Существует множество клинических причин боли в пояснице, что легко может привести к нечеткому диагнозу или даже ошибочному диагнозу из-за множества факторов, что также влияет на эффективность лечения. Чтобы избежать клинической недодиагностики и ошибочного диагноза, необходимо: собрать полный анамнез и по возможности провести детальное физикальное обследование. Боль в пояснице — это группа синдромов, поэтому при обдумывании проблемы, понимании особенностей каждого заболевания и детальном анализе следует рассматривать их во многих аспектах. Особое внимание следует уделить вспомогательным исследованиям. Пациентам с болями в пояснице и ногах следует также проводить плановые рентгенологические исследования грудной клетки или грудной клетки, обычные анализы крови и мочи, осадка крови, функции печени и почек и анализ крови на сахар, чтобы облегчить выявление различных заболеваний. Около 90% пациентов с болью в пояснице могут быть первоначально диагностированы с помощью обычного рентгеновского обследования, но если требуются дополнительные исследования, следует выбрать миелографию, КТ и МРТ. Например, КТ — это томографическое изображение, которое позволяет непосредственно наблюдать костные и мягкотканные структуры позвоночного канала, но объем сканирования ограничен и может пропустить сегменты с поражениями, которые в то время не подозревались; МРТ — это трехмерное изображение с хорошим контрастом мягких тканей, которое может показать весь поясничный отдел позвоночника, и лучше, чем КТ, наблюдает поражения межпозвоночных дисков, межпозвоночных отверстий, спинного мозга и нервных корешков, а также может определить степень компрессии спинного мозга и нервных корешков и характер компрессии. Можно наблюдать степень компрессии спинного мозга и нервных корешков и характер компрессии. Для диагностики костных метастазов КТ и МРТ гораздо более чувствительны, чем рентгеновское исследование, а их эффективность в диагностике костных метастазов составляет 80%. 1. Грыжа поясничного диска Боль в пояснице и ногах — наиболее распространенный симптом, наблюдаемый в основном у молодых людей. Начало заболевания быстрое, и пациенты часто имеют в анамнезе растяжения поясничного отдела. После травмы возникает сильная боль в пояснице, которая может быть терпимой в легких случаях или прикованной к постели в тяжелых случаях, что делает переворачивание крайне затруднительным. Симптомы проходят при постельном режиме и обезболивании. Дискомфорт или боль в ногах могут ощущаться через несколько дней или недель. Грыжи дисков часто встречаются в следующих поясничных сегментах: поясничном 4, поясничном 5 и крестцовом 1. Нервные корешки сдавливаются, и возникает боль в области иннервации седалищного нерва, проявляющаяся в виде онемения или лучевой боли вдоль пораженного бедра, задней поверхности бедра, латеральной икры и латеральной части стопы. При большом или центральном выпячивании пульпозного ядра боль может отдавать в обе нижние конечности. В тяжелых случаях может возникнуть паралич седловидной области, затруднение мочеиспускания и дефекации и паралич обеих стоп. Клиническое обследование показывает, что поясничный отдел позвоночника деформирован, а грыже поясничного диска предшествует уменьшение или потеря физиологической передней кривизны поясничного сегмента позвоночника или даже обратная задняя кривизна. Поскольку пульпозное ядро выпячивается назад, пассивное переднее сгибание поясничной области снимает компрессию нервных корешков. Боковое искривление поясничного отдела позвоночника возникает позже и наблюдается в основном в тех случаях, когда боль в пояснице длится дольше. Когда грыжа диска сдавливает нервный корешок в нижнем направлении (подмышечный тип), позвоночник изгибается в больную сторону; когда грыжа диска сдавливает нервный корешок в верхнем направлении (надплечевой тип), позвоночник изгибается в здоровую сторону. Ограничение функционального движения поясницы; паравертебральное давление и боль с иррадиирующей болью; положительный тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление: положительный тест на поднятие прямой ноги на здоровой стороне указывает на большую центральную грыжу диска или подмышечную грыжу; отрицательный надплечевой тип. Положительный тест на натяжение бедренного нерва указывает на грыжу диска в верхнем поясничном отделе. Положительный тест на сгибание, тест на сжатие яремной вены и измененные сухожильные рефлексы: соответствующие сухожильные рефлексы отсутствуют, если нервный корешок сильно сдавлен или если сдавление длительное. Аномальная кожная чувствительность, в основном гипестезия или онемение в области, иннервируемой соответствующим нервом. Центральная грыжа, сдавливающая нерв cauda equina, может привести к онемению в области седла и дисфункции мочевого пузыря и анального сфинктера. При грыже верхнего поясничного диска в процесс вовлекается бедренный нерв, ослабевает четырехглавая мышца и атрофируются мышцы; при вовлечении седалищного нерва ослабевает тонус мышцы gastrocnemius, ослабевает мышца-разгибатель большого пальца, при длительном течении болезни атрофируется дорсальная группа разгибателей стопы, грыжа переднего большеберцового гребня. Рентген, МРТ, КТ и т.