Идеальной целью хирургического лечения рака шейки матки является «снижение ранних и поздних осложнений без ущерба для онкологической эффективности». Тип операции при раке шейки матки на ранней стадии зависит от точной оценки предоперационных и интраоперационных факторов риска. Исследования анатомии тазового вегетативного нерва привели к индивидуализации хирургического лечения рака шейки матки, а радикальная гистерэктомия с сохранением тазового вегетативного нерва (NSRH) стала рутинной операцией во многих женских онкологических центрах, значительно улучшая качество жизни пациенток.
Хирургическая классификация Piver широко используется с 1970-х годов, в 2007 году Okabayashi предложил новые принципы классификации, а в 2008 году была введена новая классификация Q-M, которая подразделяется на типы A-D4 (включая подтипы) и включает сохранение нервов и иссечение парамеатальных лимфатических узлов. В данной статье обобщены знания, связанные с нейроанатомией женской мочеполовой системы, рассмотрены основные осложнения традиционной РЖ и подробно описана индивидуализированная хирургия рака шейки матки.
I. Нейроанатомия женской мочеполовой системы
Перед проведением РЗ необходимо изучить особенности области хирургического вмешательства, особенно локализацию тазовых вегетативных нервов.
1. нижнее эпигастральное сплетение: берет начало от бифуркации аорты и достигает таза через переднюю крестцовую область. Нижнее эпигастральное сплетение содержит симпатические нервы от брюшного аортального сплетения и шейного симпатического ганглия (эфферентные волокна от двенадцатого грудного позвонка и первого и второго поясничных позвонков), а также висцеральные нервные волокна от первого и второго поясничных позвонков, каудальное и латеральное продолжение нижнего эпигастрального сплетения в виде левого и правого инфраабдоминальных нервов. 4-6%.
2. нижний вентральный нерв: берет начало от верхнего нижнего вентрального сплетения, проходит латеральнее крестцово-маточной связки, проходит по дорсальной стороне парацервикальной ткани, ниже мочеточника и сливается с нижним нижним вентральным сплетением. Часть SLN прилегает к нижнему вентральному сплетению и вводится в пресакральные лимфатические узлы.
3. нижнее инфраабдоминальное сплетение: образовано слиянием симпатических нервов из инфраабдоминального нерва и парасимпатических нервов из висцерального сплетения таза, включая нервные волокна и ганглии, с парасимпатическими волокнами, исходящими из второго, третьего и четвертого крестцовых медуллярных нервных корешков, покрыто на протяжении первых 3 см тазовой фасцией, а затем сливается в нижнее инфраабдоминальное сплетение, которое образует наиболее важный глубокий слой парацервикса (включая основную связку, крестцово-маточную связку и околоматочные ткани) нейросетевые структуры.
Эфферентные волокна нижнего гипогастрального сплетения отдают ветви: ректальную ветвь, маточную ветвь, ветвь мочевого пузыря, ректовагинальную ветвь, которые иннервируют соответствующие органы и, наконец, достигают глубокой шейной связки мочевого пузыря — самой важной пузырной ветви нижнего гипогастрального сплетения. Ректовагинальная ветвь расположена центрально (на пересечении мочеточника и маточной артерии) и подразделяется на влагалищную и ректальную ветви; ветвь мочевого пузыря расположена латеральнее нижнего гипогастрального сплетения и подразделяется на латеральную пузырную ветвь и медиальную треугольную ветвь; прямокишечное сплетение возникает у нижней границы нижнего гипогастрального сплетения. Для идентификации нижнего инфраабдоминального сплетения после иссечения тазовых лимфатических узлов отделяют латеральное пространство мочевого пузыря вдоль подвздошных сосудов и закрытой ямки, отодвигают латеральное пространство прямой кишки и перевязывают маточную артерию. Волокна инфраабдоминального нерва и тонкие волокна висцерального нерва таза находятся ниже сосудистого сплетения. Поверхностный слой основной связки является сосудистым и содержит кровеносные сосуды, жир, лимфатические сосуды, мелкие лимфатические узлы и рыхлую соединительную ткань. Глубокая маточная вена имеет важное значение и является разделительной между сосудистым и нервным отделами и, в некоторых случаях, средней прямокишечной артерией. Пузырная ветвь нижнего вентрального сплетения расположена глубоко в шейной связке мочевого пузыря и в конце мочеточника. Удаление тканей ниже мочеточника увеличивает местное повреждение нервов, а сохранение пузырной ветви нижнего вентрального сплетения минимизирует частоту послеоперационной дисфункции мочевого пузыря.
