Переломы тораколюмбального сегмента позвоночника (T10-L2) являются наиболее распространенным видом травм в хирургии позвоночника, когда позвоночник переходит из менее подвижного грудного сегмента в более подвижный поясничный сегмент и подвержен концентрации напряжения, что может привести к переломам.
По сообщениям, ежегодно в Северной Америке происходит около 160 000 переломов позвоночника в тораколюмбальном сегменте. Осложнения переломов в тораколюмбальном отделе включают параплегию, боль, деформацию и функциональные нарушения. Обычно переломы тораколюмбального отдела позвоночника возникают в результате массивного насилия, в основном в результате автомобильных аварий, переломы часто нестабильны, так как насилие при травме велико, и этот тип перелома часто сочетается с многочисленными повреждениями других органов.
Хотя устройства и стратегии, используемые для лечения переломов позвоночника, на сегодняшний день совершенствуются, конечная цель их лечения не изменилась — защитить или способствовать восстановлению функции спинномозговых нервов на основе стабилизации перелома, предотвратить возникновение деформации позвоночника и максимально улучшить клинико-функциональный прогноз.
Система классификации травм позвоночника
За последние 75 лет спинальные хирурги предложили различные виды систем классификации переломов позвоночника, каждая из которых имела определенные ограничения.
В дальнейшем Денис и др. предложили схему классификации переломов с тремя колоннами, основанную на двухколонной системе классификации переломов позвоночника Ходлсворта и др. В этом методе классификации особое внимание уделяется роли средней колонны в механической стабильности позвоночника. Последние разработки в системах визуализации, таких как КТ и МРТ, позволили провести более комплексную оценку переломов позвоночника, тем самым поставив под сомнение трехколонный подход Denis, основанный на рентгенографической классификации.
В 1993 году Магерл и др. предложили сложную систему классификации, основанную на патоморфологических критериях переломов, классифицируя переломы позвоночника по типу повреждения и стабильности на А (компрессионные переломы позвонков, наиболее распространенные, 66%), В (дистракционное разделение) и С (смещение перелома с ротацией), а также подгруппы в рамках каждой классификации в соответствии с морфологией перелома. Хотя приведенная выше схема типизации переломов повышает точность наблюдения клинициста, ее клиническая типизация более сложна, что делает применение этой системы классификации менее эффективным в повседневной практике. В некоторых исследованиях сообщалось о низкой клинической надежности и воспроизводимости классификации позвоночника по AO.
В последние годы была предложена другая точка зрения, а именно: помимо костных структур самого позвоночника, другие вспомогательные структуры позвоночника, такие как межпозвоночные диски и межпозвоночные связки позвоночника, оказывают значительное влияние на стабильность позвоночника, и включение этих структур в систему типизации позвоночника полезно для принятия клинических решений о лечении и точного прогнозирования клинико-функционального прогноза.
Вакарро и др. предложили новую систему классификации переломов — TLISS. Классификация TLISS основана на трех переменных: механизм повреждения при переломе позвонка, неврологический функциональный статус пациента и целостность заднего связочного комплекса на КТ или МРТ (табл. 4). При оценке более 4 баллов рекомендуется операция; при оценке менее 4 баллов — консервативное лечение; при оценке, равной 4 баллам, варианты лечения зависят от опыта врача.
Таблица 4: Баллы по системе TLISS
Система классификации TLISS — это большое достижение в области стадирования переломов позвоночника. Система классификации более проста в применении в клинике, обладает лучшей совместимостью и воспроизводимостью, а также позволяет узнать клинические решения по лечению при оценке наличия нестабильности в позвоночнике пациента.Lenarz et al. ретроспективно проанализировали 97 пациентов с переломами в грудном отделе поясницы, лечение которых проводилось с использованием оценки стадирования TLISS, и обнаружили, что у 83% пациентов лечебные мероприятия были выполнены и рекомендованы на ранних стадиях перелома позвоночника в общем согласии.
Позже Вакарро и др. усовершенствовали систему классификации TLISS (TLICS), упростив оценку механизма повреждения при переломе позвонка до более объективной картины перелома позвонка и внеся специальные положения для некоторых особых случаев, чтобы сделать ее более клинически полезной.
Таблица 5: Баллы TLICS
Тип перелома
Компрессионный перелом
Компрессионные переломы (переломы AO типа A) являются наиболее распространенным типом перелома позвоночника (рис. 1). Этот тип перелома является стабильным переломом со структурной целостностью задней части позвоночника, но эти пациенты требуют дальнейшего наблюдения на предмет стойкого коллапса в более позднем возрасте. У пациентов с травматическими переломами позвоночника необходимо провести полную оценку состояния позвоночника.
