Обзор заболевания: Постхолецистэктомический синдром (ПХС), также известный как последствия постхолецистэктомии и синдром рецидивирующих желчных путей, — это клинический синдром, связанный с патологией желчевыводящих путей, возникающий после холецистэктомии. Принято считать, что примерно в 25-30 % случаев после резекции желчного пузыря наблюдаются преходящие симптомы, которые могут быстро исчезнуть, в то время как около 2-8 % могут потребовать активного лечения из-за сохраняющихся симптомов.
Этиология.
Этиология:
Возникновение заболевания после холецистэктомии может быть связано со следующими факторами.
1, интраоперационное повреждение желчных протоков, из-за больших анатомических вариаций желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, или неопытности оператора, может повредить внепеченочные желчные протоки интраоперационно, вызывая послеоперационный стеноз желчных протоков, и несколько вторичных послеоперационных перибилиарных инфекций, приводящих к повреждению желчных протоков или окклюзионному холангиту.
Причины этих патологических изменений после операции неясны и могут быть связаны с сочетанием камней общего желчного протока, особенно грязеподобных билирубиновых камней, или местного хронического воспалительного отека.
3, послеоперационные нарушения обмена желчных солей и дисфункция вегетативных нервов могут влиять на выделение желчи, напряжение сфинктера Одди и давление общего желчного протока, что может играть определенную роль в возникновении этого заболевания.
Существует несколько возможных этиологий: 1) Дисфункция сфинктера Одди. На нее приходится около 2 или 4% послеоперационных проблем с желчевыводящими путями, и не существует хорошего метода для подтверждения диагноза этого нарушения. (ii) Предоперационная ошибочная диагностика заболеваний, которые остались невыявленными и нелеченными, таких как хиатальная грыжа, аномальная функция толстой кишки, стрессовый синдром тонкой кишки, пептическая язва и т.д., полагаясь на соответствующие тесты для подтверждения диагноза. (iii) Многие авторы считают, что существуют психосоматические факторы, которые не требуют лечения.
Патогенез:
I. Заболевания билиарной системы, пропущенные во время холецистэктомии из-за заболеваний билиарной системы, таких как камни внепеченочных или внутрипеченочных желчных протоков, стеноз сфинктера Одди и др. Это также может быть вызвано самой холецистэктомией, например, оставленный длинный желчный проток, травматический стеноз желчного протока и т.д.
1. Камни в желчных протоках являются наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома. Их можно разделить на остаточные камни и рецидивирующие камни, и частота встречаемости в литературе составляет от 5% до 75%, и даже может достигать 87 или 8%.
(1) Остаточные камни Камни, не удаленные интраоперационно, можно разделить на: (1) Избегаемые остаточные камни: в основном из-за отсутствия тщательной интраоперационной разведки или неквалифицированной техники. (2) Трудноизбегаемые остаточные камни: камни внутрипеченочных желчных протоков обнаруживаются во время интраоперационной разведки, которые трудно удалить из-за технических трудностей. Или из-за критического состояния детальное исследование или извлечение камней недопустимо.
(2) Рецидивирующие камни: камни, которые были удалены во время операции, но позже возникают снова, определить сложно. Некоторые считают, что к рецидивирующим камням можно отнести тех, у кого симптомы развивались более двух лет.
Более 95% возникают после холецистэктомии, а частота их возникновения обычно составляет от 0,1% до 0,2%, то есть на каждые 100-200 холецистэктомий приходится 1 случай травматического стеноза желчного протока. После травмы происходит экстравазация желчи и холестатический перитонит, и даже если стеноз заживает, он продолжает оставаться фиброзной стриктурой с плохим дренажем желчи и рецидивирующим холангитом. Стеноз, инфекция и рецидив камней взаимно обуславливают друг друга, образуя порочный круг.