II. Индивидуальная и индивидуализированная хирургия
Обширная резекция ткани параметрия и ПЛД являются основными причинами послеоперационных осложнений при РШМ. Снижение травмы тазовых вегетативных нервов является ключевым моментом в хирургии, а индивидуализация для снижения связанных с лечением ранних и поздних осложнений является тенденцией в раке шейки матки.
В рамках индивидуализированной хирургии необходимо учитывать множество факторов, связанных с опухолью и пациентом. МРТ, которая измеряет глубину интерстициальной инфильтрации, полезна при выборе объема хирургического вмешательства. Пациенты с опухолями <2 см в диаметре, или с интерстициальной инфильтрацией <1/2, или с глубиной инфильтрации <1 см имеют низкий риск парацервикальной инфильтрации и вовлечения лимфатических узлов. Опухоли с интерстициальной инфильтрацией более 2/3, достигающие фасции или инфильтрирующие тело матки, имеют больший риск инфильтрации параметрия и метастазирования в лимфатические узлы и должны лечиться предпочтительно облучением, а не хирургическим вмешательством. Предоперационная локализация SLN может выявить лимфатические узлы высокого риска, но чувствительность замороженных срезов неудовлетворительна. Несколько исследований продемонстрировали корреляцию между положительными тазовыми лимфатическими узлами и инфильтрацией параметрия: инфильтрация параметрия без метастазирования в таз или СЛН встречается редко. strnad et al. сообщили о проспективном исследовании 158 случаев инвазивной карциномы шейки матки ранней стадии, продемонстрировав низкий риск метастазирования в параметрий у СЛН-отрицательных пациенток. Исследование подтвердило 27,3% положительную частоту парамеций у SLN-позитивных пациентов с диаметром опухоли <2 см и интерстициальной инфильтрацией <1/2, а другое исследование показало 28,4% положительную частоту парамеций у SLN-позитивных пациентов с диаметром опухоли 2-3 см и глубиной инфильтрации <2/3. Поэтому для SLN-отрицательных пациентов возможна радикальная операция с уменьшенным объемом (MRH, NSRH или операция, сохраняющая фертильность), в то время как для положительных пациентов требуется обширный хирургический подход (т.е. РЖ и иссечение лимфатических узлов) или можно отказаться от операции и выбрать радиотерапию, чтобы избежать тяжелых побочных эффектов от нескольких видов лечения. В Европе неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) обычно используется у пациентов с плохим прогнозом за пределами стадии IB2. НАХТ уменьшает количество положительных лимфатических узлов и уменьшает объем опухоли, но ее роль при раке шейки матки спорна, нет доказательств того, что НАХТ улучшает выживаемость и не может быть рекомендована в качестве стандартного лечения. III. НСРЗ Клинический опыт и кадаверные анатомические исследования показали, что РЗ может повредить тазовые вегетативные нервы, что удаление крестцово-маточной связки может привести к повреждению нижних брюшных нервов, и что ветвь мочевого пузыря нижнего брюшного сплетения сильно повреждается при удалении тканей ниже мочеточника и глубокой шейной связки мочевого пузыря. История хирургии сохранения нервов берет свое начало в Японии, где обзор этой техники опубликовал Yuji Fujii, а в 1961 году Okabayashi впервые описал NSRH (процедура Okabayashi), в которой описывалась концепция улучшения функции мочевого пузыря и рекомендовалось отделять сосудистую часть (включая глубокие маточные вены) от нервной части (включая висцеральные тазовые нервы) при удалении парамеатальной ткани. 