Обзор
Внезапное и значительное повышение артериального давления при значительной ретинопатии и поражении почек может сопровождаться головокружением, головной болью, нечеткостью зрения, учащенным сердцебиением, одышкой и даже тошнотой и рвотойКровяное давление резко повышается за короткий промежуток времениНеобходимо немедленно снизить артериальное давление, чтобы избежать повреждения органов-мишеней
Определение
Злокачественная гипертензия — это внезапное и значительное повышение артериального давления, обычно систолического >200 мм рт. ст. и/или диастолического >120 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, затуманиванием зрения и значительной ретинопатией глазного дна (двусторонние огненные кровоизлияния, ватные пятна или папиллярный отек зрительного нерва).
Часто заболевание ассоциируется с тяжелой почечной недостаточностью, при этом могут сохраняться такие симптомы, как протеинурия, гематурия и тубулярная моча.
Злокачественная гипертензия характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидизации, и раннее, рациональное, безопасное, контролируемое снижение уровня антигипертензивных препаратов является основой для улучшения прогноза.
Патогенез
Злокачественная гипертензия является разновидностью гипертонической болезни неотложной помощи, и точных эпидемиологических данных о злокачественной гипертензии нет.
Распространенность гипертонии в Китае составляет около 27,9% среди взрослого населения в возрасте 18 лет и старше, и, по оценкам, около 245 млн. человек страдают гипертонией, а у 1-2% пациентов с гипертонией могут развиться неотложные гипертонические состояния [2].
Вторичные гипертензии, такие как стеноз почечных артерий, феохромоцитома и синдром Кушинга, чаще всего переходят в злокачественную гипертензию.
Этиология
Причины возникновения заболевания
Злокачественная гипертензия — это разновидность гипертонической болезни, которая обычно возникает в результате плохого контроля артериального давления по определенным причинам или под воздействием других триггеров, стимулирующих резкое повышение артериального давления; распространенные причины перечислены ниже.
Отказ от приема антигипертензивных препаратов или несоблюдение режима приема антигипертензивных препаратов.
Прием препаратов, влияющих на метаболизм антигипертензивных средств (нестероидные противовоспалительные средства, стероиды, иммунодепрессанты, протекторы слизистой оболочки желудка и т.д.).
Прием симпатомиметических токсических препаратов (кокаин, диэтиламид лизергиновой кислоты, амфетамины и т.д.).
Тяжелые травмы, хирургические вмешательства.
Острая и хроническая боль.
Острые инфекции.
Острая задержка мочи.
Эмоциональное возбуждение, нервозность, панические атаки.
Плохой контроль сопутствующих факторов риска (например, курение, ожирение, гиперлипидемия, диабет).
Симптомы
Основные симптомы
При сохранении или резком повышении артериального давления пациент может испытывать головокружение, головную боль, нечеткость зрения, учащенное сердцебиение, одышку, даже тошноту и рвоту.
Осложнения
Злокачественная гипертония без своевременного антигипертензивного лечения может привести к осложнениям, связанным с недостаточностью жизненно важных органов-мишеней — сердца, головного мозга и почек.
Острая почечная недостаточность: олигурия, отеки, азотемия и даже уремия.
Сердечная недостаточность: одышка, сердцебиение, кашель, розовая пенистая мокрота, отеки нижних конечностей, абдоминальная дистензия.
Гипертоническая энцефалопатия: острое начало сильной головной боли, тошнота и рвота, нарушение сознания (помутнение сознания, сонливость или даже кома), распространенная прогрессирующая ретинопатия.
Острый коронарный синдром: острая боль в груди, чувство сдавленности в груди, иррадиирующие боли в плечах и спине, сужение глотки, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение.
Острая коарктация аорты: разрывоподобная боль в грудной клетке, при различных поражениях сосудов могут быть соответствующие клинические проявления, например, сопровождающиеся исчезновением периферического пульса, олигурией, анурией.
Острый инфаркт головного мозга: афазия, паралич лица, паралич языка, гемиплегия, гемипарез, нарушение сознания, эпилептические припадки.
Острое кровоизлияние в мозг: головная боль, проливная рвота, может сопровождаться различной степенью нарушения сознания, гемипарезом, афазией, динамическое начало, часто прогрессирующее усугубление.
Субарахноидальное кровоизлияние: сильная головная боль, тошнота, рвота, боли в шее и спине, нарушение сознания, судороги, гемипарез, афазия.
Преэклампсия и эклампсия: повышение артериального давления, протеинурия или отеки у беременных женщин в период от 20 недель беременности до первой недели после родов, которые могут сопровождаться головной болью, головокружением, нечеткостью зрения, дискомфортом в эпигастральной области и тошнотой, а также судорогами или даже комой у пациентов с эклампсией [3-6].
