(i) Индивидуальное стандартизированное лечение субъективного шума в ушах.
Поскольку шум в ушах часто является сопутствующим симптомом определенного заболевания, важно сначала как можно лучше выяснить основное заболевание. И провести лечение основного заболевания. После лечения основного заболевания, например, шум в ушах, вызванный гипотиреозом, у большинства пациентов может исчезнуть сам по себе после лечения таблетками для щитовидной железы. Что касается шума в ушах, вызванного шейным спондилезом, то у 70% пациентов шум в ушах может уменьшиться или исчезнуть после активного лечения шейного спондилеза, что позволяет достичь наилучшего терапевтического эффекта. Для пациентов с неизвестной этиологией следует провести классификацию в соответствии с результатами осмотра специалиста, определить очаг поражения и составить индивидуальный план лечения.
Субъективный шум в ушах классифицируется следующим образом в зависимости от того, может ли он восприниматься посторонними, длительности заболевания, места поражения и компенсаторного состояния.
1. По длительности заболевания его можно классифицировать как: острый шум в ушах продолжительностью до 3 месяцев; подострый шум в ушах продолжительностью от 4 до 12 месяцев; хронический шум в ушах продолжительностью >1 года.
2. В зависимости от локализации поражения, шум в ушах можно разделить на шум в наружном ухе, среднем ухе, кохлеарный, невральный, центральный и смешанный.
3. В зависимости от наличия или отсутствия вторичного внимания, нарушения сна, раздражительности, депрессии и других нервно-психических симптомов шум в ушах можно разделить на компенсаторный и некомпенсаторный.
(2) В зависимости от тяжести шума в ушах и наличия сопутствующих симптомов, степень шума в ушах делится на 6 уровней.
Степень 0: отсутствие шума в ушах.
Степень 1: Периодический шум в ушах, но без болезненных ощущений.
Степень 2: Постоянный шум в ушах, усиливающийся в тишине.
Степень 3: Постоянный шум в ушах даже в шумной обстановке.
Степень 4: Постоянный шум в ушах с нарушениями концентрации внимания и сна.
Степень 5: Постоянный сильный шум в ушах, мешающий работать.
Степень 6: склонность пациента к суициду из-за сильного шума в ушах.
Поскольку не существует хорошего объективного метода обследования субъективного шума в ушах, градация шума в ушах может быть использована в качестве грубого критерия оценки эффективности лечения шума в ушах. А именно
Вылеченный: полное исчезновение шума в ушах; Значительный: улучшение шума в ушах более чем на два уровня; Эффективный: улучшение шума в ушах на один уровень; Неэффективный: отсутствие значительных изменений шума в ушах.
Существует множество причин субъективного шума в ушах, и ниже приводится анализ механизмов шума в ушах, вызванного наиболее распространенными заболеваниями, а также методы их диагностики и лечения.
I. Шум в ушах.
Распространенные заболевания: эмболия церумена в наружном слуховом проходе; инородные тела в наружном слуховом проходе; холестеатома в наружном слуховом проходе, экзема в наружном слуховом проходе и др.
Механизм образования: Различные вещества в наружном слуховом проходе (такие как пряди волос; инородные тела; церумен; холестеатома; выделения и т.д.) могут раздражать барабанную перепонку и вызывать симптомы шума в ушах.
Клинические особенности:Часто шум в ушах возникает во время глотательных движений. Шум в ушах часто бывает низкочастотным, жужжащим или звенящим.
Лечение:Прочистите наружный слуховой проход.
Прогноз:Очень хороший.
II. Шум в ушах в среднем ухе.
Распространенные заболевания:Секреторный средний отит; хронический мастоидит среднего уха; холестеатома среднего уха; адгезивный средний отит, холестериновая гранулема среднего уха, отосклероз и др.