Рисунок 1 87-летняя женщина с остеопоротическим переломом и мультисегментарной компрессией позвонков
Оскольчатый перелом
Большинство разрывных переломов (A3) происходит в области тораколюмбального соединения, при этом чаще всего страдают сегменты T12 и L1 (рис. 2), и это второй по частоте перелом после компрессионных переломов: ежегодно в США диагностируется около 25 000 разрывных переломов позвоночника. Механизм травмы при разрывном переломе схож с механизмом травмы при компрессионном переломе, но он подвергается большему воздействию. Этот тип перелома обычно может затрагивать передние или задние колонны, но обычно не обязательно приводит к разрыву и нестабильности позвоночника.
Фрагменты перелома задней колонны могут выступать в позвоночный канал и в некоторых случаях вызывать неврологический дефицит, однако в литературе нет данных о значительной корреляции между степенью выступания фрагмента перелома в позвоночный канал и прогнозом в отношении неврологической функции. У пациентов с переломами грудного отдела позвоночника, у которых спинальный стеноз составляет менее 40%, могут отсутствовать какие-либо неврологические симптомы, а у пациентов с переломами поясничного отдела позвоночника этот процент может достигать 90%.
Рисунок 2 КТ-снимок поперечного сечения перелома Т7 с протрузией массы перелома в позвоночный канал
При внимательном чтении рентгеновских снимков или КТ пациента, например, если щель между остистыми отростками расширена, это говорит о нарушении целостности задних связок и нестабильном разрывном переломе позвоночника. Незначительное смещение позвонков позвоночника говорит о разрыве двухолмия, и у таких пациентов МРТ и КТ могут показать острый разрыв межпозвоночной связки, ligamentum flavum, суставного отростка и отек мягких тканей.
Также было показано, что спинальный стеноз, выявленный на аксиальных снимках КТ, коррелирует с поздней неврологической дисфункцией.Maves et al. проанализировали рентгеновские снимки 184 переломов позвонков на предмет корреляции между стенозом позвоночного канала и неврологической функцией и обнаружили статистически значимую корреляцию между ними, причем у пациентов с неврологической дисфункцией средняя площадь позвоночного канала в сегменте перелома была меньше.Фактически, степень неврологического нарушения тем выше, чем выше степень стеноза позвоночного канала.
Флексионно-дистракционная травма
При флексионно-дистракционных травмах, также известных как травмы ремня безопасности (AO B), структуры передней части позвоночника (передняя продольная связка B1, костная структура B2) являются средней точкой вращения, а задние структуры дистрагируются. КТ может выявить вывих сустава или сопутствующий вывих, а МРТ может выявить повреждение или разрыв задних связок. Этот тип перелома часто затрагивает переднюю, среднюю и заднюю колонны.
Из-за сильного повреждения позвоночника у таких пациентов может быть сочетание повреждений внутрибрюшных органов, поэтому наряду с повреждениями позвоночника у таких пациентов необходимо обследовать состояние брюшной полости.
Существует также очень редкий подтип перелома, при котором пациент получает сильную дистракционную силу с разрывом передней продольной связки и разрывом диска (тип AO B3, рис. 3). Поскольку эти переломы, как правило, затрагивают переднюю и заднюю колонны, они обычно очень нестабильны.
Рисунок 3: Дистракционно-сепарационный перелом Т11-12
Переломы со смещением (AO тип C) обычно возникают в результате массивного насилия, приводящего к отделению всего позвоночника, обычно нестабильны, и этот тип перелома обычно сочетается с другими нарушениями мягких тканей или неврологическими нарушениями (Рисунок 4).
У пациентов этого типа, даже если неврологическая функция не нарушена, требуется адекватная защита во время транспортировки и обследования, а стабильность позвоночника должна быть восстановлена как можно раньше; если восстановление невозможно на ранней стадии, необходимо применить устройства внешней стабилизации позвоночника для временной фиксации.
Рисунок 4: a, боковая рентгенограмма, предполагающая смещение перелома позвонка T8, передне-задние рентгенограммы (a, b), показывающие 37-летнюю женщину со стабильным переломом L1 и 30 градусами задней выпуклости под углом, КТ (c) и МРТ, предполагающие 50% внутрипозвоночное заполнение без неврологических симптомов.