3, слишком длинный проток желчного пузыря, оставшийся после холецистэктомии, остаточный более 1 см, является слишком длинным. При рентгенологическом анализе группы из 132 пациентов с постбилиарным синдромом было выявлено 20 случаев остаточных кистозных протоков, что составляет 15 или 2%, вследствие недостаточного опыта оператора, операции во время острого воспаления, анатомических аномалий или серьезных спаек шейки желчного пузыря, которые нелегко отделить. Как правило, не вызывает симптомов, но при наличии камней в кистозном протоке или обструкции в нижнем конце кистозного протока, плохом дренаже желчи, повышении внутрипузырного давления, дилатации остаточного кистозного протока и вторичной инфекции, формировании небольшого воспалительного желчного пузыря. Основными симптомами являются боль в животе, лихорадка и, в некоторых случаях, желтуха. Другие симптомы включают несварение, анорексию, растяжение живота, тошноту и рвоту. Обычно считается, что если общий желчный проток не расширен, камней нет, а общий желчный проток не исследован путем разреза, то целесообразно рассечь и перевязать проток на расстоянии 0 или 5 см от общего желчного протока. Затем, если общий желчный проток расширен и в нем есть камни, общий желчный проток следует регулярно исследовать на наличие камней у отверстия желчного пузыря, а перевязанный кистозный проток должен быть как можно ближе к общему желчному протоку, и чем короче остаточный кистозный проток, тем лучше.
4. Послеоперационная дисфункция желчных протоков часто встречается у молодых женщин и может быть вызвана психическими факторами или эндокринной дисфункцией. Она проявляется в виде пароксизмальных болей в правой верхней части живота с растяжением живота, обильным потоотделением и учащенным сердцебиением. При этом отсутствуют признаки инфекции и нет положительных результатов рентгенографии или УЗИ.
Sugawa в 73% случаев постхолецистэктомического синдрома при ЭРХПГ были получены положительные результаты, а в 27% положительных результатов не было, в основном из-за дисфункции желчных протоков. Bar-Meirs в 29 случаях постхолецистэктомического синдрома, в 15 случаях при манометрии ЭРХП в 2 случаях (14%) была обнаружена дисфункция папиллярных мышц, изменение давления в желчных протоках и дилатация желчных протоков из-за спазма сфинктера Одди. tanaka заключил, что давление в желчных протоках не является буферным после холецистэктомии и находится под прямым влиянием сфинктера. Бардли и Коллинз предположили, что повышение уровня холецистокинина в сыворотке крови после холецистэктомии может вызвать сокращение сфинктера Одди и появление симптомов при повышении давления в желчных протоках.
Некоторые симптомы у пациентов с экстрабилиарными заболеваниями уже присутствовали до холецистэктомии, но поражение желчного пузыря маскировало эти симптомы. После холецистэктомии симптомы заболевания желчного пузыря исчезают, и проявляются симптомы внебилиарных заболеваний.
Клинические проявления.
После холецистэктомии симптомы появляются в основном через несколько недель или месяцев, в основном это боль и дискомфорт в верхней части живота или в области правой четверти ребра, часто неясная или чистая боль и давление, характер которых отличается от дооперационной желчной колики, и может сопровождаться потерей аппетита, тошнотой, растяжением живота и т.д. Иногда возникают приступы колики из-за спазма желчных протоков. Симптомы связаны с приемом пищи, особенно жирной. В тяжелых случаях инфекция может распространяться вверх по желчевыводящим путям, при этом могут наблюдаться озноб, высокая температура и желтуха.
Диагностическая дифференциация.
На основании анамнеза (история операций на желчном пузыре, желчных протоках или желудке и двенадцатиперстной кишке) лихорадка, боль в животе и желтуха, возникающие после операции, должны рассматриваться как возможные послеоперационные камни желчных протоков и стриктуры желчных протоков. b-режим УЗИ, КТ, эндоскопия, холангиография могут быть полезны для диагностики; ЭРХПГ или ПТК и другие исследования с тонкоигольным проникновением (ФНПТК) при необходимости могут привести к удовлетворительному диагнозу. При подозрении на стеноз или дисфункцию сфинктера Одди может быть проведен морфин-неостигминовый провокационный тест, и все еще есть несколько пациентов с неизвестными причинами и диагностическими трудностями после ЭРХПГ и ФНПТК.
