Газ попадает в плевральную полость, вызывая состояние пневмоперитонеума, известное как пневмоторакс. Это заболевание широко распространено и оказывает негативное влияние на здоровье людей во всем мире, создавая серьезное экономическое бремя для общества. Пневмоторакс может привести к летальному исходу при отсутствии правильного и своевременного лечения.
Профессор Маскелл и другие сотрудники кафедры респираторной медицины Бристольского университета, Великобритания, рассматривают распространенность, причины, диагностику, стратегии лечения и будущие направления развития пневмоторакса. Статья была опубликована в недавнем номере журнала BMJ.
Современное состояние заболеваемости пневмотораксом
В период с 1991 по 1995 год ежегодное число консультаций по поводу пневмоторакса в Великобритании составляло 24 на 100 000 мужчин и 9,8 на 100 000 женщин, а уровень госпитализации — 16,7 на 100 000 мужчин и 5,8 на 100 000 женщин. Общий уровень заболеваемости означает частоту возникновения нового пневмоторакса в данной популяции за определенный период времени.
Исходя из этого, в Великобритании ежегодно госпитализируется 8 000 пациентов с пневмотораксом, а среднее время пребывания в больнице одного человека с пневмотораксом составляет около 1 недели, поэтому пневмоторакс потребляет около 50 000 койко-дней медицинских ресурсов в целом по стране, а финансовое бремя, вызванное госпитализацией, составляет 13,65 млн фунтов стерлингов, а ежегодные затраты на лечение пневмоторакса в США достигают 130 млн долларов.
Виды пневмоторакса
В зависимости от причины пневмоторакс можно классифицировать как первичный спонтанный пневмоторакс, вторичный спонтанный пневмоторакс или травматический (медицинский или иной) пневмоторакс. Травматический пневмоторакс не включен в рамки данного обзора.
Спонтанный пневмоторакс можно разделить на первичный и вторичный в зависимости от наличия или отсутствия основного заболевания легких, и между ними существуют четкие различия в плане заболеваемости, смертности, тяжести симптомов (степени гипоксии во время приступа) и стратегий лечения. Хотя первичный пневмоторакс в основном возникает у здоровых людей без явного основного заболевания легких, большинство таких пациентов имеют некоторые неуточненные аномальные поражения легких.
Небольшая выборка исследований случай-контроль показала, что эмфизематоподобные изменения были видны на КТ у 81% из 27 некурящих пациентов с первичным пневмотораксом, тогда как ни у одного из 10 некурящих здоровых добровольцев такой картины не было. Частота осложнений и смертность при вторичном пневмотораксе выше, чем при первичном пневмотораксе, из-за наличия сниженной функции сердечно-легочного резерва вследствие основного заболевания легких.
Напряженный пневмоторакс часто представляет угрозу для жизни и должен лечиться в срочном порядке. У пациентов с напряженным пневмотораксом при разрыве грязной плевры имеется односторонний клапан, поэтому воздух поступает в плевральную полость при вдохе и не может быть выведен при выдохе, в результате чего в плевральной полости скапливается все больше воздуха и постоянно повышается внутреннее давление, которое сдавливает полую вену и нарушает ее рефлюкс, а также влияет на выходную функцию сердца.
В клинических условиях часто требуется применение высоких концентраций кислорода с последующей экстренной декомпрессией путем пункции 2-го межреберного промежутка по средней ключичной линии и последующей установкой закрытого дренажа грудной полости. Поскольку напряженный пневмоторакс влияет на гемодинамическую стабильность и может быть опасен для жизни, обычно требуется срочное лечение до того, как визуализация подтвердит диагноз. Визуализация напряженного пневмоторакса характеризуется отклонением средостения в здоровую сторону и, у некоторых пациентов, опущением пораженной диафрагмы и расширением грудной клетки из-за повышенного внутриплеврального давления на пораженной стороне.
Диагноз
Большинство пациентов с пневмотораксом можно диагностировать по характерным клиническим признакам, в то время как небольшая часть пациентов с пневмотораксом протекает бессимптомно и нуждается в диагностике с помощью визуализации. Большинство пневмотораксов имеют острое начало, часто проявляясь внезапно возникающей болью в груди, сдавливанием грудной клетки и одышкой, хотя у некоторых пациентов они могут протекать бессимптомно. Вторичный пневмоторакс является более выраженным или более тяжелым, чем первичный пневмоторакс, из-за наличия основного заболевания легких.