Консультация
Медицинский факультет
Отделение неотложной помощи
Независимо от наличия или отсутствия гипертензии в анамнезе, при внезапном появлении таких неотложных симптомов, как сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нечеткость зрения, боль в груди, нарушение дыхания, рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по телефону 120.
Сердечно-сосудистая медицина
В отделение сердечно-сосудистой медицины следует обращаться населению при повышении артериального давления во время посещения врача или обследования.
Пациентам с повышенным артериальным давлением следует обратиться в отделение сердечно-сосудистой медицины, если при суточном мониторинге они обнаруживают, что их артериальное давление не контролируется.
Подготовка
Консультация: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы
Советы по проведению консультации
Обращайтесь за медицинской помощью как можно скорее, успокойтесь и не затягивайте свое состояние.
Список препаратов
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Есть ли головокружение, головная боль, тошнота, рвота?
Есть ли олигурия, отеки?
Одышка, сердцебиение, кашель, розовая пенистая мокрота, отеки нижних конечностей, вздутие живота?
Имеются ли острые приступы сильной головной боли, тошнота и рвота, нарушение сознания (спутанность, сонливость или даже кома), помутнение зрения?
Есть ли острая боль в груди, сдавливание грудной клетки, иррадиирующая боль в плечах и спине, сдавливание глотки, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение?
Есть ли раздирающая боль в груди, олигурия, анурия?
Имеется ли сильная головная боль, проходящая рвота, нарушение сознания, паралич лица, паралич языка, гемипарез конечностей, гемиплегия, афазия, судороги?
Есть ли у беременной пациентки повышение артериального давления, протеинурия, отеки, головная боль, головокружение, нечеткость зрения, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, судороги, кома?
Когда появились симптомы и как долго они продолжались? Имеются ли колебания облегчения, обострения и т.д.?
Контрольный список истории болезни
Наличие в анамнезе гипертонической болезни, прием лекарств и обычный контроль артериального давления?
Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, таких как сахарный диабет, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца и т.д.?
Заболевания почек, например хронический нефрит, в анамнезе?
Неврологические заболевания в анамнезе, например инсульт?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: электролиты, газовый анализ крови; анализы мочи (общий анализ мочи, осадок мочи, микроальбумин мочи), функция почек; мозговой натрийуретический пептид, тропонин и т.д.
Визуализационные исследования: КТ/МРТ черепа, рентгенограмма грудной клетки, электрокардиограмма, эхокардиограмма, КТ-ангиография грудной и брюшной полости, КТ/МРТ надпочечников, УЗИ почечных артерий.
Обследование глаз: фундускопическое исследование.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, возьмите с собой в кабинет врача
Антигипертензивные препараты: нитропруссид натрия, никардипин, лабеталол, урадил
Диагноз
Диагноз ставится на основании
История болезни
Наличие в анамнезе первичной гипертензии, заболеваний почек, эндокринных заболеваний, поражений сердечно-сосудистой системы, черепно-мозговой патологии, синдрома апноэ сна, гипертензии при беременности.
или прием антигипертензивных препаратов в анамнезе, или непринятие антигипертензивных препаратов по назначению врача, прием препаратов, влияющих на метаболизм антигипертензивных препаратов, или токсичность симпатомиметиков, тяжелые травмы, операции, острая и хроническая боль, острая инфекция, острая задержка мочи.
Клинические симптомы
Симптомы
При дальнейшем или резком повышении артериального давления, когда диастолическое артериальное давление продолжает составлять ≥130 мм рт.ст. у пациента могут наблюдаться головокружение, головная боль, нечеткость зрения, сердцебиение, одышка и даже тошнота и рвота.
Физикальные признаки
Артериальное давление: диастолическое артериальное давление >200 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление >120 мм рт.ст.
Неврологическое обследование: острый инфаркт мозга, острое кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая энцефалопатия и другие черепно-мозговые осложнения проявляются изменением состояния сознания (неясность, вялость или даже кома), признаками раздражения менингеальной оболочки (шейный анкилоз, знак Киршнера, знак Бартельсона), изменениями поля зрения и патологическими признаками (знак Бабинского).
Фундускопическое исследование: при фундускопии злокачественная гипертензия может проявляться в виде ретинопатии, включая двусторонние кровоизлияния в пламя, пятна ваты или отек сосочков зрительного нерва.
Лабораторные исследования
Исследование мочи
Включает анализ мочи, осадок мочи, микроальбуминурию.
Удельный вес мочи снижается при нарушении ее концентрации, в ней могут присутствовать микроальбумин, эритроциты и иногда тубулярный рисунок; протеинурия наблюдается при преэклампсии и эклампсии.