д. показывают изменения в грыже поясничного диска, а электромиография показывает повреждение нервных корешков. 2. туберкулез грудных и поясничных позвонков Это в основном вторичное поражение, возбудителем которого является Mycobacterium tuberculosis. У пациента может быть туберкулез в анамнезе или контакт с туберкулезом. Симптомы туберкулеза грудных или поясничных позвонков в нижнегрудном сегменте очень похожи на симптомы грыжи поясничного диска, но длительность заболевания большая, а место боли не совпадает с местом поражения, часто пациенты жалуются на боль в пояснице, что часто приводит к пропуску диагноза. У пациентов часто наблюдаются системные симптомы, такие как гипотермия, ночная потливость, истощение и слабость. При осмотре выявляется угловой кифоз позвоночника, без локальной боли при надавливании, но с локальной болью при перкуссии. Осанка ненормальная, движения ограничены. При стоянии или ходьбе голова и туловище максимально отклонены назад, чтобы уменьшить давление веса на пораженные позвонки. Старайтесь сгибать колени и бедра, когда подбираете предметы с пола, избегайте наклонов и используйте руки для удержания передней части бедер, когда встаете (положительный признак подбора). Холодные абсцессы иногда могут пальпироваться в нижней части живота. Лабораторные анализы показывают ускоренное оседание крови, положительные антитела к туберкулезу, а рентгеновские снимки — размытость и сужение межпозвоночного пространства, разрушение кости на относительных краях тела позвонка, мертвую кость и образование полостей по центральному типу и остеопороз по периферии. Интраспинальные опухоли Интраспинальные опухоли — это собирательный термин для первичных и метастатических опухолей, которые растут в самом спинном мозге и в тканевых структурах, прилегающих к спинному мозгу (например, корешки спинномозговых нервов, твердая мозговая оболочка, жировая ткань и т.д.). Это совершенно иное заболевание, нежели грыжа поясничного диска. Внутриспинальные опухоли, сдавливающие спинной мозг и нервные корешки, могут вызывать корешковую боль, схожую с грыжей поясничного диска, с такими симптомами, как боль в спине и ногах или онемение. Однако одним из типичных симптомов внутрипозвоночной опухоли является то, что боль или нарушение чувствительности носит постоянный и прогрессирующий характер, не снимается постельным режимом, в то время как боль в спине и ногах, вызванная грыжей поясничного диска, носит постоянный характер, снимается в положении лежа и усиливается при вставании и движении. С точки зрения физических признаков, паравертебральные и ягодичные давящие боли при внутрипозвоночных опухолях не очевидны, тест на подъем прямых ног и тест на укрепление подъема прямых ног нетипичны, а нарушение сенсорно-моторного рефлекса часто не ограничивается одной областью иннервации нервного корешка. Внутрипозвоночные опухоли выше поясничного отдела 1 могут иметь признаки сдавления спинного мозга с положительными патологическими рефлексами, а опухоли cauda equina могут иметь признаки сдавления нескольких корешков или нервов cauda equina. При грыже поясничного диска часто наблюдается давление и боль в грыжевом пространстве, которая отдает в нижние конечности, а также нарушение движений, чувствительности и рефлексов из-за компрессии одного нервного корешка. Тест на поднятие прямых ног и тест на усиление подъема прямых ног положительные, тест на сгибание шеи и тест на сжатие яремной вены положительные, тест на силу дорсифлексии большого пальца положительный, а патологические рефлексы отрицательные. Пациенты с грыжей поясничного диска, у которых имеются неврологические изменения, такие как сенсорный или двигательный дефицит конечностей или изменение рефлексов, и которые не ответили на систематическое консервативное лечение или вместо этого им стало хуже, должны рассмотреть возможность опухоли внутрипозвоночного канала и требуют дальнейшего обследования. Что касается визуализации, то костные изменения на рентгенограмме, такие как сколиоз, расширение межпозвоночных корешков и увеличение межпозвоночного отверстия, можно увидеть только при больших опухолях, а при компьютерной томографии вероятность пропустить или неправильно диагностировать опухоль спинного мозга выше из-за разных уровней