Признаками пневмоторакса являются, главным образом, уменьшение дыхательных движений, перкуссионных звуков, а также уменьшение или отсутствие дыхательных звуков на пораженной стороне при аускультации. Гипотония и тахикардия указывают на возможность напряженного пневмоторакса. У большинства пациентов диагноз можно поставить с помощью стандартной рентгенографии грудной клетки в инспираторной фазе. Рентгенография грудной клетки не рекомендуется, так как она не повышает точность диагностики пневмоторакса. Типичная картина пневмоторакса — тонкая, выпуклая, изогнутая тень, называемая линией пневмоторакса, с повышенной прозрачностью и потерей текстуры легкого вне линии и сжатием легочной ткани внутри линии.
Линия пневмоторакса часто не очевидна на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа и требует большого объема скопления воздуха, тогда как признак глубокой борозды может быть единственным признаком пневмоторакса в положении лежа, показывая углубление угла ребра диафрагмы из-за скопления воздуха в плевральной полости.
КТ обладает высокой специфичностью и чувствительностью при диагностике пневмоторакса, особенно при диагностике пневмоторакса в сочетании с другими сложными патологиями легких, такими как ограниченный пневмоторакс, образованный спайками между оставшейся легочной тканью и муральной плеврой, а также упрощает проведение плевральной пункции под контролем визуализации.
КТ позволяет отличить гигантский пневмоторакс от пневмоторакса. Массивный пневмоторакс чаще всего встречается у пациентов с тяжелой эмфиземой и может иметь сходные черты с пневмотораксом при визуализации из-за отсутствия текстуры легкого в области расположения пневмоторакса, но пневмоторакс имеет расширение по периферии на рентгенограммах грудной клетки, тогда как пневмоторакс выглядит как полупрозрачная полоса на внешней стороне грудной клетки с линией пневмоторакса параллельно грудной стенке. Их относительно легко отличить друг от друга на КТ, и они могут предотвратить пневмоторакс, вызванный аспирацией у пациентов с пневмомедиастинумом.
Этиология
1.Первичный спонтанный пневмоторакс
Курение является наиболее важным причинным фактором первичного пневмоторакса. Ретроспективное исследование, проведенное в Стокгольме, включало 138 пациентов с первичным пневмотораксом и 15 000 здоровых людей из того же региона. Результаты показали, что 88% пациентов курили, и по сравнению с некурящими относительный риск (Relative Risk ratio) пневмоторакса был в девять раз выше у курящих женщин и в девять раз выше у мужчин.
Результаты показали, что 88% пациентов курили, а относительный риск был в девять раз выше у женщин и в 22 раза выше у мужчин по сравнению с некурящими.
Кроме того, исследование показало значительную зависимость доза-ответ между частотой возникновения пневмоторакса и количеством курения. Курение каннабиса также может привести к развитию пневмоторакса из-за повреждения паренхимы легких, вызванного самим каннабисом, и усиленной задержки дыхания и маневров «ва-ва-ва», необходимых для курения каннабиса.
Первичный пневмоторакс чаще всего встречается у худых и высоких мужчин, вероятно, из-за того, что у худых и высоких мужчин альвеолы отходят дальше от верхушки легкого, что приводит к истончению альвеолярных стенок и, следовательно, предрасполагает к пневмотораксу. Существует две возрастные группы высокой заболеваемости пневмотораксом: первичный пневмоторакс чаще всего наблюдается у людей в возрасте 15-34 лет, а вторичный пневмоторакс — у людей старше 50 лет.
2. Вторичный спонтанный пневмоторакс
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является наиболее распространенной причиной вторичного пневмоторакса, и около 57% вторичного пневмоторакса вызвано ХОБЛ. Риск пневмоторакса возрастает по мере увеличения степени ХОБЛ; примерно у 30% пациентов с вторичным пневмотораксом FEV1 составляет менее 1 л. Кроме того, астма, пневмония Pneumocystis jirovecii, вызванная ВИЧ, муковисцидоз легких, рак легких, туберкулез, интерстициальная болезнь легких и эндометриоз также могут привести к развитию пневмоторакса.