В основном используется для оценки функции почек.
Электролиты
Цель исследования: при злокачественной гипертензии с нарушением функции почек и сердечной недостаточностью часто наблюдаются электролитные нарушения.
Значение теста: значительное повышение концентрации калия в крови свидетельствует о плохом прогнозе.
Анализ газов крови
Цель: оценить степень гипоксии при злокачественной гипертензии с одышкой.
Значимость теста: при тяжелой гипоксии наблюдается снижение артериального парциального давления кислорода, насыщения артериальной крови кислородом, а также снижение значения pH крови и другие признаки ацидоза.
Функция почек
Цель: оценить степень нарушения функции почек.
Значение: Если креатинин крови превышает 300 мкмоль/л или азот мочевины крови превышает 21,42 ммоль/л, это свидетельствует о тяжелом нарушении функции почек.
Мозговой натрийуретический пептид
Цель исследования: оценка функции сердца при злокачественной гипертензии.
Значение: уровень мозгового натрийуретического пептида значительно повышается при злокачественной гипертензии, осложненной сердечной недостаточностью.
Тропонин
Цель исследования: оценить наличие повреждения миокарда при злокачественной гипертензии.
Значение: при злокачественной гипертензии с острым коронарным синдромом может быть значительно повышен уровень тропонина.
Изображение
Рентгенография грудной клетки
Цель: оценка поражения сердца и макрососудов у пациентов со злокачественной гипертензией.
Значение: У пациентов с гипертонической болезнью можно наблюдать расширение аорты и увеличение левых отделов сердца. У пациентов с сердечной недостаточностью увеличение сердца более выражено, имеются признаки легочного стаза. При осложненной коарктации аорты можно наблюдать расширение средостения.
Меры предосторожности: перед рентгенологическим исследованием необходимо снять с тела металлические предметы; защитить неконтролируемые зоны, например, половые железы.
КТ черепа
Цель исследования: оценка поражения головного мозга при злокачественной гипертензии, в том числе при гипертонической энцефалопатии и остром кровоизлиянии в мозг.
Значение исследования: при гипертонической энцефалопатии могут наблюдаться отечные изменения головного мозга; при кровоизлиянии в головной мозг на КТ видна четко очерченная тень высокой плотности.
Меры предосторожности: убрать с тела металлические предметы; не двигаться во время исследования, иначе будут возникать артефакты.
Эхокардиография
Цель исследования: оценка функции сердца у пациентов со злокачественной гипертензией, включая систолическую функцию, диастолическую функцию и фракцию выброса левого желудочка.
Значение: Эхокардиография более чувствительна и надежна в диагностике гипертрофии левого желудочка, чем ЭКГ и рентгенография грудной клетки. Осложненная сердечная недостаточность проявляется увеличением сердца и снижением фракции выброса левого желудочка.
КТ грудной клетки и брюшной полости
Цель исследования: оценить, не осложнена ли коарктация аорты у пациентов со злокачественной гипертензией.
Значение: осложненная коарктация аорты может быть видна на КТ грудной и брюшной полостей, которая является золотым стандартом для подтверждения диагноза коарктации аорты.
Меры предосторожности: уберите с тела металлические предметы; не двигайтесь во время исследования, иначе будут возникать артефакты.
КТ или МРТ надпочечников
Цель исследования: оценить наличие оккупации и гиперплазии надпочечников.
Значение исследования: у пациентов с альдостеронизмом, злокачественной гипертензией, вызванной феохромоцитомой, на надпочечниках можно увидеть узелки, опухоли, уплотнения и другие проявления.
Меры предосторожности: убрать с тела металлические предметы; во время исследования сохранять неподвижность, иначе будут возникать артефакты.
Электрокардиограмма
Цель исследования: оценить наличие у пациентов со злокачественной гипертензией осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Значение: изменения сегмента ST и аномалии Т-волны могут наблюдаться у пациентов со злокачественной гипертензией, осложненной острым коронарным синдромом или расслоением аорты.
Меры предосторожности: во время ЭКГ-исследования сохраняйте неподвижность и держите электроды подальше от металлических предметов.
Дифференциальный диагноз
Подострая гипертоническая болезнь
Сходство: артериальное давление может значительно повышаться в течение короткого промежутка времени.
Отличие: Подострая гипертоническая болезнь не сопровождается выраженными клиническими симптомами и поражением органов-мишеней.
Лечение
Цель лечения: постепенное снижение артериального давления и быстрый контроль артериального давления.
Принцип лечения: первая задача — снижение артериального давления, снижение артериального давления на 20~25% в течение нескольких часов или быстрое снижение диастолического артериального давления до безопасного уровня (100~110 мм рт.ст.). Скорость снижения артериального давления не должна быть слишком быстрой, иначе это приведет к недостаточному кровоснабжению важных органов. После стабилизации артериального давления для его поддержания подбираются пероральные препараты, а лечение подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента.