исследования. Некоторые внутрипозвоночные опухоли, особенно в нижней части спины, трудно отличить от грыжи поясничного диска, как по симптомам, так и по признакам. Поэтому миелография или МРТ — лучший метод, позволяющий определить приблизительное место поражения на основании симптомов и клинического осмотра. После постановки диагноза основным методом лечения внутрипозвоночных опухолей является хирургическое вмешательство, а манипуляции запрещены. Анкилозирующий спондилит Анкилозирующий спондилит — это хроническое воспалительное заболевание, которое в основном поражает позвоночник, средний отдел скелета и крупные суставы конечностей и характеризуется фиброзом, оссификацией и анкилозом суставов межпозвоночных дисков и прилегающей соединительной ткани. Заболевание обычно в первую очередь поражает крестцово-подвздошные суставы. Ранняя диагностика анкилозирующего спондилита может быть затруднена из-за медленного развития заболевания, однако ранняя диагностика и лечение являются ключом к снижению уровня инвалидности. Боль в пояснице является основным симптомом, при этом преобладают остеоартритические поражения. Поражение начинается в крестцово-подвздошных суставах и постепенно охватывает поясничные, грудные и шейные позвонки, что приводит к размыванию межпозвоночного пространства, потере сращения, остеопорозу и разрушению тела позвонка, окостенению связок и даже фиксации горба и потере трудоспособности. Помимо боли в поясничной области, заболевание может сопровождаться скованностью и болью в грудном и шейном отделах и припухлостью суставов нижних конечностей, причем скованность возникает после длительного отдыха и уменьшается или исчезает после активности. При физикальном обследовании при анкилозирующем спондилолистезе практически отсутствует поясничное давление или имеется лишь слабое рассеянное давление в мягких тканях поясничной области, а различные физикальные тесты отрицательны, в то время как тест со знаком /40 может быть положительным. В случае грыжи поясничного диска часто наблюдается значительная глубокая давящая боль рядом с остистым отростком в пояснице или иррадиирующая боль в нижние конечности, а неврологические обследования, такие как тест на поднятие прямых ног и тест на укрепление, тест на дорсифлексию большого пальца и тест на сгибание шеи, являются положительными. Физические и лабораторные исследования: рентгеновские снимки показывают помутнение или сужение крестцово-подвздошных суставов при анкилозирующем спондилите, повышенную скорость оседания крови при выраженных симптомах, а тесты на ревматоидный фактор часто положительны, тогда как при грыже поясничного диска эти изменения отсутствуют. Эффект от лечения различен: симптомы и признаки грыжи поясничного диска часто значительно улучшаются после систематического консервативного лечения с применением вытяжения, манипуляций и местного закрытия, в то время как эффект анкилозирующего спондилита не очевиден после этих методов лечения. Диагноз анкилозирующего спондилита легче поставить, если на поздних стадиях имеется значительный анкилоз поясничных или спинных шейных суставов или суставов нижних конечностей, а на рентгенограмме видны бамбукоподобные изменения в поясничном отделе позвоночника. 5, Асептический ишемический некроз головки бедренной кости Ранними симптомами асептического ишемического некроза головки бедренной кости являются боль в передней, боковой поверхности и тазобедренном суставе, усиливающаяся при активности, а также боль в передней медиальной части бедра и передней медиальной части коленного сустава у некоторых пациентов, похожая на грыжу поясничного диска. Однако симптомы и признаки ишемического некроза головки бедренной кости в поясничном отделе не очевидны, неврологическое обследование, такое как тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление, тест на дорсифлексию большого пальца и тест на сгибание шеи, все отрицательные, нет неврологических изменений, таких как чувствительность конечностей, двигательные нарушения или рефлекторные изменения, но боль при надавливании и перкуссионная боль в области тазобедренного сустава очевидны, боль может быть вызвана пассивным движением тазобедренного сустава, тест на 4 знака положительный, движение тазобедренного сустава ограничено на средней и поздней стадиях, далее может быть проведено рентгеновское и МРТ-исследование обоих тазобедренных суставов. Диагноз может быть подтвержден дальнейшим рентгеновским и МРТ-исследованием обоих тазобедренных суставов. При тщательном расспросе и физическом обследовании дифференциальный диагноз между асептическим ишемическим некрозом головки бедренной кости и грыжей поясничного диска относительно прост, главное — углубить понимание ишемического некроза головки бедренной кости и уделять внимание его выявлению в клинической практике. 