Обзор
Кратковременное резкое повышение артериального давления, сопровождающееся рядом серьезных симптомов и даже угрожающих жизни клинических явлений, проявляющихся в основном в виде быстрого повышения артериального давления, сопровождающегося головной болью, сдавлением грудной клетки, носовым кровотечением и другими проявлениями артериальной гипертензии в короткий промежуток времени, приводящими к резкому повышению артериального давления в кратчайшие сроки антигипертензивной терапии
Определение
Гипертонический криз — это кратковременное резкое повышение артериального давления, систолического > 180 мм рт. ст. и/или диастолического > 120 мм рт. ст., которое может сопровождаться рядом серьезных симптомов и даже угрожающих жизни клинических явлений.
К ним относятся гипертонические неотложные состояния и гипертонические суботложные состояния, разница между которыми заключается в том, что при гипертонических неотложных состояниях поражаются органы-мишени, такие как мозг, сердце и почки [1-3].
Классификация
Гипертонические неотложные состояния и гипертонические подобострения могут быть классифицированы в зависимости от степени тяжести.
Гипертонические неотложные состояния: у пациентов с первичной или вторичной гипертензией под действием определенных триггеров происходит внезапное и значительное повышение артериального давления, сопровождающееся прогрессирующей церебральной, сердечной, почечной и другими важными органами-мишенями недостаточностью.
Подострая гипертензия: артериальное давление значительно повышается, но клинических проявлений поражения органов-мишеней нет.
Причины
Причины
К основным этиологическим факторам гипертонического криза относятся:
Прекращение приема антигипертензивных препаратов или несоблюдение режима приема антигипертензивных препаратов.
Прием препаратов, влияющих на метаболизм антигипертензивных средств (нестероидные противовоспалительные средства, стероиды, иммунодепрессанты, протекторы слизистой оболочки желудка и т.д.).
Прием симпатомиметических токсических препаратов (кокаин, диэтиламид лизергиновой кислоты, амфетамины и т.д.).
Тяжелые травмы, хирургические вмешательства.
Острая и хроническая боль.
Острые инфекции.
Острая задержка мочи.
Эмоциональное возбуждение, нервозность, панические атаки.
Плохой контроль сопутствующих факторов риска (например, курение, ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет).
Патогенез
На основе общих этиологических факторов и разнообразных триггеров происходит нарушение нейрогуморальной регуляции, включающее гиперактивацию симпатической нервной системы, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличение выброса вазоконстрикторно-активных веществ (ренина, ангиотензина и др.), что приводит к сократительным спазмам мелких артерий всего организма и резкому повышению артериального давления за короткий промежуток времени [4-5].
Симптомы
Основные симптомы
У пациентов могут наблюдаться симптомы, вызванные выраженным повышением артериального давления, такие как головная боль, чувство сдавленности в груди, кровотечение из носа, раздражительность. При гипертонической болезни могут наблюдаться осложнения со стороны органов-мишеней: церебральные, кардиальные и почечные.
Осложнения
Гипертоническая болезнь при гипертоническом кризе может сопровождаться прогрессирующими осложнениями в виде недостаточности головного мозга, сердца, почек и других органов-мишеней.
Острый коронарный синдром
Проявления включают острую боль в груди, сдавливание грудной клетки, иррадиирующие боли в плечах и спине, сдавливание глотки, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение.
Острое расслоение аорты
Разрывоподобная боль в грудной клетке, при этом различные диапазоны пораженных сосудов могут иметь соответствующие клинические проявления, например, сопровождаться потерей периферического пульса, олигурией, анурией.
Острая сердечная недостаточность: одышка, кашель с розовой пенистой мокротой, сидячее дыхание, потливость, цианоз, влажные хрипы в обоих легких.
Острый инфаркт головного мозга: афазия, лицевой паралич, паралич языка, гемиплегия, гемипарез, нарушение сознания, эпилептические припадки.
Острое кровоизлияние в мозг: головная боль, проливная рвота, может сопровождаться различной степенью нарушения сознания, гемипарезом, афазией, динамическое начало, часто прогрессирующее усугубление.
Субарахноидальное кровоизлияние: сильная головная боль, тошнота, рвота, боли в шее и спине, нарушение сознания, судороги, гемипарез, афазия.
Острая почечная недостаточность: олигурия, отеки, азотемия и даже уремия.