Механизм возникновения:（1） Накопление жидкости в барабанной полости может привести к изменению давления в среднем ухе и вызвать симптомы шума в ушах. (2) В абсолютно беззвучной среде человек с нормальным слухом также может ощущать определенный шум. В привычной обстановке этот аутогенный шум часто маскируется шумом повседневной жизни и не привлекает внимания. Этот аутогенный шум может восприниматься лишь до определенной степени. Аутогенный шум генерируется в основном звуком пульсирующих кровеносных сосудов в вагусе и вокруг него, звуками дыхания и т.д. Этот шум значительно усиливается после напряженных соматических движений. Пациенты с кондуктивной глухотой часто ощущают усиление физиологического шума из-за снижения маскирующего эффекта внешнего шума окружающей среды, как в случае шума в ушах при отосклерозе. Шум в ушах уменьшается после операции на стапедии, потому что маскирующий эффект внешней среды снова усиливается после возвращения среднего уха в нормальное состояние. Шум в ушах, вызванный переходным процессом, часто связан с аномальным сокращением стапедиальной мышцы и часто вызывается вирусной инфекцией.
Клинические особенности:В основном это низкочастотный шум в ушах, часто сопровождающийся различной степенью кондуктивной глухоты или смешанной глухоты. При обычном осмотре уха часто выявляются такие поражения, как выпот в барабанной полости, перфорация барабанной перепонки и холестеатома.
Лечение: Лечение направлено на различные первичные патологии. При секреторном среднем отите в первую очередь следует лечить заболевания, которые могут вызвать дисфункцию евстахиевой трубы, такие как хронический риносинусит, гипертрофия аденоидов и карцинома носоглотки. При необходимости может быть проведена пункция тимпанической мембраны, разрез или установка трубки. Хронический средний отит требует хирургического лечения. Шум в ушах, вызванный переходными процессами, можно лечить пероральным карбамазепином 0,1 Tid. После вскрытия стапедиального дна у пациентов с отосклерозом шум в ушах уменьшается или исчезает у 90% пациентов.
Прогноз: лучший. После операции на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита у 1/3 пациентов шум в ушах уменьшился; у 1/3 — не изменился; у 1/3 — ухудшился.
В-третьих, шум в ушах во внутреннем ухе.
Распространенные заболевания:низкочастотная нисходящая сенсоневральная глухота, болезнь Меньера, слуховая нейропатия, шумовая травма, внезапная глухота, ототоксическое лекарственное повреждение и т.д.
Механизм возникновения:Кохлеарный шум в ушах является результатом того, что слуховой нерв получает патологическое возбуждение от улитки. Поражение улитки или улиткового нерва может вызвать увеличение частоты стрельбы внутренних волосковых клеток и нервных волокон, к которым они принадлежат. Поражения внутреннего уха включают повреждение верхушки клетки и нарушения механической электрической передачи (острая шумовая травма); повреждение тела клетки и нарушения электромеханической передачи; нарушения клеточного метаболизма; поражение основания клетки и нарушения электрохимической и химической электрической передачи; поражение других структур, кроме кохлеарных органов чувств, таких как сосудистые стрии, может вызвать шум в ушах. Патофизиологическим механизмом болезни Меньера является рецидивирующее хроническое накопление эндолимфатической жидкости. Легкое повышение давления эндолимфатической жидкости должно уравновешиваться экзолимфатической жидкостью, и главным образом в кохлеарном отверстии, верхней части улитки. Смещение эндолимфатической мембраны может изменить рабочую среду статических ресничек (статическая стимуляция), вызывая турбулентность в кохлеарном отверстии и вызывая более высокочастотную стимуляцию пучков волос. Оба механизма повышают активность внутренних и внешних волосковых клеток вблизи кохлеарного отверстия и вызывают низкочастотный шум в ушах. Волосковые клетки базальной извилины вовлекаются в процесс только при длительном течении заболевания. В большинстве случаев внезапная глухота является поражением улитки, а шум в ушах — периферическим. Большинство случаев глухоты и шума в ушах, вызванных ототоксическими препаратами, также имеют кохлеарную природу. Некоторые ототоксические препараты могут вызывать поражение слухового нерва. Шумовые травмы могут повреждать как улитку, так и слуховой нерв, но преобладают кохлеарные поражения. Эти заболевания часто сопровождаются различной степенью потери слуха.