6. подвывих крестцово-подвздошного сустава Подвывих крестцово-подвздошного сустава — это пояснично-крестцовое остеоартритическое повреждение, которое в клинической практике обычно приводит к радикулиту. Как подвывих, так и воспалительная реакция крестцово-подвздошного сустава могут тянуть или стимулировать ствол седалищного нерва и грушевидную мышцу и вызывать боль или онемение в пораженной конечности, что очень похоже на симптомы грыжи поясничного диска, но все же есть некоторые различия. При смещении крестцово-подвздошного сустава симптомы обычно бывают разной степени выраженности, с переменными очагами боли, размытыми границами и ощущением укорочения пораженной конечности. Симптомы грыжи поясничного диска более стабильны, с фиксированными участками боли и онемения. Что касается признаков: при смещении крестцово-подвздошного сустава сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника выступает в здоровую сторону, точка давления находится в крестцово-подвздошном суставе, а тест на 4 буквы положительный. При грыже поясничного диска поясничный сколиоз более выпуклый в пораженную сторону, точка давления находится рядом с остистым отростком поясничного позвонка, остистый отросток перекошен или верхний и нижний остистые промежутки не равны. дифференцировать можно с помощью рентгена и КТ, МРТ и т.д. 7. проскальзывание поясничного отдела позвоночника и спинальный стеноз Разрыв перешейка поясничного отдела позвоночника и проскальзывание — одна из распространенных причин боли в поясничной области ног. У пациентов с простым разрывом перешейка поясничного отдела и спондилолистезом основным симптомом является боль в пояснице, которая иногда может распространяться на ягодицы или бедра, усиливаться при нагрузке и облегчаться при постельном режиме, очень похожая на грыжу поясничного диска, но без признаков повреждения нервов. В сочетании со спинальным стенозом, помимо боли в пояснице, часто возникает боль, онемение или слабость в одной или обеих нижних конечностях, чаще всего с перемежающейся хромотой, и может быть различная степень повреждения нервного корешка или иногда хвостатого равновесия. Рентгенография и МРТ позволяют уточнить диагноз. 8. стеноз поясничного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста старше 40 лет, имеет медленное начало, в отличие от часто внезапного начала центральной грыжи диска. Основными симптомами являются хроническое люмбаго, боль в ногах и перемежающаяся хромота, причем люмбаго проявляется только в виде боли в пояснице и крестце, которая усиливается при стоянии и ходьбе и ослабевает при приседании, сидении и сгибании бедра в боковом положении; боль в ногах в основном обусловлена давлением на крестцовые нервные корешки, часто с обеих сторон, не усиливается при кашле, но усиливается при ходьбе или сопровождается аномальной чувствительностью и слабостью движений в нижних конечностях. При грыже поясничного диска отсутствует перемежающаяся хромота, симптомы усиливаются при ходьбе, стоянии и кашле, а тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление положительны. 9. синдром третьего поясничного поперечного отростка и синдром повреждения грушевидной мышцы Синдром третьего поясничного поперечного отростка и синдром повреждения грушевидной мышцы также являются причинами онемения поясницы и боли в ногах. Синдром третьего поясничного поперечного отростка и синдром повреждения грушевидной мышцы, в третьем поясничном поперечном отростке или грушевидной мышце сайт имеет очевидные точки давления, ранние местные мягкие ткани отек, поздние местные мышцы расслабление или различной степени атрофии, местные спастические узлы или стрии могут быть пальпируются, синдром третьего поясничного поперечного отростка нижней конечности синдром излучающей боли, как правило, не превышает гнезда; грушевидной мышцы травмы в прямом подъеме ноги 30b ~ 60b может привести к увеличению боли, более 60b после боли. За пределами 60b боль уменьшается. При грыже поясничного диска точка давления находится рядом с остистым отростком нижнего поясничного позвонка, и может быть иррадиирующая боль в нижние конечности; первый вариант в основном отрицательный при всех неврологических обследованиях нижних конечностей, а второй — в основном положительный. Поскольку верхний ягодичный кожный нерв берет начало от латеральной ветви грудного 12 поясничного нерва и пересекает подвздошный позвоночник до ягодиц, лечение синдрома третьего поясничного поперечного отростка и повреждения грушевидной мышцы может быть достигнуто с немедленным эффектом путем разделения и регулирования сухожилий в местах давления верхнего ягодичного кожного нерва и грушевидной мышцы.