Преэклампсия и эклампсия: повышение артериального давления, протеинурия или отеки у беременных женщин в период с 20-й недели беременности до первой недели после родов, которые могут сопровождаться головной болью, головокружением, нечеткостью зрения, эпигастральным дискомфортом, тошнотой и т.д. У пациентов с эклампсией наблюдаются судороги или даже кома.
Гипертоническая энцефалопатия: острое начало сильной головной боли, тошнота и рвота, нарушение сознания (помутнение сознания, сонливость, даже кома), часто прогрессирующая ретинопатия [6].
Консультация
Медицинский факультет
Отделение неотложной помощи
Вне зависимости от наличия в анамнезе гипертонической болезни внезапное появление сильной головной боли, боли в груди и нарушения сознания требует немедленного обращения в отделение неотложной помощи или вызова скорой помощи по телефону 120.
Сердечно-сосудистая медицина
Любое лицо из общей популяции, у которого при посещении врача или физикальном обследовании обнаружено повышенное артериальное давление, должно обратить на себя внимание и обратиться в отделение сердечно-сосудистой медицины для консультации и лечения.
Пациентам с повышенным артериальным давлением необходимо обратиться в отделение сердечно-сосудистой медицины для пересмотра и корректировки антигипертензивных препаратов, если в ходе суточного мониторирования они обнаруживают, что артериальное давление плохо контролируется.
Подготовка
Консультация: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Советы по обращению за медицинской помощью
Немедленно обращайтесь за неотложной медицинской помощью, желательно в сопровождении членов семьи.
Список препаратов
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые симптомы и т.д.
Есть ли головокружение, головная боль, тошнота, рвота?
Острая боль в груди, сдавливание грудной клетки, иррадиирующая боль в плечи и спину, сдавливание горла, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение?
Есть ли разрывающая боль в груди, потеря пульса, олигурия, анурия?
Есть ли одышка, кашель с розовой пенистой мокротой, телеангиэктазии, потливость, цианоз?
Есть ли афазия, лицевой паралич, паралич языка, гемиплегия, гемипарез, нарушение сознания, эпилептиформные припадки?
Имеется ли сильная головная боль, проекционная рвота, тошнота, боль в шее и спине, нарушение сознания, гемипарез, афазия?
Сильная головная боль, тошнота, рвота, боль в шее и спине, нарушение сознания, судороги, гемипарез, афазия.
Есть ли олигурия, отеки?
Есть ли у беременной пациентки повышение артериального давления, протеинурия, отеки, головная боль, головокружение, нечеткость зрения, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, судороги, кома?
Когда появились симптомы и как долго они продолжались? Имеются ли колебания облегчения, обострения и т.д.?
Контрольный список истории болезни
Наличие в анамнезе гипертонической болезни, прием лекарств и обычный контроль артериального давления?
Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, таких как сахарный диабет, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца и т.д.?
Заболевания почек, например хронический нефрит, в анамнезе?
Неврологические заболевания в анамнезе, например инсульт?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные тесты:
Общие анализы: электролиты, анализ газов крови.
Анализы, связанные с почками: анализ мочи (общий анализ мочи, осадок мочи, микроальбумин мочи), функция почек.
Анализы, связанные с сердцем: мозговой натрийуретический пептид, тропонин и т.д.
Визуализационное исследование и другие вспомогательные исследования:
Сердечно-легочное исследование: рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма, эхокардиограмма, КТ-ангиография грудной клетки и брюшной полости.
Исследование головного мозга: КТ/МРТ черепа.
Исследование почек: КТ/МРТ надпочечников, УЗИ почечных артерий.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите их в кабинет врача
Антигипертензивные препараты: нифедипин, каптоприл, хлорсартан и др.
Препараты, влияющие на метаболизм антигипертензивных препаратов:
НПВС: аспирин, индометацин, ацетаминофен и др.
Стероиды: гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.
Иммунодепрессанты: циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин и др.
Средства, защищающие слизистую оболочку желудка: циметидин, омепразол, пантопразол и др.
Симпатомиметические токсические препараты: кокаин, диэтиламид лизергиновой кислоты, амфетамин и др.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Анамнез заболевания
Наличие в анамнезе первичной гипертензии, заболеваний почек, эндокринных заболеваний, поражений сердечно-сосудистой системы, черепно-мозговой патологии, синдрома апноэ сна, гипертензии при беременности.
Наличие причинных факторов, таких как несвоевременный прием антигипертензивных препаратов или прием антигипертензивных препаратов по назначению врача, прием препаратов, влияющих на метаболизм антигипертензивных препаратов или токсичность симпатомиметиков, тяжелые травмы, операции, острая или хроническая боль, острые инфекции, острая задержка мочи, эмоциональное возбуждение, стресс, панические атаки, плохой контроль сопутствующих факторов риска (например, курение, ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет).