Пневмоторакс, вызванный внутригрудным эндометриозом, требует серьезного отношения со стороны клиницистов. В проспективном исследовании у 25% (8) из 32 пациенток с пневмотораксом, прошедших хирургическое лечение по поводу секса, эпизоды пневмоторакса были связаны с менструацией, и у семи из этих пациенток был патологически подтвержденный эндометриоз диафрагмы. Поэтому возможность внутригрудного эндометриоза должна рассматриваться у пациенток с пневмотораксом и имеет важные последствия для последующего ведения.
Факторы, связанные с рецидивом пневмоторакса
1. первичный спонтанный пневмоторакс
Курение — единственный доказанный фактор, связанный с рецидивом первичного пневмоторакса. Ретроспективное исследование, включавшее 99 курящих пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом, показало, что после 4 лет наблюдения частота рецидивов составила 40% у пациентов, бросивших курить, и до 70% у тех, кто не бросил. Кроме того, частота рецидивов у пациентов мужского пола с первичным пневмотораксом увеличивалась с ростом, а хирургическое лечение с открытой грудной клеткой или торакоскопическое хирургическое лечение снижало частоту рецидивов.
2. Вторичный спонтанный пневмоторакс
Вторичный пневмоторакс имеет больше шансов на рецидив, чем первичный пневмоторакс, из-за сочетания основных заболеваний легких. В ретроспективном исследовании, включавшем 182 пациента с пневмотораксом, около половины пациентов перенесли плевральную фиксацию, и 1-летняя частота рецидивов первичного пневмоторакса составила 15,8, а 1-летняя частота рецидивов вторичного пневмоторакса достигала 31,2%.
Хирургическое лечение, такое как открытая грудная клетка через торакоскопию или небольшой подмышечный разрез, может значительно снизить частоту рецидивов вторичного пневмоторакса. Средняя частота рецидивов пневмоторакса после торакальной хирургии по поводу вторичного пневмоторакса составила 3% за 30-месячный период наблюдения, в то время как в другом исследовании у 86 пациентов с нехирургическим лечением вторичного пневмоторакса за тот же период наблюдения частота рецидивов составила 43%.
Цели лечения
Целями раннего ведения пациентов с пневмотораксом являются, прежде всего, исключение напряженного пневмоторакса и облегчение симптомов одышки. Поскольку у пациентов с вторичным пневмотораксом больше симптомов и выше вероятность развития сердечно-легочной недостаточности, в то время как у пациентов с первичным пневмотораксом часто отсутствуют клинические симптомы и относительно меньше вероятность развития напряженного пневмоторакса, лечение первичного и вторичного пневмоторакса отличается.
В ранних исследованиях лечение пневмоторакса оценивалось в основном на основании улучшения показателей визуализации, а клинические симптомы пациента в меньшей степени использовались для определения достоинств лечения, поэтому в ранних руководствах больше внимания уделялось мерам по уменьшению плеврального пневмоторакса. Целями лечения пневмоторакса являются исключение напряженного пневмоторакса, снижение осложнений, уменьшение симптомов, связанных с пневмотораксом, сокращение госпитализации, снижение частоты рецидивов и выявление пациентов для своевременного хирургического лечения.
Лечение
Рекомендации по лечению пневмоторакса значительно отличаются в разных руководствах. Варианты лечения пневмоторакса включают консервативное наблюдение и лечение, плевральную пункцию и аспирацию, закрытое дренирование грудной клетки и хирургические процедуры. Соответствующий метод лечения может быть выбран на основании симптомов пациента, гемодинамической стабильности пациента, размера пневмоторакса, причины пневмоторакса, того, является ли он первичным или рецидивирующим, а также эффективности первоначального лечения.
Ниже перечислены основные различия в рекомендациях по лечению между руководствами по первичному и вторичному пневмотораксу. Например, размер пневмоторакса варьируется в разных руководствах. Британское торакальное общество (BTS) определяет большой пневмоторакс как расстояние между боковой грудной стенкой и резцовым краем легкого >2 см, в то время как Американская коллегия врачей грудной клетки (ACCP) определяет большой пневмоторакс как расстояние между верхушкой плевры и верхушкой легкого >3 см. Метод оценки по руководству BTS лучше, чем руководство ACCP, для определения подходящих пациентов для закрытого дренирования грудной клетки в «треугольнике безопасности».