Лечение
Нехирургическое лечение
Большинство переломов грудопоясничного отдела позвоночника механически стабильны, и хороший клинический результат может быть достигнут только при консервативном лечении. Хорошие результаты могут быть получены при использовании пластиковых опор для позвоночника или накладывании вытяжных слепков, рис. 4A. Чрезмерно длительный постельный режим в настоящее время не рекомендуется для этой группы пациентов, а у некоторых пациентов можно рассмотреть возможность раннего освобождения от постели после определения достаточной стабильности позвоночника.
Пациенты с простыми поясничными компрессионными переломами или стабильными разрывными переломами (без разрыва задних костных или связочных структур) без сочетанных неврологических нарушений могут быть рассмотрены для ранних функциональных упражнений в рамках функциональной разветвленной терапии, а некоторые данные даже позволяют предположить, что пациенты со стабильными разрывными переломами позвоночника могут вставать с постели для функциональных упражнений без защиты скобами с хорошими результатами.
У пациентов с тяжелыми переломами позвонков хорошие результаты могут быть достигнуты при консервативном лечении, даже если степень спинального стеноза превышает 70%.
Пациенты, получающие консервативное лечение, выписываются с рентгеновским снимком позвоночника с отягощением в вертикальном положении под ношением корсета. Позднее появление кифоза неизбежно у некоторых консервативно пролеченных пациентов, но значительной корреляции между кифозом и болью нет. При стойком усилении кифоза (более 10 градусов) или стойком усилении боли рекомендуется хирургическое лечение.
Если при переломах с флексионной дистракцией сохраняется разобщение костных структур, их можно лечить с помощью гипсовой фиксации в положении передистракции. Консервативная фиксация может быть нецелесообразной у пожилых пациентов или у пациентов со стойким смещением перелома и импрессией мягких тканей в щели перелома. Кроме того, пациенты с сочетанными повреждениями в других местах не подходят для консервативного лечения. Хирургическое лечение более эффективно при переломах, при которых линия перелома распространяется на заднюю продольную связку и межпозвоночный диск.
Переломы позвоночника с флексионно-дистракционными переломами с сопутствующим повреждением вторичных поддерживающих связок обычно крайне нестабильны и требуют хирургического лечения для достижения адекватной стабильности позвоночника. Некоторые клиницисты считают, что раннее восстановление стабильности позвоночника может быть полезным даже у пациентов с полной потерей функции спинного мозга, но эти выводы не подтверждаются данными литературы.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение переломов тораколюмбального отдела позвоночника имеет преимущества перед нехирургическим лечением, особенно у пациентов, которые не могут долгое время переносить скобы и постельный режим. Своевременное хирургическое восстановление стабильности позвоночника позволяет раньше начать движение и реабилитационные упражнения, а также сохраняет сагиттальное выравнивание позвоночника.
Хирургическая декомпрессия надежна у пациентов со спинальным стенозом и более благоприятна для пациента с точки зрения позднего неврологического восстановления. Однако хирургам необходимо знать баланс рисков и преимуществ при оценке пациентов на предмет показаний к хирургическому вмешательству. У пациентов с острой травмой экстренная операция часто означает повышенный риск осложнений, а Rechtine и др. сообщили о 10%-ной частоте инфекции у пациентов с травмой после экстренной операции.
Компрессионные переломы
Большинство компрессионных переломов затрагивают только переднюю часть позвоночного столба и могут лечиться с помощью скоб или постельного режима; остеопоротические компрессионные переломы позвонков у пожилых людей представляют собой более специфическую классификацию и рассматриваются отдельно в последующих разделах.
Компрессионные переломы с корональным расслоением (A2, рис. 5) обычно нелегко заживают и часто сопровождаются болью в более позднем возрасте из-за несращения перелома; обычно рекомендуется хирургическое лечение этого типа перелома, особенно если он происходит в нижнем поясничном отделе.
Рисунок 5:45-летняя женщина с разделенным компрессионным переломом в корональной позиции L3
Лопнувший перелом
Лопнувшие переломы механически стабильны, поскольку структура заднего связочного комплекса и синовиальный сустав не нарушены. Однако, когда компрессия при переломе превышает 50%, а последний находится под углом более 25 градусов, необходимо оценить задний связочный комплекс на предмет повреждения; кроме того, при наличии неврологического дефицита пациент может быть обследован на предмет стабильности позвоночника.