Общее лечение
Электрокардиографический мониторинг.
Открытый внутривенный доступ.
Всасывание кислорода, поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости — механическая вентиляция.
Поддерживать водно-электролитный баланс.
Фармакологическое лечение
Сосудорасширяющие средства .
Часто используемые препараты: например, нитропруссид натрия.
Действие препарата: прямое расширение артерий и вен, что позволяет быстрее снизить артериальное давление.
Меры предосторожности: с осторожностью применять у пациентов с внутричерепной гипертензией, глаукомой или почечной недостаточностью.
Блокаторы кальциевых каналов
Часто используемые препараты: например, Nicardipine.
Действие: расширяет периферические кровеносные сосуды, коронарные артерии, почечные артерии и артерии головного мозга за счет ингибирования сокращения гладкой мускулатуры сосудов.
Меры предосторожности: может вызывать рефлекторное ускорение сердечного ритма. Запрещено применение при острой левосторонней сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, внутричерепной гипертензии, кровоизлиянии в мозг.
β-блокаторы
Часто используемые препараты: например, лабеталол.
Лекарственное воздействие: снижают частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление.
Меры предосторожности: запрещены острая левосторонняя сердечная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма, нарушения функции печени.
Альфа-блокаторы
Часто используемые препараты: например, урадил.
Действие: снижают сосудистое сопротивление, оказывают антигипертензивное действие, не вызывая рефлекторного ускорения сердечного ритма.
Меры предосторожности: противопоказаны при беременности и в период лактации [7-8].
Прогноз
Вылечить
Нелеченая злокачественная гипертензия может привести к повреждению жизненно важных органов-мишеней, таких как сердце, мозг, почки, и даже к летальному исходу.
Своевременное и безопасное антигипертензивное лечение позволяет в короткие сроки облегчить состояние, предотвратить прогрессирующее или необратимое поражение органов-мишеней и снизить смертность.
Вред
При несвоевременном лечении злокачественной гипертензии состояние быстро прогрессирует и артериальное давление быстро повышается.
Это может легко привести к нарушению функции почек и в конечном итоге вызвать уремию, а также такие серьезные осложнения, как гипертоническая энцефалопатия, острый коронарный синдром и острая коарктация аорты.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Разумная диета, людям с ожирением необходимо контролировать количество пищи, снижать суточное потребление калорий.
Ограничить потребление натрия, суточное потребление натрия должно быть ниже 5 г.
Ограничить потребление жиров и холестерина, придерживаться диеты с высоким содержанием белка, низким содержанием животных жиров и высоким содержанием витаминов.
Управление жизнедеятельностью
Снижение и контроль веса.
Ежедневно выполнять умеренные физические упражнения, пациенты среднего и пожилого возраста могут выбирать ходьбу, бег трусцой, подъем по лестнице, езду на велосипеде и т.д.
Отказаться от курения и употребления алкоголя.
Соблюдайте режим работы и высыпайтесь.
Избегать психических стрессов, поддерживать хорошее настроение, избегать больших радостей и печалей.
Контроль за состоянием здоровья
Активно лечите основные заболевания, например первичную гипертонию, регулярно принимая антигипертензивные препараты и контролируя артериальное давление, чтобы оно находилось в разумных пределах.
Рекомендуется длительный, плавный и эффективный контроль артериального давления на нормальном уровне, а также применение антигипертензивных препаратов под руководством врача.
Регулярно измеряйте и регистрируйте свое артериальное давление и обращайтесь к врачу, если оно превышает контрольные значения.
Профилактика
Регулярный физический осмотр
Людям, не имеющим основных заболеваний, следует измерять артериальное давление 2~3 раза в год, чтобы своевременно выявить любое повышение артериального давления.
Люди с основными заболеваниями должны регулярно контролировать различные показатели, такие как кровь, артериальное давление, уровень глюкозы в крови, частота сердечных сокращений и ультразвуковых исследований, электрокардиограмма, амбулаторное артериальное давление и т.д., чтобы вовремя обнаружить аномальные изменения.
Обратить внимание на структуру питания
Структура питания должна быть богатой, необходимо ежедневно употреблять свежие овощи и фрукты.
Придерживайтесь диеты с низким содержанием соли и жиров, избегайте шашлыка и маринованных продуктов.
Скорректируйте свой режим дня
Откажитесь от курения и употребления алкоголя.
Обеспечить правильную физическую нагрузку.
Избегайте переутомления, засиживания допоздна, регулярно работайте и отдыхайте [9-10].