Клинические симптомы
Симптомы
У пациентов могут наблюдаться симптомы, вызванные выраженным повышением артериального давления, такие как головная боль, чувство сдавленности в груди, кровотечение из носа и раздражительность.
При гипертонической болезни могут наблюдаться признаки недостаточности органов-мишеней — мозга, сердца и почек, включая сильную головную боль, тошноту, рвоту, нарушение сознания (спутанность сознания, сонливость, кома), гемипарез и афазию.
Одышка, кашель с розовой пенистой мокротой, телеангиэктазии, обильное потоотделение, цианоз; боль в груди, сдавливание грудной клетки, иррадиирующие боли в плечах и спине, сдавливание гортани, сердцебиение; олигурия, анурия, отеки.
Физические признаки
Измерение артериального давления: артериальное давление резко повышается; значительно отличающееся артериальное давление на обеих верхних руках должно насторожить в отношении возможности коарктации аорты.
Обследование системы кровообращения: основное внимание уделяется определению сердечной недостаточности, например, наблюдению за тем, не сердится ли яремная вена, аускультации легких на предмет наличия двойных легочных влажных хрипов, аускультации сердца на предмет наличия патологического третьего сердечного шума или ритма галопа, аускультации брюшной аорты и почечной артерии на предмет наличия патологического шума.
Неврологическое обследование: при остром инфаркте мозга, остром кровоизлиянии в мозг, субарахноидальном кровоизлиянии и других черепно-мозговых осложнениях наблюдаются изменения сознания (помутнение сознания, сонливость или даже кома), признаки менингеального раздражения (шейный анкилоз, знак Киршнера, знак Бартельсона), изменения поля зрения, патологические знаки (знак Бабинского).
Фундускопическое исследование: при фундускопии можно увидеть гипертоническую болезнь с новым появлением кровоизлияний, экссудации, отека соска зрительного нерва.
Лабораторные исследования
Анализ мочи
Оценивают степень почечной недостаточности.
Он включает анализ мочи, осадок мочи, микроальбуминурию. При почечной недостаточности снижается удельный вес мочи, может наблюдаться микроальбуминурия, эритроциты, иногда тубулярный рисунок.
Функция почек
Позволяет оценить степень почечной недостаточности.
Может помочь в определении тяжести почечных осложнений при гипертонии.
Электролиты
Оценка электролитных нарушений.
Гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут наблюдаться при гипертоническом кризе с острой почечной недостаточностью.
Анализ газов крови
Цель: оценка степени гипоксии при гипертоническом кризе с одышкой.
Значение: При тяжелой гипоксии может наблюдаться снижение артериального парциального давления кислорода, насыщения артерий кислородом, снижение pH крови и другие проявления ацидоза.
Мозговой натрийуретический пептид
Назначение: оценка функции сердца.
Значение: Уровень мозгового натрийуретического пептида значительно повышается при гипертоническом кризе с сердечной недостаточностью.
Тропонин
Цель теста: оценка повреждения миокарда.
Значение: При гипертоническом кризе с острым коронарным синдромом возможно значительное повышение уровня тропонина.
Визуализация
Рентгенография грудной клетки
В основном используется для оценки поражения сердца и крупных сосудов у пациентов с гипертоническим кризом.
У пациентов с гипертонической болезнью можно увидеть дилатацию аорты и увеличение левых отделов сердца. У пациентов с сердечной недостаточностью увеличение сердца более выражено и имеются признаки легочного стаза. Расширение средостения наблюдается у пациентов с сопутствующей коарктацией аорты.
Перед проведением рентгенографии необходимо удалить с тела металлические предметы; защитить не исследуемые области, например, гонады.
КТ/магнитно-резонансная томография (МРТ) черепа
В первую очередь используется для оценки повреждения головного мозга при гипертоническом кризе.
Ранняя стадия кровоизлияния в мозг может быть видна на КТ в виде четко очерченной плотной тени, а МРТ более диагностична для острого инфаркта мозга.
Перед исследованием снимите с тела металлические предметы; во время исследования не двигайтесь, иначе будут возникать артефакты.
Эхокардиография
Для оценки функции сердца, в том числе систолической и диастолической функции, фракции выброса левого желудочка, у пациентов с гипертоническим кризом.
У пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью отмечается увеличение сердца и снижение фракции выброса левого желудочка.