Клиницисты, принимающие решение о хирургическом вмешательстве, должны учитывать место перелома пациента, степень разрушения позвонка, наличие неврологической функции, угол кифоза и стабильность структур заднего столба. Степень протрузии массы перелома позвонка в позвоночный канал не является абсолютным основанием для хирургического лечения, и некоторые исследования показали, что массы перелома, занимающие менее 50% позвоночного канала, могут рассасываться и восстанавливаться в ходе консервативного лечения.
Пациенты с простыми переломами могут иметь хороший функциональный прогноз при консервативном лечении. Некоторые авторы считают, что угол кифоза зависит от состояния пациента в момент перелома в начале травмы, и нет клинически доказанной значимой корреляции между кифотической деформацией и клиническим функциональным прогнозом.
У пациентов с переломами грудного отдела позвоночника задний педикулярный винтовой фиксатор является окончательным, надежным и безопасным (рис. 6). По сей день этот метод остается самым популярным при лечении переломов позвоночника. Однако с этой хирургической техникой связаны некоторые осложнения, такие как неспособность внутренней фиксации, псевдоартроз, инфекция и необходимость удаления внутренней фиксации на более поздних стадиях.
Винты задней ножки обычно устанавливаются выше или ниже тела переломанного позвонка в соседнем теле позвонка для получения поддержки и репозиции перелома. Было высказано предположение, что при переломах лопаток передняя фиксация позвоночника также необходима для предотвращения ослабления задней внутренней фиксации или потери угла перелома при задней фиксации.
McCormack et al. проанализировали всех пациентов после задней короткосегментной фиксации переломов позвоночника и обнаружили, что степень компрессионного повреждения тела сломанного позвонка, степень расслоения массы перелома и угол коррекции деформации задней выпуклости были факторами, предсказывающими частоту неудач задней короткосегментной фиксации, а необходимость передне-задней комбинации рекомендовалась пациентам, которые соответствовали определенным критериям по всем трем показателям.
Рисунок 6: 39-летняя женщина с переломом L1 и отсутствием неврологических симптомов. На снимках A, B видно, что 70% массы перелома находится в позвоночном канале. В, Г показаны последующие рентгеновские снимки задней короткосегментной фиксации.
Передняя фиксация при переломах лопаток — это хирургическая процедура, которая появилась после изобретения компьютерной томографии в 1980-х годах. При КТ-обследовании пациентов с сочетанными неврологическими нарушениями обычно выявляется выступающая в позвоночный канал масса перелома, поэтому считается необходимым выполнить переднюю декомпрессию для снятия внутриканальной компрессии.
Этот вид операции обычно выполняется через трансторакальный или комбинированный трансторакально-абдоминальный подход, во время которого оператор может удалить массу перелома под прямым наблюдением, а позвоночное пространство, образовавшееся после удаления массы перелома, может быть реконструировано большими блоками костного трансплантата или металлическими или синтетическими материалами (рис. 7).
В литературе сообщается, что хирургическая реконструкция переломов позвоночника при помощи хирургического объема может дать такие же результаты, как и передняя операция, и даже лучшие результаты в восстановлении сагиттального баланса позвоночника.
Переднее хирургическое лечение рекомендуется пациентам с переломами позвоночника в сегменте L2-5, где важны механическая целостность позвоночника и баланс сагиттальной выемки, а задняя операция может нарушить вышеупомянутые стабильные структуры.
Рисунок 7: 49-летняя женщина с нестабильным переломом позвонка L1, сагиттальная КТ (а) предполагает протрузию массы перелома L1 в позвоночный канал, аксиальная КТ (б) предполагает артродез, сагиттальная МРТ (в) предполагает перелом через задние костные структуры, а также последующие рентгеновские снимки через 3 года после операции до и после (г) и латерально (д).
Нестабильные переломы с разрывом заднего связочного комплекса обычно требуют хирургического лечения из-за плохой заживляющей функции задних разорванных связок. Передняя реконструкция в сочетании с задней короткосегментной фиксацией также более эффективна при лечении разрывных переломов позвонков, если учитывать угол кифоза пациента и степень передней комминуции перелома позвонка.
Флексионно-дистракционная травма
Поскольку данный тип перелома является преимущественно задним, наиболее эффективным методом лечения является задняя фиксация + сращение (рис. 8).
Однако следует быть осторожным, чтобы не переусердствовать с задней компрессией у этих пациентов, так как в литературе сообщалось о том, что у некоторых пациентов в поздние сроки возникал неврологический дефицит из-за протрузии поврежденного диска или структур концевой пластинки в позвоночный канал во время задней компрессии и фиксации.
