Определение инфекционного эндокардита, определение активной фазы. Инфекционный эндокардит вызывается инфицированием эндотелиальной поверхности сердца микроорганизмами. Характерным повреждением являются избыточные, неопределенные массы тромбоцитов и фибрина различного размера, между которыми находится обильная сеть микроорганизмов и умеренное количество воспалительных клеток. Чаще всего он поражает клапаны сердца, но может также возникать в дефектах межжелудочковой перегородки, сухожилиях или муральных участках эндокарда. Основными возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки и анаэробные грамотрицательные палочки; другие возбудители могут быть представлены микобактериями, риккетсиями, хламидиями и гистоплазмами. Инфекционный эндокардит клинически классифицируется как активный или стабильный в зависимости от ответа на лечение. Стабильной фазой обычно считается 4-6 недель после завершения курса антибиотикотерапии и отрицательной культуры крови после нормальной клинической температуры. Существуют различные определения активной фазы инфекционного эндокардита: Sternik et al. определяют активный эндокардит как положительные культуры крови, интраоперационные признаки активного воспаления клапана и других тканей, а также положительные культуры резецированного материала; Sternik et al. определяют активный ИЭ как стойкие клинические признаки инфекционного эндокардита с интервалом между диагностикой инфекционного эндокардита и операцией менее 6 недель; Dreyfus et al. определяют активный эндокардит как инфекционный эндокардит — операция в течение 6 недель от начала клинических симптомов или в течение полного курса антимикробной терапии. Диагноз инфекционного эндокардита обычно считается ясным, при активном воспалении, видимом на хирургической патологии, и наличие одного или более из следующих условий может считаться активным: положительные культуры крови во время текущего эпизода, положительные бактериальные микробиологические культуры кардиохирургических образцов, микроорганизмы, такие как бактерии, видимые на патологическом исследовании кардиохирургических образцов, эмболия или инфаркт тела или легочного кровообращения до операции, и постоянная лихорадка до операции. Хотя в последние годы произошли некоторые улучшения в стратегии диагностики и лечения ИЭ, за последние 20 лет значительных улучшений не произошло, и смертность от ИЭ по-прежнему составляет 20%. Отчасти это связано с резистентностью патогенных микроорганизмов в ИЭ. Хотя антимикробные препараты в основном эффективны при лечении инфекционного эндокардита, раннее хирургическое вмешательство часто необходимо, когда инфекционный эндокардит сопровождается различными осложнениями. К таким осложнениям относятся: рефрактерная сердечная недостаточность, персистирующая неконтролируемая инфекция, большая, подвижная дряблость, эмболия периферических сосудов и эндокардит протезированных клапанов. Правильно выбранное время операции при эндокардите эффективно снижает раннюю и позднюю смертность от хирургического вмешательства. Американская ассоциация сердца рекомендует, что независимо от причины и механизма, пациенты с ИЭ в сочетании с сердечной недостаточностью должны быть немедленно обследованы на предмет возможности хирургического вмешательства. ИЭ в сочетании с сердечной недостаточностью предсказывает плохой прогноз при использовании только медицинской терапии и является сильным предиктором плохого хирургического исхода. Хотя хирургическое лечение ИЭ в сочетании с сердечной недостаточностью имеет высокую операционную смертность, хирургическое лечение может значительно снизить смертность по сравнению с только медицинским лечением. Хирургическое вмешательство следует рассматривать при наличии (clall I): микобактериального ИЭ, ИЭ, вызванного патогенным микроорганизмом с высокой лекарственной устойчивостью или плохо реагирующего на антибиотики, ИЭ левого сердца, вызванного грамотрицательной бактерией, инфекции, сохраняющейся после одной недели отрицательной антимикробной терапии, и более одного эмболического события в течение первых двух недель антибиотикотерапии. УЗИ сердца подтверждает дегисценцию