебокового угла. 1,2,3 В первую очередь проводили артроскопическое исследование внутрисуставных структур, обращая внимание на повреждение крестообразных связок, повреждение менисков, целостность заднелатеральной капсулы сустава и сухожилия N. Внутрисуставные повреждения, такие как лечение разрывов менисков и реконструкция крестообразной связки, лечатся в первую очередь. 1,2,4 Реконструкция заднего латерального рога Продольный разрез длиной около 2 см выполняется в латеральном надмыщелке бедра (расположен в середине места прикрепления латеральной коллатеральной связки и сухожилия N к латеральному надмыщелку бедра) От этой точки с латеральной стороны к медиальной проводится керникелевый штифт, через который можно провести связку. В соответствии с толщиной удаленной полусухожильной мышцы после складывания 3 нитей, латеральная поверхность бедра рассверливается иглой Киршнера в качестве центра, глубина составляет около 2-2,5 см. Проксимально у заднего края головки малоберцовой кости делается продольный разрез длиной около 4 см в коже и поверхностном слое глубокой фасции, отделяется от треугольника, образованного сухожилием двуглавой мышцы бедра, подвздошной фасцией, надмыщелком бедра и задним краем головки малоберцовой кости, затем отводится медиально до касания заднелатерального угла большеберцового плато через капсулу сустава. Заднемедиальный аспект головки малоберцовой кости также прощупывается, чтобы убедиться в отсутствии тканевого механизма, плотно прилегающего к ее заднемедиальному аспекту. От передней стороны головки малоберцовой кости к заднемедиальной стороне с передней стороны заднелатерального угла передней части кости Герди под поверхностью плато выполнялся бур диаметром 6 мм, сухожилие вводилось в фибулярный туннель, и в зависимости от положения относительно малоберцовой кости сухожилие разделялось на передний и задний концы, передний конец протягивался через подвздошную фасцию в глубоком погружении в бедренный туннель для использования при реконструкции коллатеральных связок; задний сегмент отгибался, и сложенная часть протягивалась через подвздошную фасцию в глубоком погружении в бедренный туннель, а сложенный конец протягивался через подвздошно-большеберцовую фасцию. Сложенный конец втягивался в заднелатеральную костную полость большеберцового плато для реконструкции малоберцового и малоберцового сухожилий. После укладки связок их натягивали и фиксировали отдельно бедренный и большеберцовый концы. Каждый разрез зашивали и с нажимом обматывали ватными дисками. 1, 2, 5, Послеоперационное ведение и наблюдение После операции колено иммобилизировали скобой в полностью разогнутом положении в течение 2 недель, проводили тренировки изометрических сокращений мышц и отжимания надколенника. Тренировка подвижности коленного сустава и тренировка проприоцептивной функции начинались постепенно с 3-й недели после операции. В послеоперационном периоде исследовали степень нестабильности коленного сустава при полном разгибании и сгибании колена на 30°, наружную ротацию голени при сгибании колена на 30° и тест на обратное осевое смещение. Период наблюдения составил от 12 до 48 месяцев. 1,3 Результаты У всех пациентов заживление разреза прошло на уровне А, без осложнений, таких как повреждение сосудов и нервов. При наблюдении через 1 год после операции инверсионная нестабильность в полностью разогнутом коленном суставе отсутствовала, в одном случае наблюдалась инверсионная нестабильность в разогнутом коленном суставе на 30° с жесткой конечной точкой, в остальных случаях инверсионная нестабильность отсутствовала. При двустороннем сравнении увеличение наружной ротации икроножной мышцы на пораженной стороне при сгибании колена на 30° наблюдалось в 2 случаях, в обоих случаях менее чем на 10°. У всех пациентов тест на обратный фазовый осевой сдвиг был отрицательным. На заключительном этапе наблюдения у всех пациентов отсутствовали ощущения нестабильности коленного сустава в положении гиперэкстензии, связанные с заднебоковой нестабильностью коленного сустава при вертикальном положении, ходьбе и спуске по лестнице; ни у одного пациента не было выявлено запрокидывания коленного сустава внутрь при ходьбе. Подвижность суставов варьировала от 110 до 130° при сгибании, в среднем 118°, и от 0 до 5° при разгибании. Согласно стандарту оценки коленного сустава IKDC (Internationalkneedocumentortioncommittee)[3], субъективная оценка: норма — 10 случаев (31%), приблизительно норма — 16 случаев (50%), патология — 6 случаев (19%), серьезных отклонений нет; объективная оценка: 48-95 баллов, в среднем 83±1,8 балла. Обсуждение 1. Диагностика повреждения заднелатеральной стабильности коленного сустава при ПЛС включает группу статических структур