1.Первичный спонтанный пневмоторакс
Если плевральная полость закрыта, пневмоперитонеум постепенно уменьшается, так как легочные капилляры самостоятельно поглощают пневмоперитонеум. Исследования показывают, что пациенты, получающие консервативное лечение, могут ежедневно самостоятельно поглощать 2,2% объема газа в плевральной полости (область пневмоторакса, показанная на снимке грудной клетки). Высокие концентрации кислорода часто назначаются пациентам, получающим консервативное лечение, поскольку скорость абсорбции увеличивается в четыре раза при вдыхании кислорода.
Показания к аспирации плевральной пункции различаются в рекомендациях ACCP 2001 г. и BTS 2010 г. Рекомендации BTS рекомендуют аспирацию плевральной пункции при массивном первичном пневмотораксе (>2 см), тогда как рекомендации ACCP рекомендуют закрытое дренирование грудной клетки для этой группы пациентов, а дренирование через тонкую трубку только для некоторых пациентов с массивным пневмотораксом, требующим дальнейшего хирургического лечения.
Поскольку эффективность дренирования крупноствольной хирургической канюлей близка к эффективности дренирования тонкой трубкой, а дренирование тонкой трубкой снижает дискомфорт пациента, оба руководства не рекомендуют использовать дренирование крупноствольной хирургической канюлей у пациентов с первичным пневмотораксом и рекомендуют использовать пункцию Сельдингера для дренирования тонкой трубкой (при пункции Сельдингера пункционная игла проникает в проводник, затем вводит его, выводит пункционную иглу и вводит проводник вдоль Метод пункции по Сельдингеру использует пункционную иглу для проникновения и последующей доставки направляющей проволоки, извлечения пункционной иглы и доставки дренажа в грудную полость по направляющей проволоке для достижения дренажа).
Проспективное рандомизированное исследование, включавшее 56 пациентов с массивным первичным пневмотораксом, не выявило существенной разницы в успешности лечения или частоте рецидивов между плевродезом и закрытым дренированием грудной клетки, однако аспирация плевродезом значительно сократила количество дней пребывания в стационаре, поэтому аспирация плевродезом может быть использована для лечения пациентов с массивным первичным пневмотораксом.
В раннем опубликованном Кокрановском систематическом обзоре, хотя в него было включено только одно одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, также предполагалось, что плевродез и закрытое дренирование грудной клетки имеют схожие ранние результаты и результаты после 1 года лечения, однако в первом случае частота госпитализации пациентов была ниже.
2. Вторичный спонтанный пневмоторакс
Вторичный пневмоторакс часто требует более агрессивного лечения из-за количества осложнений, симптомов и влияния на сердечно-легочную функцию, поэтому и руководство ACCP, и руководство BTS рекомендуют госпитализацию всем пациентам с вторичным пневмотораксом. Пациентов с вторичным пневмотораксом можно лечить кислородом, но следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, склонных к задержке CO2.
Хотя почти всем пациентам в конечном итоге потребуется закрытое дренирование грудной клетки, руководство BTS рекомендует попытаться провести плевродез при небольших размерах вторичного пневмоторакса (1-2 см), не сопровождающихся симптомами, в то время как ACCP этого не делает.
При вторичном пневмотораксе вероятность самостоятельного закрытия разрыва плевральной полости ниже, чем при первичном пневмотораксе, и поэтому средняя продолжительность пребывания в больнице больше. Некоторые исследования также показали, что средняя продолжительность пребывания в больнице у пациентов с вторичным пневмотораксом более чем на 10 дней больше, чем у пациентов с первичным пневмотораксом.
Пневмоторакальные пациенты, у которых разрыв плевры не закрылся в течение 48 часов, должны быть осмотрены торакальным хирургом и получить индивидуальный план лечения, чтобы определить, показано ли дальнейшее хирургическое лечение, в зависимости от риска рецидива и риска хирургических осложнений. Некоторым пациентам, не подходящим для хирургического лечения, требуется более длительное консервативное или менее инвазивное лечение.
3. Всасывание под отрицательным давлением
Если плевральный разрыв не зажил после закрытого дренирования грудной клетки, если пузырьки воздуха продолжают выходить из бутылки с водяным уплотнением и если повторное раскрытие легкого не завершено, можно рассмотреть вопрос об отсасывании под отрицательным давлением. Теоретически, отсасывание под отрицательным давлением может способствовать заживлению грязного плеврального разрыва, увеличивая дренаж газа в плевральной полости и приводя грязную плевру в контакт со стенкой плевры. Однако рандомизированное контролируемое исследование 23 пациентов с пневмотораксом показало, что отсасывание под отрицательным давлением не увеличивает частоту повторного открытия легкого и не сокращает продолжительность пребывания в больнице.