Клинические особенности:Типичный кохлеарный тиннитус у пациентов с таким тиннитусом, как болезнь Меньера, характеризуется низкочастотным тиннитусом, обычно с повышенной слуховой чувствительностью (феномен реверберации), при этом эффективна маскировка. Он часто сопровождается низкочастотной тугоухостью, часто со слуховым тональным сдвигом.
Лечение:Принцип заключается в уменьшении скопления жидкости во внутреннем ухе. Методы включают (1) диету с низким содержанием соли; (2) гормональную терапию, в качестве которой можно рассматривать системное введение (перорально или внутривенно, 1 мг преднизона/кг массы тела); введение в барабанную камеру или постаурикулярное введение; (3) диуретическую терапию: например, дигидрокортизон; аминоглютетимид и др. При длительном применении препарата следует учитывать, что может возникнуть гипокалиемия, поэтому необходимо вводить добавки калия; (4) препараты для дегидратации: такие как низкомолекулярный декстран; маннитол и т.д. (5) препараты для улучшения микроциркуляции, такие как бетагистин; экстракт гинкго билоба и т.д. Декомпрессия эндолимфатического мешка может быть выполнена на ранних стадиях болезни Меньера. После операции 50% пациентов чувствуют облегчение от шума в ушах. Для лечения также может использоваться аппарат положительного и отрицательного давления в наружном слуховом проходе (Minette).
Прогноз: лучший.
IV. Нейрогенный шум в ушах.
Распространенные заболевания:неврома слухового нерва; сосудистые коллатерали, сдавливающие слуховой нерв; демиелинизирующие поражения слухового нерва и т.д.
Механизм: Основной причиной является сдавливание сосудистыми коллатералями или демиелинизирующее поражение нерва. Повреждение внутреннего уха, вызванное шумом или аминогликозидными ототоксическими препаратами, часто сопровождается электрофизиологическими изменениями в нервных волокнах. Механизм, с помощью которого неврома слухового нерва вызывает шум в ушах, заключается в частичном разрушении миелиновой оболочки волокон слухового нерва. Демиелинизация может вызвать снижение изоляции нервных волокон и генерализацию слуховых импульсов.
Характеристики шума в ушах:Часто это шум в ушах средней и высокой частоты, и лидокаин часто может его уменьшить. Необходимо проводить маскирующую терапию, выбирая звук, который имеет ту же частоту, что и шум в ушах, и превышает порог на 20 дБ.
Лечение:Слуховые невромы требуют хирургического лечения. Компрессия сосудистых коллатералей может быть устранена хирургическим путем. Лечение может проводиться с помощью лидокаина; карбамазепина; фенитоина натрия и т.д.
Прогноз:Прогноз острого нейрогенного шума в ушах хороший, а при лечении хронического шума в ушах трудно добиться удовлетворительных результатов.
V. Центральный шум в ушах.
Общие заболевания:Тяжелое нарушение центрального кровоснабжения p опухоль мозга p черепно-мозговая травма p неврастения или после нейрохирургического вмешательства могут проявляться в виде центрального шума в ушах.
Механизм возникновения:Существование центрального шума в ушах не вызывает сомнений. Если шум в ушах сохраняется после перерезания слухового нерва, считается, что шум в ушах исходит из слухового центра. Современная точка зрения заключается в том, что снижение функции тормозных нейронов вызывает патологическое изменение спонтанной активности слухового ядра, вызывающее шум в ушах. Важно отметить, что хронический шум в ушах имеет «централизованный» характер. Патогенез болезни Меньера заключается в задержке воды в мембранозном вагусе, а наличие шума в ушах даже после ваготомии в застарелых случаях позволяет предположить, что место возникновения шума в ушах является центральным. Эти явления также являются причиной того, что шум в ушах не следует лечить хирургическим путем.
