Порядок выбора препаратов в издании ВОЗ 2014 года «Руководство партнеров для руководящих принципов планирования и управления в отношении лекарственно-устойчивого туберкулеза» отличается от руководства по планированию и управлению 2008 года тем, что в руководстве 2008 года выбор начинается с первой группы препаратов, за которой следует пятая группа, а в руководстве 2014 года выбор начинается со второй группы, затем второй и третьей групп, и, наконец, первой и пятой групп, со следующими пятью этапами выбора.
На первом этапе выберите вторую группу инъекционных препаратов (амикацин, капреомицин, канамицин).
На втором этапе выберите третью группу фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Фторхинолоны считаются одними из самых эффективных препаратов для лечения МЛУ-ТБ; в отношении хинолонов рекомендуется следующее.
1. фторхинолоны должны быть включены в схему лечения МЛУ-ТБ, считается, что они обладают лучшей противотуберкулезной активностью, чем фторхинолоны нового поколения.
2. избегайте одновременного применения различных хинолонов для снижения кардиотоксичности.
3. считается, что левофлоксацин обладает вдвое большей противотуберкулезной активностью, чем офлоксацин, и активен против устойчивых к офлоксацину туберкулезных бактерий.
4. Ципрофлоксацин больше не рекомендуется для противотуберкулезного лечения.
5. гатифлоксацин может использоваться для лечения МЛУ-ТБ, но из-за более серьезных побочных эффектов старайтесь не выбирать этот препарат без достаточных доказательств, подтверждающих безопасность гатифлоксацина. Предпочтение отдается левофлоксацину и моксифлоксацину.
На третьем этапе выбирается четвертая группа препаратов (этионамид, протиамин, циклосерин, теризидон и пара-аминосалициловая кислота). Поскольку результаты тестов на чувствительность к препаратам IV группы не являются точными, постарайтесь выбрать два или более препаратов IV группы, чтобы обеспечить выбор как минимум четырех «потенциально эффективных противотуберкулезных препаратов».
Низкий уровень устойчивости к изониазиду чаще всего связан с мутацией inhA, в этом случае не рекомендуется использовать этионамид или протиамин, но можно использовать высокие дозы изониазида; высокий уровень устойчивости к изониазиду чаще всего связан с мутацией katG, в этом случае не рекомендуется использовать высокие дозы изониазида, но можно использовать этионамид или протиамин.
В новом руководстве говорится, что «потенциально эффективные противотуберкулезные препараты» должны соответствовать следующим четырем критериям.
1. он не использовался в предыдущей схеме, когда лечение не дало результатов.
2. тест на лекарственную чувствительность показывает чувствительность (для изониазида, рифампицина, препаратов группы 2 и группы 3 в группе 1).
3. отсутствие перекрестной резистентности с препаратами, к которым известна резистентность
4. при отсутствии тестов на лекарственную чувствительность или при ненадежности результатов тестов на лекарственную чувствительность можно ссылаться на результаты местных эпидемиологических исследований лекарственной устойчивости.
Шаг 4: Выберите первую группу препаратов (этамбутол, пиразинамид).
В новых рекомендациях пиразинамиду уделяется больше внимания в схемах лечения лекарственной устойчивости. Пиразинамид теоретически эффективен против внутриклеточных бактерий ТБ в кислой среде, а результаты тестов на лекарственную чувствительность к пиразинамиду недостаточно надежны, поэтому даже если тесты на лекарственную чувствительность указывают на устойчивость к пиразинамиду, он все равно может использоваться в качестве терапевтического средства при МЛУ-ТБ, и ВОЗ рекомендует использовать пиразинамид у всех пациентов с лекарственно-устойчивым ТБ и проводить полный курс лечения ВОЗ рекомендует использовать пиразинамид у всех пациентов с лекарственно-устойчивым ТБ и проводить полный курс лечения. Если поражение легкое, пиразинамид можно использовать только в интенсивной фазе, вместе со второй группой инъекционных препаратов. При применении пиразинамида следует обратить внимание на гепатотоксичность и другие серьезные побочные эффекты. Изониазид может быть выбран до тех пор, пока не будет доказана устойчивость, но должен быть отменен, если устойчивость подтверждена тестами на чувствительность к препаратам; этамбутол не должен использоваться рутинно при МЛУ-ТБ, но может быть выбран, если есть хорошие доказательства того, что он может быть эффективным.
На этапе 5 выбирается пятая группа препаратов (бедаквилин, диламанид, клофазимин, линезолид, амоксициллин клавуланат калия, кларитромицин, изониазид в высоких дозах, имипенем цистатин, меропенем клавуланат калия и аминотиомочевина). Если количество «потенциально эффективных противотуберкулезных препаратов», отобранных на предыдущих четырех этапах, не достигает четырех или более, для завершения списка выбирается пятая группа препаратов, иногда выбираются два или более препаратов из пятой группы.
Результаты тестов на лекарственную чувствительность препаратов группы V неточны, и, за исключением бедаквилина и диламанида, ни один из других препаратов группы V не зарегистрирован для лечения туберкулеза. Существует множество лабораторных и клинических данных, подтверждающих эффективность препаратов группы V, таких как линезолид и клофазимин.
При развитии лекарственно-устойчивых режимов следует обратить внимание на следующие моменты.
1. рекомендуется одна суточная доза препаратов группы IV, в клинической практике часто используются несколько суточных доз, чтобы избежать побочных реакций на препараты
2. начальная доза всех противотуберкулезных препаратов может быть адекватной
3. при непереносимости побочных реакций лекарств (например, циклосерина, этионина/пропилтиола, парааминосалициловой кислоты) пациенты могут начать с дозы два раза в неделю и постепенно увеличивать дозу
4. инъекционные препараты группы II следует вводить один раз в день или реже, если нет переносимости, предпочтительно до тех пор, пока культуры мокроты не станут отрицательными.
5. все пероральные противотуберкулезные препараты рекомендуются для ежедневного применения при наличии переносимости
6. пиразинамид следует использовать в течение всего периода времени
7. для пациентов с подозрением на множественную лекарственную устойчивость изониазид может использоваться, если в настоящее время имеются результаты только по устойчивости к рифампицину, до получения результатов по устойчивости к изониазиду.
Выбор дозы препарата должен основываться на возрасте и весе, а также должен быть разработан разумный индивидуальный план лечения, чтобы по возможности избежать неблагоприятных лекарственных реакций.