Поэтому руководство BTS не рекомендует рутинное использование отсоса под отрицательным давлением у пациентов с пневмотораксом, а только у пациентов с плохой легочной реанимацией. В рамках высокопоточной аспирационной терапии с низким давлением отрицательное давление обычно устанавливается на уровне от -10 до -20 см
H2O, высокопоточная аспирация с низким давлением уменьшает утечку воздуха, а также предотвращает попадание большого количества вдыхаемого телесного газа в грудную трубку и снижение эффективности дыхания. Кроме того, важно отметить, что на ранних стадиях закрытого дренирования грудной клетки следует избегать использования отсоса под отрицательным давлением, поскольку слишком быстрое раскрытие легких может привести к повторному отеку легких.
4. Хирургическое лечение
В лечении рецидивирующего пневмоторакса успешно используются как небольшие подмышечные разрезы, так и торакоскопия. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование 66 пациентов с первичным и вторичным пневмотораксом не выявило существенной разницы в частоте послеоперационных рецидивов (2,7% против 3%) и уровне боли между подмышечным мини-разрезом и торакоскопическим лечением. Однако, хотя торакоскопическое лечение было более трудоемким, чем лечение открытой грудной клетки с небольшим подмышечным разрезом, удовлетворенность пациентов после операции была выше (на основании использования пораженной руки после операции), а возвращение к нормальной жизни было более быстрым.
5.Плевральная фиксация
Введение склерозирующих агентов, таких как тетрациклины и тальк, через грудную трубку, а также протирание пристенной плевры марлей или введение склерозирующих агентов во время операции может вызвать асептическое воспаление плевры и привести к образованию спаек между загрязненной и пристенной плеврой, таким образом, устраняя разрыв плевральной полости, и этот метод называется фиксацией плевры. Инъекция склерозирующего вещества через грудную трубку — это химическая фиксация плевры, а через операционную — хирургическая фиксация плевры. Чтобы избежать местной боли, вызванной воспалением плевры, фиксация плевры требует адекватной плевральной анестезии и обезболивания.
Рандомизированное контролируемое исследование из Тайваня включало 214 пациентов с первичным пневмотораксом для оценки эффекта фиксации плевры миноциклином, все пациенты получали лечение с фиксацией или без фиксации плевры по принципу рандомизированного контроля с дренированием грудной клетки через тонкую трубку. Результаты показали, что 1-летняя частота рецидивов у пациентов, получивших плевральную фиксацию, составила 29,2%, что значительно ниже, чем 49,1% в контрольной группе).
Однако фиксация плевры также в определенной степени подвергается сомнению. Одно исследование показало, что частота рецидивов в течение 1 года составила 33% у пациентов без плевральной фиксации, что ниже, чем 49,1% в контрольной группе, упомянутой выше, и что плевральная фиксация требовала двухдневного пребывания в больнице. В раннем рандомизированном контролируемом исследовании с малой выборкой сравнивалась частота рецидивов при использовании только закрытого дренажа грудной клетки (контрольная группа) с дополнительной фиксацией плевральной полости тетрациклином или тальком. После среднего периода наблюдения в 4,6 года частота рецидивов составила 8% в группе с плевральной фиксацией по сравнению с 36% в контрольной группе.
Поскольку операция может значительно снизить частоту послеоперационных рецидивов у пациентов с пневмотораксом до 3%, что ниже, чем частота рецидивов, предполагаемая при плевральной фиксации, руководство BTS считает химическую плевральную фиксацию показанной только для пациентов с постоянной утечкой воздуха, которые не подходят для хирургического лечения, и не рекомендует ее в качестве лечения выбора.
Советы пациентам
Пневмоторакс имеет высокий процент рецидивов, поэтому пациенты должны быть проинформированы о симптомах, указывающих на рецидив пневмоторакса, и о необходимости незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Руководство BTS рекомендует, чтобы все пациенты наблюдались в респираторном отделении через 2-4 недели после первоначального возникновения пневмоторакса, чтобы проанализировать рассасывание пневмоторакса, проверить наличие основного заболевания легких и необходимость дальнейшего лечения. Пациенты могут быть допущены к нормальной работе и деятельности после того, как симптомы пройдут. Однако к интенсивным физическим нагрузкам и упражнениям на сцепление тел следует приступать только после того, как визуализация покажет, что пневмоторакс полностью рассосался.