Характеристика тиннитуса:Пациенты часто считают, что у них двусторонний одновременный тиннитус, краниальный тиннитус или глубокие звуки в голове, которые затрудняют определение стороны, маскировка неэффективна, а лидокаин не уменьшает тиннитус.
Лечение:Медикаментозная терапия при шуме в ушах не эффективна. Если пациент относится к компенсированному тиннитусу, его можно не лечить. Достаточно регулярно консультироваться с отоларингологом. Отоларинголог в основном объяснит механизм возникновения шума в ушах, посоветует пациенту избегать стрессов в жизни, скорректировать психологию, обеспечить нормальные биологические часы и обратить внимание на избежание шума и ототоксичных препаратов. При декомпенсированном тиннитусе медикаментозное лечение в основном направлено на вторичные декомпенсированные симптомы, такие как бессонница, тревога, депрессия и т.д., и обеспечивает соответствующее симптоматическое лечение.
Прогноз:Если пациентам удастся приложить усилия для адаптации к шуму в ушах с целью достижения компенсаторной адаптации, хотя уменьшить громкость шума в ушах будет трудно, это не окажет существенного влияния на качество жизни пациентов.
VI. Шум в ушах, возникающий в экстраакустической системе.
Распространенные заболевания:Обычно встречается при дисфункции шейного отдела позвоночника и миоартропатии челюстного сустава.
Механизм возникновения:Установлено, что существует прямая нейронная связь между шейным спинальным ганглием и областью слухового ядра ствола мозга. Поэтому заболевания шейного отдела позвоночника могут влиять на слуховой путь через этот нейронный путь. Шейный спондилез может вызывать симптомы в области уха, носа и горла. Обычно поражения шейного отдела позвоночника выше третьего шейного позвонка часто вызывают ушные симптомы, такие как потеря слуха, шум в ушах, боль в ушах и головокружение. Поражения ниже четвертого шейного позвонка часто вызывают такие симптомы, как гетерочувствительность глотки, боль в горле и дисфонию. Принципы возникновения шума в ушах, вызванного шейным спондилезом, следующие: 1) изменение спонтанной активности нейронов в шейно-спинном ганглии в области центрального ядра; 2) сдавление кровеносных сосудов, влияющее на кровоснабжение внутреннего уха. Механизм возникновения шума в ушах, вызванного патологией челюстного сустава, схож с механизмом возникновения шейного спондилеза.
Характеристики шума в ушах:Шум в ушах наиболее силен утром или после сна, в то время как шум в ушах, вызванный другими причинами, наиболее силен ночью, когда тихо. Еще одной особенностью шейного тиннитуса является то, что громкость, а также частота шума в ушах могут меняться.
Лечение:После облегчения состояния шейного отдела позвоночника с помощью лечения около 70% пациентов чувствуют уменьшение шума в ушах.
Прогноз:Лучше.
VII. Шум в ушах, вызванный салициловой кислотой.
Большие дозы могут вызывать потерю слуха и обратимый шум в ушах у людей.
Механизм: Испытания на животных показывают, что после применения салициловой кислоты интервал ABR удлиняется. Разряд слухового нерва увеличивается и может вызвать электрофизиологические изменения в центральном ядре. В настоящее время салициловая кислота часто используется для получения животных моделей тиннитуса. Однако недостатком этой животной модели является то, что шум в ушах, вызванный интоксикацией салициловой кислотой, всегда обратим, что не очень совместимо с клинической практикой.
Характеристики шума в ушах:В большинстве случаев шум в ушах средней и высокой частоты, двусторонний, и он может исчезнуть после прекращения приема препарата. Симптомы шума в ушах обычно появляются только при ежедневном пероральном приеме доз 400 мг и более.
Лечение:Шум в ушах обычно исчезает сам по себе после прекращения приема препарата салициловой кислоты.
Прогноз:Хороший.