Поэтому было предложено, что таких пациентов можно репозиционировать с помощью постуральной репозиции до операции и поддерживать мягкую компрессию и переднюю выпуклость во время внутренней фиксации, а положение диска можно определить с помощью дополнительных методов, таких как интраоперационное ультразвуковое исследование.
Рисунок 8: 19-летняя женщина с флексионно-дистракционным переломом Т11-12 с боковым положением, предполагающим смещение Т11-12, коррекция сагиттального угла была получена после короткосегментной фиксации
Современные системы передней внутренней фиксации позвоночника достаточно стабильны с точки зрения материала, и сообщалось, что даже у пациентов с повреждением задних структур позвоночника можно получить хорошие результаты при реконструкции короткого сегмента, применяя только систему передней внутренней фиксации (рис. 9).
Sasso et al. сообщили о результатах лечения 40 пациентов с переломами типа B и C по AO, которым проводилась только передняя фиксация, по сравнению с пациентами с задней фиксацией, и обнаружили, что при передней фиксации была достигнута меньшая угловая потеря (1,8 градуса).
Рисунок 9: 42-летняя пациентка с переднезадним (a) и боковым (b) рентгеновскими снимками, ротационный перелом со смещением позвонка L1, аксиальная компьютерная томография (c, d), свидетельствующая о спинальном стенозе и суставно-синовиальном смещении, и рентгеновские снимки через 2 года после задней декомпрессии и фиксации (e, f).
Вывих перелома
Как уже упоминалось ранее, вывихи при переломах обычно являются высокоэнергетическими травмами, обычно связанными с нарушением неврологической функции и повреждением остальной скелетной системы. Разрыв костных и связочных структур происходит в ответ на сдвигово-вращательные и флексионно-дистракционные нагрузки. У пациентов с неполным повреждением спинного мозга прогноз при раннем хирургическом вмешательстве для восстановления стабильности позвоночника лучше, чем у пациентов, лечившихся консервативно. В соответствии с особенностями этого типа травмы рекомендуется задняя репозиция с мультисегментарной фиксацией и сращением (рис. 9).
Большинство смещений переломов не требуют переднего хирургического лечения, но в некоторых случаях, если пациент остается функционально нестабильным в переднем отделе позвоночника после задней фиксации, требуется процедура второго этапа для фиксации переднего отдела позвоночника.
Минимально инвазивный подход
За последние несколько десятилетий хирурги позвоночника работали над тем, чтобы минимизировать влияние операции на нормальную функцию позвоночника. В некоторых случаях торакоскопический подход к тораколюмбальным переломам дает значительные преимущества, такие как снижение послеоперационной боли, уменьшение размера послеоперационных рубцов, снижение периоперационной смертности, ранняя функциональная активность и меньшие дозы анестетиков.
Показаниями к передней реконструкции или декомпрессивной операции являются неврологический дефицит, вызванный протрузией массы перелома в позвоночный канал, или передние компрессионные переломы позвонков с потерей функции передней нагрузки, требующие передней реконструкции.
Традиционная передняя операция имеет высокий уровень смертности и может плохо переноситься некоторыми пациентами с плохим общим состоянием; при выполнении тораколюмбальной операции на позвоночнике требуется разделение места прикрепления диафрагмы, и она более подвержена таким послеоперационным осложнениям, как диафрагмальная грыжа и межреберная невралгия. Напротив, при заднем стандартном или параспинальном хирургическом подходе к лечению происходит повреждение мышцы, что снижает силу и переносимость параспинальной мышцы после операции.
Минимально инвазивный эндоскопический хирургический подход уменьшает диаметр хирургического разреза и частоту осложнений, связанных с грудной клеткой и брюшной полостью. Торакоскопический подход позволяет напрямую визуализировать всю структуру грудного отдела позвоночника и был специально разработан для одновременной визуализации субпоперечных структур тораколюмбального отдела позвоночника.
При торакоскопическом подходе пациента укладывают в правостороннее положение, а таз, верхние и нижние конечности иммобилизуют для поддержания интраоперационной стабильности положения (рис. 10).
Во время операции был принят левосторонний подход, поскольку правая сторона была заслонена печенью, а диафрагма была бы приподнята по сравнению с левой стороной, что не способствовало интраоперационной экспозиции. Торакоскопический подход был установлен через грудную клетку для завершения обнажения сегментов позвоночника и выполнения хирургических операций, таких как резекция тела позвонка, дискэктомия и декомпрессия позвоночного канала.