Пациентов необходимо информировать о том, что отказ от курения значительно снижает частоту рецидивов первичного пневмоторакса, при этом относительное снижение риска составляет около 40%, чтобы помочь им успешно бросить курить. Хотя отказ от курения является наиболее эффективным способом снижения частоты рецидивов пневмоторакса вне рамок клинического лечения, процент успешного отказа от курения у пациентов с пневмотораксом невысок: исследования показали, что более 80% пациентов продолжают курить в течение более 1 года после эпизода пневмоторакса.
1. Погружение
Поскольку подводная деятельность увеличивает частоту рецидивов пневмоторакса и поскольку объем пневмоторакса увеличивается при подъеме после погружения, повышая риск напряженного пневмоторакса, руководство BTS рекомендует пожизненно избегать подводного плавания у пациентов, не получающих окончательного лечения (например, частичного плевродеза). Для профессиональных дайверов после эпизода пневмоторакса требуется лечение, например, частичная плеврэктомия, прежде чем можно будет возобновить погружение.
2. Авиаперелеты
Хотя авиаперелеты сами по себе не повышают риск пневмоторакса, на большой высоте он может усугубиться, что чревато серьезными последствиями, поэтому пациентам с пневмотораксом без закрытого дренажа грудной клетки следует избегать авиаперелетов и совершать поездки только после лечения или данных визуализации, свидетельствующих об исчезновении пневмоторакса.
Для пациентов с предыдущим пневмотораксом решение о полете должно основываться на вероятности рецидива пневмоторакса и на том, насколько хорошо переносится приступ пневмоторакса. Управление гражданской авиации Великобритании разрешает пациентам с пневмотораксом летать через две недели после успешного лечения с помощью закрытого дренажа грудной клетки.
Новые методы лечения
1. Консервативное лечение
Руководство BTS рекомендует консервативное лечение при небольших размерах пневмоторакса (расстояние между боковой грудной стенкой и краем легкого <2 см) без значительного сдавления грудной клетки и одышки или при больших размерах пневмоторакса с легкими симптомами. В настоящее время в Австралии проводится рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравниваются легочная реанимация, клинические симптомы, осложнения и рецидивы после 8 недель консервативного лечения (клинически наблюдаемое стабильное состояние с последующей выпиской) и стандартного лечения (плевральная пункция и аспирация, при необходимости закрытое дренирование грудной клетки) у пациентов с массивным пневмотораксом, леченных различными методами. 2. количественная оценка утечки воздуха Новая цифровая закрытая система дренирования грудной клетки позволяет количественно оценить утечку воздуха у пациентов с пневмотораксом по сравнению с обычными бутылками с водяным затвором. Система в первую очередь используется для лечения длительных утечек воздуха из легких после торакальной хирургии, но также может применяться для ранней классификации пациентов с пневмотораксом, отличая тех, кто склонен к постоянным утечкам воздуха, от тех, у кого лучше закрытый дренаж грудной клетки. 3. эндобронхиальный клапан Эндобронхиальные клапаны в основном используются для нехирургического уменьшения объема у пациентов с эмфиземой и для лечения постоянных утечек воздуха у пациентов с пневмотораксом. Однонаправленный клапан устанавливается через бронхоскоп в сегмент или подсегмент бронха для коллапса дистального отдела легкого и уменьшения поступления воздуха в дистальную легочную ткань без влияния на выдох газа. В предыдущем исследовании сообщалось об использовании однонаправленного бронхиального клапана для лечения 40 пациентов с постоянной утечкой воздуха, у 25 из которых был спонтанный пневмоторакс. У 93% (n=37) пациентов утечка воздуха уменьшилась или исчезла, а у 48% (n=19) утечка воздуха полностью исчезла. В настоящее время, в качестве нехирургического метода лечения, бронхиальные лоскуты могут применяться у пациентов с пневмотораксом, у которых обычное консервативное лечение дает плохие результаты, но для доказательства этого необходимы дальнейшие проспективные исследования. 4.