VIII. Травматический шум в ушах.
Механизм:В основном возникает после травматического повреждения головного мозга и может быть связан как с вагальными колебаниями, так и с колебаниями головного мозга. Местом возникновения тиннитуса может быть улитка, нерв или слуховой центр, или он может быть смешанным. Существуют доказательства локального рубцевания тканей мозга у некоторых пациентов с травматическими повреждениями мозга, что вызывает аномальные разряды с тем же механизмом, что и при эпилепсии.
Особенности шума в ушах:Лидокаин может ухудшить шум в ушах у большинства пациентов. Измененное внутричерепное давление (как высокое, так и низкое внутричерепное давление может ухудшить шум в ушах. У некоторых пациентов шум в ушах усугубляется при использовании препаратов, улучшающих микроциркуляцию.
Лечение:Раннее и адекватное назначение кортикостероидов для уменьшения образования рубцов в мозговой ткани и уменьшения отека внутреннего уха и слухового нерва.
Прогноз:Острый травматический шум в ушах имеет хороший прогноз после активного лечения. Хронический шум в ушах имеет плохой прогноз.
(iii) Клиническое обследование и анализ.
Поскольку шум в ушах часто является сопутствующим симптомом системных заболеваний, основой диагностики и лечения шума в ушах является выяснение причины и лечение исходного заболевания. В дополнение к обследованию системных заболеваний необходимо провести следующие обследования.
1. Обычное обследование уха: наличие затеков церумена в наружном слуховом проходе, наличие кусочков церумена перед барабанной перепонкой, наличие перфорации барабанной перепонки, наличие различных видов среднего отита. Внимание! Фрагменты предушной барабанной перепонки, пряди волос или другие инородные тела также могут вызывать шум в ушах.
2. Электрическая аудиометрия: для уточнения состояния слуха и одновременного измерения частоты шума в ушах. Низкочастотный шум в ушах наблюдается в основном при патологиях среднего и внутреннего уха, а также при шейном спондилезе.
3.Акустическая проводимость: Для определения состояния среднего уха.
4.Аудиторный вызванный потенциал ствола мозга: для исключения поражения задней части улитки.
Внимание! Шум в ушах с потерей слуха с одной стороны требует проведения ABR для исключения патологии задней улитки.
5. Отоакустическая эмиссия: для понимания функции наружных волосковых клеток улитки.
6.Маскирующий тест: для определения типа шума в ушах, а также для разработки плана лечения.
7.Лидокаиновый тест: 2 мг лидокаина на кг массы тела растворяют в 50 мл 0. 9% физраствора в капельнице в течение >10 минут. Лидокаиновый тест является положительным, если шум в ушах улучшается после завершения введения препарата. Лидокаин может действовать не непосредственно на внутреннее ухо, а в основном на периферические нервы. Поэтому лидокаин-положительный шум в ушах можно назвать «шумом периферических нервов». Это может послужить руководством к дальнейшей схеме приема препарата.
8. КТ и МРТ могут быть проведены при необходимости для исключения внутричерепных оккупационных поражений, особенно в понтинном углу мозжечка.
9.Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): У пациентов с шумом в ушах могут наблюдаться аномальные проявления, и ожидается, что она будет иметь клиническое применение.
(iv) Лечение.
Лечение субъективного шума в ушах: Самое главное — попытаться выяснить основную причину и лечить ее. При шуме в ушах, вызванном шейным спондилезом, шум в ушах может быть облегчен у 70% пациентов путем лечения шейного спондилеза. Однако в более клинических случаях невозможно найти явную причину. Если основную причину найти не удается, лечение проводится отдельно в соответствии со следующими условиями
Лечение в зависимости от течения заболевания.