Старайтесь не нервничать, чтобы учащенное сердцебиение не повлияло на изображение; во время исследования корректируйте положение тела по назначению врача.
КТ грудной клетки и брюшной полости
В основном используется для оценки того, не осложнен ли гипертонический криз коарктацией аорты.
Осложненная коарктация аорты может быть видна при эндотелиальном расслоении грудной и брюшной аорты, что является золотым стандартом для подтверждения диагноза коарктации аорты.
Перед исследованием снимите с тела металлические предметы; во время исследования сохраняйте неподвижность, иначе могут возникнуть артефакты.
КТ или МРТ надпочечников
В основном используется для оценки наполненности и гиперплазии надпочечников.
У пациентов с альдостеронизмом и гипертоническим кризом, обусловленным феохромоцитомой, могут быть обнаружены узлы, опухоли и уплотнения надпочечников.
Перед исследованием снимите с тела металлические предметы; во время исследования сохраняйте неподвижность, иначе будут возникать артефакты.
Ультразвуковое исследование почечных артерий
Для оценки наличия стеноза почечной артерии.
Бляшки, мальформации или стенозы почечных артерий могут быть видны у пациентов с гипертоническим кризом, обусловленным стенозом почечных артерий.
Электрокардиограмма
Для оценки наличия аритмий у пациентов с гипертоническим кризом.
Изменения сегмента ST и аномалии Т-волны могут наблюдаться у пациентов с острым коронарным синдромом или коарктацией аорты.
Дифференциальный диагноз
Тиреоидный криз
Сходство: у обоих пациентов могут наблюдаться тяжелые соматические симптомы, такие как рвота, сердцебиение, потливость и кома.
Отличия: При тиреоидном кризе в анамнезе имеется гипертиреоз, но артериальное давление не явно повышено, а лабораторные исследования показывают значительное повышение концентрации тиреоидных гормонов в крови и тяжелые водно-электролитные нарушения.
Криз при феохромоцитоме
Сходство: оба заболевания могут проявляться резким повышением артериального давления, головной болью, обильным потоотделением, сопровождающимся поражением органов-мишеней, таких как головной мозг, сердце и почки.
Различия: резкое повышение артериального давления при феохромоцитоме обусловлено выбросом в кровь большого количества катехоламинов, причем содержание катехоламинов в крови и моче более чем в два раза превышает нормальный предел. Артериальное давление может колебаться и обычно сопровождается рядом симптомов, вызванных резким повышением уровня катехоламинов.
Лечение
Цель лечения — как можно быстрее снизить артериальное давление, чтобы избежать дальнейшего повреждения органов-мишеней и улучшить прогноз.
Принципы лечения: мониторинг артериального давления и жизненных показателей; устранение или коррекция триггеров и причин резкого повышения артериального давления; медленное снижение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. в течение 24-48 часов при подострой гипертонии и в течение нескольких часов при острой гипертонии.
Общее лечение
Спокойный отдых.
Кардиомониторинг.
Открытый внутривенный доступ.
Кислород, поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости механическая вентиляция.
Седация и анальгезия: диазепам, морфин и т.д.
Поддерживать водно-электролитный баланс.
Антигипертензивная терапия
Острый коронарный синдром
Цель антигипертензивной терапии: контроль артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст., но поддержание диастолического артериального давления >60 мм рт.ст.
Часто используемые препараты: нитроглицерин, метопролол, урацил и др.
Острая коарктация аорты
Цель антигипертензивной терапии: под условием обеспечения адекватной перфузии органов быстро снизить артериальное давление и поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 100-120 мм рт.ст. и контролировать частоту желудочковых сокращений ≤60 уд/мин.
Часто используемые препараты: дилтиазем, урадил, лабеталол, нитропруссид натрия и др.
Острая сердечная недостаточность
Антигипертензивная цель: снижение среднего артериального давления в течение 1 часа не более чем на 25% от уровня до лечения, целевое систолическое артериальное давление <140 мм рт.ст., но не менее 120/70 мм рт.ст.
Часто используемые препараты: нитропруссид натрия, нитроглицерин, урадил, валсартан, каптоприл и др.
Острый инфаркт головного мозга
Цель снижения артериального давления: у пациентов, получающих тромболитики, рекомендуется снизить среднее артериальное давление на 15% в течение 1 часа, при этом артериальное давление контролируется на уровне <180/110 мм рт.ст.; у пациентов, не получающих тромболитики, снижение артериального давления должно быть осторожным, и если систолическое артериальное давление >220 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление >120 мм рт.ст. или сочетается с поражением других органов-мишеней, можно контролировать снижение артериального давления, и среднее артериальное давление будет снижено на 15% в течение первых 24 часов, но систолическое артериальное давление не должно быть ниже ниже 160 мм рт.ст.