Автологическое переливание крови В одном исследовании сообщалось о применении внутриплеврального переливания аутологичной крови у 44 пациентов с ХОБЛ на поздних стадиях, вторичным пневмотораксом и сохраняющейся утечкой воздуха после 7 дней закрытого дренирования грудной клетки, что позволило успешно снизить уровень утечки воздуха на 13-й день после лечения. Результаты были лучше у пациентов с небольшими утечками воздуха. Внутригрудное переливание аутологичной крови также имело некоторые осложнения: у 14% пациентов развилась гипотермия, но температура тела быстро пришла в норму после лечения антибиотиками. Это исследование позволяет предположить, что внутригрудное переливание аутологичной крови может быть эффективной альтернативой химической фиксации плевры для пациентов с повышенным риском хирургического лечения. 5. Дневное лечение Однонаправленный клапан Геймлиха может заменить бутылки с водой, подключенные к закрытым грудным дренажам, обеспечивая удобный вариант амбулаторного лечения пациентов с пневмотораксом в дневное время, и имеет хороший потенциал для применения. В рандомизированном контролируемом исследовании 48 пациентов с первичным пневмотораксом, все пациенты были осмотрены в отделении неотложной помощи и лечились либо однонаправленным клапаном Геймлиха, либо аспирацией торакоцентезом. Результаты не показали существенной разницы в частоте госпитализации между этими двумя группами — 44% (n=11) и 61% (n=14) соответственно. При первичном наблюдении у 24% (n=6) пациентов с однонаправленным клапаном Heimilich произошло полное восстановление легких, по сравнению с 4% (n=1) пациентов, лечившихся торакоцентезом, и пациенты легко переносили оба метода. У пациентов, лечившихся однонаправленным клапаном Heimilich, грудные трубки были удалены в среднем через 3,5 дня. В систематической оценке (n=1235) оценивалась эффективность терапии однонаправленного клапана Геймлиха. Хотя эта систематическая оценка включала данные большого числа нерандомизированных контролируемых исследований и может быть подвержена некоторой предвзятости, результаты показали общий показатель успешности терапии однонаправленного клапана Геймлиха 85,8%, в том числе 77,9% для пациентов, лечившихся амбулаторно. Лечение однонаправленным клапаном Hemilich позволило снизить частоту госпитализаций и осложнений, при этом частота осложнений составила всего 1,7%. Для оценки ценности однонаправленного клапана Геймлиха в лечении пневмоторакса необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования с большими выборками. Направления будущих исследований 1. безопасно ли консервативное лечение и насколько оно эффективно и целесообразно? Это стало предметом недавних текущих рандомизированных контролируемых исследований, а также систематических обзоров Кокрана. 2. является ли терапия клапана Гемилиха безопасным и удобным амбулаторным методом лечения? 3. какова текущая частота пневмоторакса? 4. можно ли классифицировать пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом по степени высокого риска рецидива? Ключевые моменты для понимания неспециалистами 1. Пневмоторакс часто проявляется внезапным появлением боли в груди и одышки, но у небольшого числа пациентов явных симптомов может не быть. 2. Большинству пациентов диагноз может быть поставлен на основании рентгенографии грудной клетки, но иногда требуется КТ-диагностика. 3.Выбрать разумное лечение в зависимости от того, первичный или вторичный пневмоторакс у пациента. 4. Гемодинамическая нестабильность предполагает возможность напряженного пневмоторакса и требует немедленной декомпрессии путем второй межреберной пункции по средней ключичной линии. 5. Отказ от курения может снизить риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса. 6. пациенты с пневмотораксом не должны путешествовать до тех пор, пока окончательное лечение или визуализация не подтвердят рассасывание пневмоторакса, а Управление гражданской авиации Великобритании рекомендует 2 недели полного рассасывания пневмоторакса перед путешествием на самолете. Краткое изложение основных положений обзора. 1. Первичный спонтанный пневмоторакс без основного заболевания легких часто связан с курением. 2. Вторичный спонтанный пневмоторакс, связанный с основным заболеванием легких, протекает более симптоматично и тяжелее, имеет больше осложнений, предрасполагающих к напряженному пневмотораксу. 3. Напряженный пневмоторакс требует срочной диагностики и лечения, чтобы избежать смерти. 4. Курение повышает риск возникновения и рецидива пневмоторакса, поэтому пациентам с пневмотораксом следует рекомендовать отказ от курения. 5. у пациентов с рецидивирующим пневмотораксом вероятность рецидива выше, поэтому рекомендуется хирургическое лечение.