Исследования в литературе показали, что торакоскопическая резекция внутрипозвоночных блоков перелома по полноте сходна с открытой резекцией. После завершения декомпрессии можно установить и зафиксировать устройство для межпозвонкового сращения с добавлением бокового фиксирующего устройства (рис. 11).
Рисунок 10: Положение и доступ при торакоскопической хирургии позвоночника
Рисунок 11: Эндоскопически обработанный перелом позвонка L1, рентгенограммы до операции и через 2 года после операции.
Kim et al. сообщили о результатах хирургического лечения 212 пациентов с торакоскопической реконструкцией переломов тораколюмбального сегмента, сращение переломанных сегментов было получено примерно у 90% пациентов, но частота послеоперационных осложнений не отличалась значительно от таковой при открытой хирургии у других исследователей.
Khoo et al. сообщили о результатах исследования 371 торакоскопически ассистированного лечения переломов позвонков тораколюмбального сегмента и обнаружили низкую частоту хирургических осложнений — около 1,3%. Однако Beisse et al. сообщили о более высоком уровне осложнений при торакоскопическом лечении — около 20%.
Торакоскопическая хирургия должна применяться с осторожностью у пациентов с рестриктивной вентиляционной дисфункцией, острой травматической легочной недостаточностью, торакальным экссудатом и тяжелыми медицинскими осложнениями. Важно отметить, что в литературе нет данных о том, что пациенты с переломами тораколюмбального сегмента, леченные торакоскопически, имеют лучший функциональный прогноз, чем пациенты, леченные открытым способом.
Открытый задний подход к переломам грудного отдела позвоночника был изучен в последние годы для лечения переломов позвонков путем чрескожной установки педикулярных винтов и гвоздевых стержней из-за интраоперационного рассечения мышц, травмы и возможной послеоперационной боли и дисфункции в месте операции.
У пациентов с переломами позвоночника в грудопоясничном сегменте, особенно AO подтипа A, без неврологического поражения, которым не рекомендуется консервативное лечение, чрескожная установка педикулярных винтов без сращения может установить и поддерживать стабильность позвоночника и способствовать заживлению перелома.
Wang et al. проспективно сравнили послеоперационный функциональный прогноз пациентов с задней фиксацией и задней фиксацией + сращение переломов позвоночника и не обнаружили существенных различий между ними; Wild et al. ретроспективно проанализировали соответствующие показатели у пациентов с чрескожной винтовой фиксацией без сращения через 5 лет после операции и не обнаружили существенных различий по сравнению с пациентами с открытой операцией.
В последние годы для лечения переломов позвоночника используется сочетание метода чрескожной внутренней фиксации с помощью педикулярных винтов и вертебропластики, что позволяет получить переднюю поддержку наряду с задней фиксацией. Сообщения в литературе показали, что даже при переломах лопаток у пациентов с задним разрывом заднего края тела позвонка могут быть получены хорошие результаты при использовании транспедикулярной вертебропластики + задней чрескожной внутренней фиксации педикулярными винтами, с хорошим ранним клиническим функциональным прогнозом, облегчением боли и отсутствием значительной потери угла репозиции тела позвонка, о чем сообщается в литературе примерно у 95% пациентов.
Марко и др. недавно сообщили о 28 пациентах с нестабильными переломами грудной клетки, которым была проведена чрескожная репозиция тела позвонка с помощью педикулярного баллона с реконструкцией искусственного костного наполнителя + задняя короткосегментная фиксация, что дало хорошие результаты лечения.
Остеопоротический перелом
Остеопороз является наиболее распространенным заболеванием костного метаболизма в клинической практике на сегодняшний день, а компрессионные переломы позвонков — одним из наиболее частых его осложнений. По литературным данным, ежегодно в США происходит около 800 000 остеопоротических компрессионных переломов позвонков. Поскольку компрессионные переломы позвонков у пожилых людей чреваты хроническими болями в спине, легочной дисфункцией и серьезными ограничениями в повседневной деятельности без лечения, ранняя диагностика и лечение этого заболевания очень важны.
Если у пациента развивается компрессионный перелом позвонка, вероятность повторного перелома впоследствии резко возрастает. В литературе сообщается о 20% вероятности повторного перелома в течение 1 года после нелеченного перелома у пациентов с более ранними переломами. Также было установлено, что частота осложнений значительно коррелирует с количеством позвоночных сегментов, вовлеченных в перелом: чем больше количество позвоночных сегментов переломано, тем выше вероятность осложнений.