Вспомогательные тесты.
1.Биохимические тесты, такие как количество лейкоцитов, амилаза крови и мочи, функция печени, глутамат трансаминаза и γ-глутамил транспептидаза, полезны для диагностики обструкции желчевыводящих путей.
2.Внутрипеченочные желчные протоки плохо визуализируются при внутривенной холангиографии, а внепеченочные желчные протоки нечеткие, и на них сильно влияет функция печени, поэтому диагностическая ценность невелика.
3.Ультразвуковое исследование типа В может выявить расширение желчных протоков, желчные камни, опухоли желчных путей, панкреатит и так далее. Это простое и быстрое исследование, которое имеет определенную диагностическую ценность, но оно имеет ограничения и не может показать всю картину билиарной системы и все симптомы.
4.Верхняя визуализация желудочно-кишечного тракта полезна для диагностики хиатальной грыжи пищевода, язвенной болезни, дивертикула двенадцатиперстной кишки и т.д.
5. КТ гепатобилиарной системы полезна для диагностики опухоли печени, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита и т.д.
6. Изотопное 99mTc-HDA гепатобилиарное сканирование для наблюдения за расширенными внутри- и внепеченочными желчными протоками, желчнокаменной болезнью и поражениями печени, функцией желчного пузыря и т.д. Метод прост, неповреждающ и подходит для пациентов с желтухой.
7.Эндоскопия включает в себя эзофагоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и т.д.
ЭРХПГ имеет определенную диагностическую ценность при постхолецистэктомическом синдроме. Hu Jiayou и др. сообщили о 181 случае ЭРХПГ, диагностике постхолецистэктомического синдрома, результатах и опыте. Обнаруженные заболевания были следующими: 169 случаев (93,4%), в которых можно было определить причину, включая 159 случаев (87,8%) желчных камней, 73 случая (40,3%) билиарных стриктур, 106 случаев (58,6%) билиарной дилатации и 90 случаев (49,7%) хронического рецидивирующего холангита. Диагностический успех ЭРХП составляет 83,3%, которая может прямо и точно показать билиарную систему и всю картину поражения, форму, размер, расположение и количество поражений.
8.ПТС Этот метод прямой визуализации желчевыводящих путей подходит для выявления более тяжелой желтухи и локализации поражений желчных протоков.
9.Морфин — неостигмин тест стимуляции: метод заключается в следующем: сделать пациенту внутримышечную инъекцию морфина 10 мг, неостигмина 1 мг, соответственно, до инъекции, через 1 час, 2 часа и 4 часа после инъекции крови для измерения сывороточной амилазы и липомы. Эпигастральная боль и сывороточные ферменты, превышающие нормальное значение более чем в 3 раза после инъекции, считались положительными.
Лечение профилактика.
Лечение ПХЭС направлено на устранение причины, очищение дренажа желчных протоков и борьбу с инфекцией. Чисто «симптоматическое лечение» часто не дает хороших результатов. Поэтому перед началом лечения необходимо провести дополнительное исследование причины заболевания и установить точный диагноз. Методы лечения включают нехирургические и хирургические методы.