клапана, перфорацию, разрыв, образование фистулы, большие перивальвулярные абсцессы и образование обструктивной выпуклости, в этих случаях рассматривается возможность хирургического лечения (класс I). Результаты УЗИ, свидетельствующие о формировании передней створки митрального клапана, особенно если створка больше 1 мм в диаметре, или если створка сохраняется после системной эмболизации, позволяют предположить, что пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство (класс IIa). У конкретных пациентов с наибольшей вероятностью эмболии или в сочетании с другими неблагоприятными прогностическими осложнениями (рецидивирующая эмболия, застойная сердечная недостаточность, разрушительная лекарственно-устойчивая бактериальная инфекция, ПВЭ) важно рассмотреть возможность хирургического лечения на ранних стадиях ИЭ, чтобы максимизировать пользу для пациента и предотвратить эмболическое событие. Наиболее вероятными сценариями эмболии являются избыточное образование в передней митральной створке более 10 мм и в течение 1-2 недель до начала антимикробной терапии ИЭ. Распространение инфекции под кольцом связано с развитием сердечной недостаточности и более высокой смертностью, причем пациентам часто требуется хирургическое лечение, а ПВЭ, особенно ранняя ПВЭ (менее 12 месяцев), часто обусловлена бактериальной инфекцией Staphylococcus spp. и может привести к серьезным клиническим состояниям. По этим причинам ПВЭ чаще лечится хирургическим путем, чем НВЭ. Сроки операции: Лечение AIE состоит как из антибактериальной противоинфекционной терапии, так и из хирургического вмешательства. При АИЭ пораженный клапан может перфорироваться, разрываться и разрывать сухожилия вследствие некроза, что приводит к острым гемодинамическим нарушениям. Поэтому очень важно время проведения операции по поводу AIE. Несмотря на то, что показания к хирургическому лечению НВЭ согласованы, вопрос о подходящих сроках операции является спорным. Хотя распространенность НВЭ в последние годы не изменилась, в последние годы наметилась тенденция к агрессивному хирургическому лечению ИЭ. В некоторых отчетах сообщалось о хороших результатах хирургического лечения, что подтверждает необходимость хирургического лечения активного ИЭ. Однако для оценки состояния пациента необходимо учитывать целый ряд параметров, включая тип клапана, перивальвулярное поражение, патогенные микроорганизмы, расположение и характер избыточности, а также состояние сопутствующих заболеваний, все это необходимо для определения сроков хирургического вмешательства. В случае AIE-индуцированной недостаточности клапанов правого сердца организм, скорее всего, хорошо перенесет ее после фармакологической корректировки, при этом функция сердца останется в более стабильном состоянии, и операция может быть проведена позднее, после завершения курса антибиотикотерапии, при отрицательных культурах крови и нормальной температуре тела. Однако при наличии инфицированного поражения, особенно локализованной гнойной полости, трудно контролировать температуру тела в нормальном диапазоне. Поэтому, хотя АИЭ правого сердца обычно достаточно стабильна для завершения курса антибиотикотерапии, некоторые инфекции, которые трудно контролировать с помощью антибиотикотерапии, следует лечить хирургическим путем. НВЭ в левом сердце может повреждать нормальные клапаны или усугублять существующее заболевание клапанов, приводя к развитию новой регургитации или усугубляя степень недостаточности. Из-за особенностей давления в системе кровообращения последствия повреждения клапанов при АИЭ левого сердца более серьезны и оказывают большее гемодинамическое воздействие. Некоторые пациенты могут контролировать свою сердечную функцию до более стабильного состояния с помощью фармакологического лечения, а затем пройти курс антибиотикотерапии, добиться отрицательных культур крови и нормальной температуры перед элективной операцией. Однако у некоторых пациентов, особенно при тяжелой аортальной недостаточности, левое сердце постепенно отказывает. Поэтому сроки хирургического вмешательства при АИЭ левого сердца должны определяться в первую очередь состоянием изменения сердечной функции, а