Традиционным лечением остеопоротических компрессионных переломов позвонков является снижение активности и постельный режим, также таким пациентам часто показано ношение спинных скоб, но многие пациенты не могут переносить длительное ношение этих скоб. На сегодняшний день нет доказательств того, что ношение спинальной опоры у консервативно леченных пациентов улучшает функциональный прогноз.
Недавняя разработка цементного усиления тела позвонка предлагает новую стратегию лечения этого состояния. Преимущество этого подхода заключается в том, что цемент вводится в больной сегмент через педикулу, что укрепляет тело позвонка и позволяет пациенту раньше встать с постели, снижая при этом частоту осложнений, связанных с торможением.
Было высказано предположение, что уменьшение боли связано с несколькими факторами: восстановление стабильности позвоночника, термическое и химическое повреждающее действие цемента.
Хотя частота осложнений при вертебропластике низкая, существуют осложнения, связанные с ней, которые стоит обсудить
Утечка костного цемента
Существует риск вытекания костного цемента вперед или назад при заполнении тела позвонка, при этом вытекание назад происходит в позвоночный канал. Не все утечки цемента являются симптоматическими, и для большинства пациентов нет значительной корреляции между утечкой цемента и степенью боли в пояснице у пациентов. Вероятность симптоматики разлива цемента зависит от места разлива, и если цемент попадает в позвоночный канал или межпозвоночное отверстие, это может вызвать серьезный неврологический дефицит.
В силу анатомических особенностей количество цемента, пролившегося в отверстие, вызывающее симптомы, гораздо меньше, чем в позвоночный канал, и в литературе сообщалось, что пациентам с тяжелыми неврологическими симптомами, вызванными утечкой цемента в отверстие, требуется срочная хирургическая декомпрессия и удаление цемента. Утечка цемента в другие области, такие как переднее межпозвонковое пространство, часто связана с практикой оператора.
Также нередки случаи утечки костного цемента в сосудистую систему, обычно в венозную систему, например, в тазовое сплетение, непарную вену и т. д. Очень редко костный цемент может попасть в легкие по венозной системе, что приводит к легочной эмболии с серьезными последствиями, а в одном ретроспективном отчете было обнаружено, что вертебральный костный цемент может попасть в легкие в 5% случаев.
Другой проблемой, связанной с заполнением цементом, является частота повторного перелома соседнего тела позвонка. В последующем исследовании 94 пациентов с 109 вертебропластиками Лавелл и др. обнаружили 10% вероятность повторного перелома соседнего сегмента позвонка в течение 90 дней после операции, причем у пациентов с несколькими сегментами наиболее вероятны повторные переломы позвонков.
Новые материалы, разработанные в последние годы для укрепления костной ткани, могут лучше соответствовать биомеханическим свойствам костной структуры человека и уменьшить концентрацию вертебрального напряжения в смежных сегментах, тем самым снижая частоту повторных переломов в смежных позвоночных сегментах.
Противопоказаниями к вертебропластике являются тяжелые нарушения сердечно-легочной функции, инфекции или нарушения свертываемости крови, сильная компрессия позвонков или сильное выпячивание массы перелома позвонка в позвоночный канал.
Баллонно-расширяемая вертебропластика — это модифицированный вариант вертебропластики с основной процедурой, аналогичной вертебропластике, за исключением того, что перед введением цемента тело позвонка расширяется с помощью баллона для восстановления высоты тела позвонка.
Kasperk и др. сообщили об отсутствии потери репозиции позвоночника в течение 1 года после операции при острых болезненных компрессионных переломах позвонков с использованием комбинации баллонной дистензионной вертебропластики + спинной бандаж, а Majd и др. сообщили об аналогичных результатах.
Причина, по которой баллонная дистензионная вертебропластика безопаснее, чем только вертебропластика, может быть следующей. При вертебропластике цемент вводится с меньшей вязкостью и под высоким давлением, тогда как при баллонной кифопластике перед введением цемента создается полость, и цемент можно вводить с большей вязкостью и меньшим давлением. Хотя баллонная кифопластика безопаснее, чем вертебропластика, она не является полностью безрисковой.
Два мета-анализа показали, что частота осложнений при баллонной кифопластике составляет 2% по сравнению с 3,9% при соответствующей вертебропластике; вероятность утечки цемента при баллонной кифопластике колеблется в пределах 0-0,3% по сравнению с 1,6%-3,0% при вертебропластике.