I. Нехирургическое лечение: 1.
1. Показания: ① Камни в желчных протоках диаметром <1 см и отсутствие стеноза нижнего конца желчного протока. ② Инфекция желчных путей без явной обструкции желчных протоков. ③Острый или хронический холецистит, панкреатит. ④ Аскаридоз желчных путей. ⑤ Дисфункция желчевыводящих путей. (6) Экстрабилиарные заболевания, такие как хиатальная грыжа пищевода, пептическая язва, хронический панкреатит и т.д. 2. Методы лечения: ① Общая терапия: включает диетотерапию, инфузии, коррекцию нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса. ②Китайская травяная медицина: Китайская медицина и диалектическое лечение травами оказывают хорошее воздействие на желчный пузырь, камни в желчных протоках, инфекцию желчных путей, панкреатит, билиарный аскаридоз и другие заболевания. При дисменорее, бледном, напряженном пульсе и застое ци печени добавляют Чай Ху Шу Ливер Сань; при дисменорее, ознобе и лихорадке, горечи во рту и сухости в горле, желтухе, красном языке с желтым мхом и скользком пульсе, что является внутренней сыростью и жаром, для лечения используют Да Чай Ху Танг в сочетании с Инь Чжэнь Полынь Танг; при дисменорее, высокой температуре, сухости во рту, желтухе, желтом мхе и напряженном пульсе, что является накалом огня и яда, применяется Хуан Лянь Детоксикация Танг в сочетании с Инь Чжэнь Полынь Танг. Кроме того, если это сопровождается панкреатитом, то основным лечением является Цин Панкреас Танг (Чай Ху, Му Сян, Юань Ху, Бай Шао, Скутеллария, Ревень, Маннит и т.д.); если это сопровождается круглыми червями, то можно лечиться У Мэй Танг. ③Прямое укалывание: для снятия боли и регулирования функции желчевыводящих путей. ④ Другие: антибиотики, спазмолитические и обезболивающие средства, антациды, H2-блокаторы и т.д. Во-вторых, хирургическое лечение. 1. Показания: ① Рецидивирующие камни крупных желчных протоков, камни внутрипеченочных желчных протоков, камни яремной инвагинации, стеноз желчных путей в сочетании с камнями желчных протоков. ②Рецидивирующие инфекции желчных путей со стриктурами желчных протоков, обструктивный гнойный холангит. ③Стеноз сфинктера Одди, хронический панкреатит с яремной брюшиной или обструкцией панкреатического протока. (iv) Чрезмерно длинный желчный проток, оставленный позади, образующий маленький желчный пузырь с воспалением. ⑤ Экстрабилиарные заболевания, которые трудно поддаются медикаментозному лечению, например, хиатальная грыжа пищевода, язвенная болезнь и т.д. 2. Хирургические методы определяются в зависимости от поражения. ① Тем, у кого желчный пузырь или проток желчного пузыря остались слишком длинными, необходимо провести холецистэктомию или холецистэктомию. ② Камни в холедоховом протоке следует исследовать путем разреза общего желчного протока для удаления камней и различных желчно-кишечных анастомозов или трансэндоскопической сфинктеротомии и литотомии. ③ При стенозе сфинктера Одди может быть выполнена сфинктеротомия. (iv) Стеноз желчного протока может быть восстановлен путем холедохопластики или реконструкции желчных путей. Например, дуоденальный анастомоз общего желчного протока, анастомоз по Ру-юностоме желчного протока, операция Лонгмайра и т.д. ⑤ Внебилиарные заболевания с тяжелыми симптомами, такие как хиатальная грыжа пищевода и язвенная болезнь, также следует лечить соответствующими препаратами или хирургическим вмешательством. Профилактика. Большинство синдромов после холецистэктомии можно предотвратить и вылечить на ранней стадии. 1.Активно проводить комбинированное китайское и западное лечение заболеваний желчевыводящих путей, освоить показания к операции, максимально сократить острые операции на желчевыводящих путях и выбрать хороший хирургический метод. 2.Популярность методов диагностики билиарной визуализации и полное понимание патологических изменений желчевыводящих путей. Холангиография, холангиоскопия и измерение давления желчи могут помочь улучшить терапевтический эффект билиарной хирургии. 3, внутрипеченочные поражения желчных протоков в Китае редки и труднооперируемы, поэтому важно совершенствовать навыки билиарной хирургии. Если различные билиарные операции могут устранить причину, предотвратить стриктуру желчного протока и установить беспрепятственный дренаж, вероятность постбилиарного синдрома, безусловно, будет снижена.