Часто используемые препараты: лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия.
Острое кровоизлияние в мозг
Цели снижения артериального давления: при резком повышении артериального давления при гипертонической энцефалопатии необходимо снизить среднее артериальное давление на 20%-25% в течение первого часа, начальная цель снижения артериального давления — 160~180/100~110 мм рт.ст.
Часто используемые препараты: лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия.
Субарахноидальное кровоизлияние
Антигипертензивная цель: рекомендуется поддерживать артериальное давление примерно на 20% выше базального, а после операции по удалению аневризмы систолическое артериальное давление можно поддерживать на уровне 140~160 мм рт.ст.
Часто используемые препараты: никардипин, нимодипин, урадил, лабеталол.
Преэклампсия и эклампсия
Цель антигипертензивной терапии: контроль артериального давления <160/110 мм рт.ст., при нарушении функции органа контроль артериального давления на уровне <140/90 мм рт.ст., но при этом не допускать слишком быстрого снижения артериального давления, чтобы не нарушить кровоснабжение плода.
Часто используемые препараты: никардипин, лабеталол, гидралазин, магния сульфат, урадил.
Гипертоническая энцефалопатия
Цель снижения артериального давления: при резком повышении артериального давления при гипертонической энцефалопатии среднее артериальное давление должно быть снижено на 20%~25% в течение первого часа, а начальная цель снижения артериального давления должна составлять 160~180/100~110 мм рт.ст.
Часто используемые препараты: лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия.
Подострая гипертензия
Цель антигипертензивной терапии: медленное снижение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. в течение 24~48 часов.
Часто используемые препараты: таблетки нифедипина с контролируемым высвобождением, таблетки амлодипина бензосульфоната, метопролол и другие антигипертензивные препараты длительного действия [7-10].
Прогноз
Вылеченный
Без лечения
Если гипертонический криз не лечить, то клинические проявления будут прогрессивно ухудшаться, что приведет к отказу сердца, мозга, почек и других важных органов или даже к смерти.
После лечения
Своевременное и правильное лечение гипертонического криза позволяет в короткие сроки облегчить состояние, предотвратить прогрессирующее или необратимое поражение органов-мишеней и снизить смертность.
Опасность
Гипертонические кризы быстро изменяются и легко приводят к повреждению важных органов-мишеней, таких как мозг, сердце и почки, включая гипертоническую энцефалопатию, острый инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, острую левостороннюю сердечную недостаточность, острую коарктацию аорты, острую почечную недостаточность, эклампсию и другие критические осложнения.
При отсутствии лечения подострые гипертонические состояния могут перерасти в неотложные гипертонические состояния.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Разумная диета, поощрение высококачественного белка и низкожировой диеты.
Снизить потребление натрия, суточное потребление натрия должно быть ниже 5 г.
Контролировать употребление высококалорийной пищи, например жирного мяса и жареной пищи.
Управление жизнью
Контролировать массу тела.
Регулярно заниматься физическими упражнениями и сократить время сидячей работы.
Отказаться от курения и держаться подальше от пассивного курения.
По возможности отказаться от употребления алкоголя.
Снизить психические нагрузки, поддерживать психологическое равновесие, избегать больших радостей и печалей.
Контроль состояния
Поддерживайте артериальное давление в разумных пределах.
Долгосрочный, плавный и эффективный контроль артериального давления на нормальном уровне. Рекомендуется применять антигипертензивные препараты под руководством врача, не прекращать прием и не менять препараты самостоятельно.
Регулярно измеряйте и записывайте свое артериальное давление. Если артериальное давление плохо контролируется (общий целевой уровень артериального давления — <140/90 мм рт.ст.), незамедлительно обратитесь к врачу.
Профилактика
Контролируйте факторы риска, включая рациональное питание, снижение массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярные физические нагрузки, поддержание психологического равновесия, чтобы предотвратить гипертонию в самом ее начале.
Активно лечить соответствующие триггеры и причины, чтобы избежать повторных эпизодов.
Избегать и устранять провоцирующие факторы, строго следовать предписаниям врача по антигипертензивному лечению, с осторожностью относиться к препаратам, повышающим артериальное давление или взаимодействующим с антигипертензивными средствами.