В недавнем исследовании Lee et al. 83 послеоперационных КТ-исследований 473 пациентов, получивших оба варианта лечения, была выявлена очень высокая вероятность утечки цемента при обеих процедурах (87,5% при вертебропластике против 49,2% при баллонной кифопластике), хотя у большинства пациентов не было клинически значимых симптомов.
В многоцентровом исследовании, проведенном Patel et al., полная потеря неврологической функции после цементирования была обнаружена у 14 пациентов, 4 — при вертебропластике и 10 — при баллонной кифопластике: у 6 пациентов произошло острое сдавление спинного мозга из-за утечки цемента в позвоночный канал (4 — при баллонной кифопластике); у 8 пациентов произошло отсроченное снижение баллов по шкале ASIA на 3-112 день после операции.
Переломы у пожилых пациентов
У некоторых пожилых пациентов нелеченные компрессионные переломы в позднем возрасте переходят в оскольчатые переломы, при этом фрагменты перелома выходят в позвоночный канал и вызывают тяжелый неврологический дефицит. Хотя такие случаи редки, клиницисты должны быть особенно бдительны, когда у консервативно леченных пациентов ухудшается неврологическая функция или боль на момент поступления, или когда нет значительного прогрессирования при лечении; Morie et al. сообщили о параплегии через 5,7 месяцев после первоначального перелома, и КТ может помочь определить это.
Таким пациентам обычно требуется хирургическое лечение. Хирургический подход может быть передним, например, трансторакальным, или трансабдоминальным, или забрюшинным, с декомпрессией, сращением и внутренней фиксацией. Однако эти пациенты склонны к таким проблемам, как оседание костного трансплантата и непрочная внутренняя фиксация при переднем подходе. Поэтому после передней декомпрессии и сращения костного трансплантата этим пациентам требуется фиксация длинного сегмента задними педикулярными винтами.
В последние годы для лечения переломов позвонков у пожилых пациентов была предложена комбинация минимально инвазивной чрескостной фиксации педикулярными винтами + вертебропластика, которая дала хорошие результаты.
Прогноз
Дебаты о показаниях к хирургическому лечению переломов грудопоясничного отдела позвоночника не прекращались в течение последних 30 лет; большинство научных данных, представленных в литературе, в настоящее время получены в результате ретроспективных исследований, а проспективных исследований с высоким уровнем доказательности очень мало.
Обобщение имеющихся данных исследований позволяет сделать следующие выводы: у большинства пациентов с переломами грудопоясничного отдела, особенно у механически нестабильных, стабилизация позвоночника приводит к лучшему клинико-функциональному прогнозу, хотя концепция стабилизации позвоночника все еще остается спорной.
Mclain и др. провели фиксацию позвоночника 62 пациентам с нестабильными переломами грудного отдела позвоночника и обнаружили, что около 70% из них смогли работать полный рабочий день через 5 лет, причем 54% из них вернулись на прежний уровень работы, а 16% смогли работать полный рабочий день на несколько более легком уровне, чем раньше.
Безоперационное лечение показало свою эффективность в большинстве, но не во всех случаях механически стабильных переломов позвоночника; кроме того, безоперационное лечение имеет некоторые осложнения из-за более длительных циклов торможения, такие как образование тромбов, легочные инфекции и атрофия мышц, а также безоперационное лечение не восстанавливает высоту позвоночника пациента и чревато деформацией позвоночника в более позднем возрасте.
Хирургическое лечение также имеет некоторые проблемы, такие как осложнения, а некоторые из них могут быть смертельными; в клинической практике некоторым пациентам может быть проведено слишком много операций, например, слияние для пациентов, которые не нуждаются в слиянии. В ретроспективном исследовании было установлено, что факторами риска вероятности послеоперационных осложнений у пациентов с острой травмой являются балл ASIA, индекс коморбидности CHarlson и использование гормонов.
В большинстве исследований, посвященных стабильным переломам грудного отдела позвоночника с сохранением неврологической целостности, сделан вывод о значительной разнице в возвращении к работе, мобильности, боли и качестве жизни между пациентами, получившими хирургическое лечение и неоперативное лечение, через 5 лет.
Перкутанная или минимально инвазивная фиксация педикулярных винтов может уменьшить травму при достижении стабильности позвоночника, и первые результаты, о которых сообщается в литературе, поддерживают использование этих методов. Станет ли эта методика основной в будущем, еще предстоит подтвердить в ходе дополнительных клинических исследований.