стабильности и группу динамических структур стабильности. К статическим структурам относятся латеральная коллатеральная связка, N-образная малоберцовая связка, комплекс аркуатных связок, бобовидная малоберцовая связка и задняя латеральная капсула сустава; к динамическим стабильным структурам — сухожилие двуглавой мышцы бедра, подвздошно-большеберцовый пучок и N-образный мышечно-сухожильный комплекс. Среди этих сложных анатомических структур наиболее прочными и важными для стабильности заднелатерального угла коленного сустава являются латеральная коллатеральная связка, N-образная малоберцовая связка и N-образный мышечно-сухожильный комплекс. Функционально латеральная коллатеральная связка в основном предотвращает внутреннюю ротацию колена, а также помогает предотвратить внешнюю ротацию и заднее падение голени; малоберцовая связка и сухожилие N в основном предотвращают внешнюю ротацию голени, а также помогают предотвратить заднее падение голени и внутреннюю ротацию колена. Диагноз повреждения латеральной коллатеральной связки устанавливается в основном при сгибании колена на 30°, так как в это время сухожилие N и малоберцовая связка находятся в состоянии дряблости и не играют роли в предотвращении инверсии колена. Степень повреждения связок можно определить по степени инверсии коленного сустава и наличию или отсутствию твердой конечной точки. Диагноз повреждения сухожилия N и малоберцовой связки в основном определяется по 30° сгибания колена и наружной ротации голени, а увеличение наружной ротации более чем на 10° по сравнению со здоровой стороной означает наличие повреждения этих двух групп структур.4 2. Значение реконструкции заднелатерального угла Поскольку большинство повреждений заднелатерального угла коленного сустава вызвано высокоэнергетическими травмами, поэтому они часто сочетаются с другими структурами, например, с крестообразной связкой. Поскольку большинство повреждений заднелатерального угла коленного сустава являются высокоэнергетическими, они часто сочетаются с повреждениями других структур, таких как крестообразные связки, что приводит к тяжелой нестабильности коленного сустава. Если на ранних стадиях не удается хорошо изучить состояние заднелатерального угла, то суждением о травме часто пренебрегают. Sekiya et al.[5] обнаружили, что если при реконструкции PCL пренебречь повреждением заднелатерального угла, то PCL будет подвергаться большей нагрузке из-за аномального заднего отведения голени и наружной ротации, что приведет к ее постепенной дряблости и неудаче реконструкции. Fanelli[6] пришел к выводу, что все повреждения PCL являются общими для всех коленных суставов и что PCL должна реконструироваться одинаково. Fanelli[6] пришел к выводу, что все повреждения связок коленного сустава следует лечить осторожно, правильно оценивать степень повреждения и проводить необходимое восстановление или реконструкцию каждой поврежденной структуры для обеспечения стабильности коленного сустава. Поэтому при повреждениях крестообразных связок в сочетании с нестабильностью заднелатерального угла перед реконструкцией крестообразной связки необходимо проверить стабильность заднелатеральных структур и провести необходимый ремонт и реконструкцию. Во всех наших случаях мы использовали трехнедельную подострую реконструкцию крестообразной связки и заднего заднелатерального угла. Выбор подострой реконструкции обусловлен тем, что повреждения заднебокового угла часто сочетаются с повреждениями крестообразной связки и капсулы сустава, и артроскопическая реконструкция крестообразной связки в течение трех недель может привести к воздействию солевого раствора, а через три недели отек тканей значительно уменьшается, что благоприятствует реконструкции связок. Торможение колена в течение трех недель после травмы благоприятно для восстановления легких повреждений некоторых задних заднелатеральных коракоключичных связок, что позволяет уменьшить количество ненужных реконструкций. В данной группе случаев использовался неанатомический метод реконструкции. Анатомическое строение заднего заднелатерального угла сложное, и его трудно идентифицировать после травмы, поэтому очень трудно выполнить настоящую анатомическую реконструкцию или восстановление. Кроме того, повреждение заднего латерального угла в большинстве случаев является повреждением нескольких связок колена, часто требуется реконструкция нескольких связок, и иногда возникают трудности при создании нескольких туннелей в мыщелках бедренной кости. Zhao Jinzhong [7] и др. установили, что укрепление ПЛС позволяет удовлетворительно восстановить стабильность заднелатерального коленного сустава, несмотря на неанатомическую реконструкцию. Это подтвердила и наша клиническая практика [7].