Острый шум в ушах (продолжительность заболевания <3< span="">месяца): План лечения такой же, как и при внезапной глухоте. Лечение направлено на расширение кровеносных сосудов, улучшение микроциркуляции и питание нервов. Также следует обратить внимание на снятие психологического напряжения и отдых. Если ишемия слишком длительная и вызвала необратимые поражения, препараты для улучшения кровообращения будут неэффективны. Именно по этой причине такие препараты часто назначаются в клинических условиях с низкой эффективностью. Часто используемая схема: шум в ушах низкой и средней частоты лечат гормонами + улучшением микроциркуляции (например, 5% глюкоза 250 мл + гинкго билоба 105 мг + дексаметазон 10 мг внутривенно). Высокочастотный шум в ушах лечат блокаторами ионных каналов + гормональная терапия (0,9% физраствор 250 мл + 2% лидокаин 10 мл + дексаметазон 10 мг внутривенно). Кортикостероиды рекомендуется вводить в дозе 1мг/кг массы тела/день. Из 407 анализируемых случаев внезапной глухоты с шумом в ушах, включенных в сводную фазу национального многоцентрового исследования: 369 случаев (90,66% заболеваемости) и с черепным шумом в ушах: 9 случаев (2,55% заболеваемости). Было 113 излеченных случаев (28,97%), 75 эффективных случаев (19,23%), 153 эффективных случая (39,23%) и 49 неэффективных случаев (12,56%). Общий показатель эффективности составил 87,4%. Это свидетельствует о важности раннего лечения острого шума в ушах в соответствии с протоколом внезапной глухоты.
Подострый тиннитус (продолжительность заболевания от 4 месяцев до 1 года): после диагностики и дифференциальной диагностики основного заболевания пациенту даются прямые рекомендации и соответствующее лечение (терапия мышечной релаксации, биологическая обратная связь, вегетативная тренировка и т.д.). В первую очередь необходимо лечить заболевания, которые могут усугубить тиннитус, такие как шейный спондилез, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, и как можно раньше надеть слуховые аппараты, если они сопровождаются потерей слуха. Продолжительность и интенсивность лечения зависит в основном от тяжести тиннитуса. Цель состоит в том, чтобы избежать развития хронического шума в ушах или длительной потери компенсации. Важно предоставить общую информацию о шуме в ушах, чтобы пациенты могли справиться с ним самостоятельно или обратиться за медицинской помощью при его колебаниях в будущем. Лечение может быть подобрано в зависимости от тяжести шума в ушах. Слабый шум в ушах можно лечить с помощью инъекций гормонов за ухом.
Хронический шум в ушах (продолжительность заболевания > 1 года): Поскольку в слуховом центре существует феномен сохранения памяти о звуке, слуховая стимуляция, вызванная длительными аномальными сигналами в слуховом пути, может вызвать изменения в слуховом центре, поэтому ни медикаментозное, ни хирургическое лечение не может дать удовлетворительных результатов. Различные методы лечения должны быть выбраны в зависимости от переносимости пациентом компенсаций шума в ушах.
(1) Компенсированный шум в ушах: Относится к тем, у кого тиннитус слабый, который может переноситься пациентом, и у кого нет нейропсихиатрических симптомов, таких как рассеянность, потеря памяти, нарушение сна, головная боль, перевозбуждение, депрессия и т.д. Пациенту можно все объяснить, и специального лечения не требуется.
(2) Утрата компенсаторного шума в ушах: Если шум в ушах настолько силен, что пациент не может его переносить, и появляется вышеупомянутая серия нервно-психических симптомов, первое, что необходимо сделать, это провести симптоматическое лечение нервно-психических симптомов, и у такого типа пациентов сначала следует лечить неврастению или признаки тревоги. Пациентов также следует научить адаптироваться к тиннитусу. Для большинства тиннитусов характерно усиление шума в ушах в спокойных ситуациях, особенно ночью. В течение дня маскирующую роль играет в основном шум окружающей среды. Поэтому пациентам с тиннитусом следует как можно чаще избегать тихой обстановки и создавать соответствующий фоновый шум, например, тихую музыку, буддийскую музыку или звук воды, текущей в аквариуме с золотыми рыбками. При необходимости можно использовать методы лечения Си-суй. Для людей с сопутствующей потерей слуха при лечении могут быть использованы слуховые аппараты. Отдельно может быть проведен специальный комплекс программирования для усиления шума окружающей среды, который может служить защитой от тиннитуса.