сроки антибиотикотерапии должны использоваться только как ориентировочный фактор. Состояние дряблости, прикрепленной к клапану AIE, должно использоваться в качестве индикатора времени проведения операции, при этом ранняя операция рекомендуется, если дряблость превышает 10 мм или если дряблость более подвижна. ПВЭ является трудным для лечения заболеванием в кардиохирургии, с плохим прогнозом и высоким уровнем смертности, и обычно классифицируется как ранняя ПВЭ (в течение 1 года после операции) или поздняя ПВЭ (более 1 года) в зависимости от времени появления клинических симптомов. Бактериальное происхождение ранней ПВЭ может быть связано с различными аспектами операции, в то время как возбудители поздней ПВЭ сходны с возбудителями инфекции собственного клапана. Заболеваемость ПВЭ значительно выше у пациентов с предоперационным инфекционным эндокардитом и после замены сердечного клапана, а смертность от операции ПВЭ значительно снизилась в последние годы, но по-прежнему составляет 15 и более случаев. У пациентов с ранним ПВЭ воспаление часто проникает в аннулус клапана, вызывая перивальвулярные утечки, а по мере прогрессирования заболевания и изменения патологии инфекция продолжает распространяться, вызывая полостные утечки или абсцессы миокарда, особенно при аортальном ПВЭ, а в тяжелых случаях — соединение корня аорты с передней митральной створкой. Частота возникновения миокардиальных и перивальвулярных абсцессов у пациентов с ПВЭ с механическими клапанами составляет 38% и 63%, соответственно. ПВЭ со стафилококковой инфекцией очень подвержены перивальвулярным абсцессам. У пациентов с прогрессирующим ПВЭ воспаление часто ограничивается протезом клапана, особенно у пациентов с биологическими и гомогенными клапанами, и створками клапана. Пациенты, у которых возникают трудности при проведении только медикаментозной терапии, особенно на ранних стадиях ПВЭ, должны подвергаться агрессивному раннему хирургическому лечению для снижения смертности, которая может достигать от 33,3 до 66,7% при консервативном лечении только ПВЭ. Принято считать, что раннее хирургическое вмешательство при ИЭ более рискованно из-за отсутствия адекватного курса антибиотиков, активного местного воспаления клапана и сложности хирургических манипуляций. В отличие от этого, недавние сообщения показали, что продолжительность предоперационного применения антибиотиков не связана с периоперационной смертностью или рецидивом ИЭ. Поэтому в случае ухудшения гемодинамики или развития неконтролируемой инфекции, вплоть до образования активного преследующего организма, необходимо рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства. Основываясь на приведенных выше клинических данных, Olaison L обобщает более конкретные сроки и показания к хирургическому вмешательству при активном ИЭ. Состояния, требующие хирургического вмешательства в тот же день при ИЭ: острая аортальная регургитация с ранним закрытием митрального клапана; разрыв коронарного синуса в правую полость сердца; или разрыв в перикард. Состояния, требующие хирургического вмешательства в течение 24-48 часов после диагностики ИЭ: обструкция клапана; нестабильные клапанные трансплантаты; острая митральная регургитация или аортальная регургитация с сердечной недостаточностью (NYHA III-IV); перфорация перегородки; формирование кольцевого или аортального абсцесса, формирование аортального синуса или псевдо- или истинной аневризмы аорты, формирование фистулы, новая блокада проводимости; в течение 7-10 дней после соответствующей антибиотикотерапии. Значительные эмболические события, избыточные организмы диаметром >10 мм, которые являются активными; неэффективная или не реагирующая на антимикробную терапию. в случае ранней операции: стафилококковая ПВЭ; ранняя ПВЭ (менее или равная 2 месяцам после замены клапана); признаки прогрессирующей перивальвулярной утечки; нарушение работы клапана и неконтролируемая инфекция после 7-10 дней соответствующей противовоспалительной терапии (исключая некардиальные причины лихорадки, бактериемии и т.д.); микотический ИЭ из-за плесени; микотический ИЭ из-за дрожжей; микробная инфекция, трудно поддающаяся лечению