1983 год Fujivara подчеркнул защиту мочепузырной ветви нижнего брюшного сплетения. С тех пор NSRH получил широкое распространение. В 1998 году Höckel9 применил липосакцию при НСР у семи пациентов и пришел к выводу, что липосакция облегчает идентификацию тазовых висцеральных нервов и нижнего сплетения. Затем Хёкель ввел концепцию тотальной резекции брыжейки и с помощью гистологических эмбриологических и анатомических исследований установил, что метастазы рака шейки матки обычно ограничиваются отделом, где расположена матка Сюда входят органы и ткани проксимального отдела влагалища, шейки матки, тела матки, брыжейки матки (кровеносные и лимфатические сосуды, питающие матку) и поддерживающие связки матки, тогда как тазовые вегетативные нервы и паравагинальные ткани, в которых они расположены, не являются частью этого отдела. Однако тотальная резекция брыжейки не подходит для громоздких опухолей, а исследование Höckel имело недостаток в плохом отборе показаний для НСРХ, с частотой позитивности лимфатических узлов 18,6%, также включая пациентов со стадией IB2 и IIB, неадъювантной лучевой терапией и слишком коротким наблюдением. 2008 Trimbos выполнил модифицированную Лейденскую НСРХ, описав другую Sakuragi, чем 2005 Японская концепция NSRH была разработана с использованием другого подхода к резекции нервного отдела нижнего брюшного нерва и основной связки. Число случаев НСРГ растет с каждым годом, и точная визуализация важна для идентификации нервных волокон, что является самым большим преимуществом лапароскопической и роботизированной хирургии (более ранние исследования позволяли идентифицировать нервы только при увеличении). Possover сообщил о 38 случаях лапароскопической НСРГ III типа, уделяя особое внимание сохранению висцеральных тазовых нервов и подчеркивая значение средней прямокишечной артерии. Кроме того, он отметил, что методы лапароскопической навигации могут помочь в определении сосудистого выравнивания и облегчить проведение НСРГ. Катахира также использовал электростимуляцию для выявления тазовых висцеральных нервных путей. Батлер Мануэль использовал иммуногистохимию для подтверждения большого количества нервных волокон в дорсальной и латеральной парацервикальной ткани в образцах РЖ, а Мантцарис обнаружил значительно меньше нервных волокон в образцах парацервикальной ткани НСРГ. уменьшенный. IV. Тип B RH (MRH) MRH относится к классификации, первоначально разработанной Piver, и была несколько раз модифицирована со значительными изменениями в степени иссечения парацервикальных тканей и лимфатических узлов, основными отличиями являются удаление глубокой шейки связки мочевого пузыря ниже мочеточника и уменьшение степени иссечения парацервикальных тканей, также включая место перевязки маточной артерии и степень иссечения тазовых лимфатических узлов. За последние 30 лет несколько исследований продемонстрировали значительное снижение осложнений после МРТ. Хотя нет единого мнения относительно определения раннего рака шейки матки (< 3 см или < 2 см, инфильтрирующая мезенхима < 1/2, с или без LVSI), обоснованность РШМ как раннего рака шейки матки была принята, а Q-M стадирование детализирует степень резекции, включая типы B1 и B2. В отличие от этого, радикальная гистерэктомия (процедура Даргента) - это процедура, сохраняющая репродуктивную функцию, а уменьшение объема процедуры заключается в сохранении маточной артерии. Плант проанализировал 600 молодых пациенток с раком шейки матки диаметром <2 см, подвергшихся радикальной гистерэктомии, при этом общий уровень рецидивов составил менее 5%, а уровень смертности - менее 3%. Несомненно, что РМЖ снижает частоту ранних и поздних осложнений. Raspagliesi сравнил РМЖ II типа, НСРЖ III типа и РМЖ III типа для оценки дисфункции мочевого пузыря через 3 месяца, и НСРЖ был сравним с РМЖ II типа и превосходил РМЖ III типа с меньшей степенью неврологического повреждения и меньшей частотой осложнений. V. Экстрафасциальная гистерэктомия (тип A RH) РЗ типа А в сочетании с ПЛД является чрезвычайно консервативной процедурой при ранней стадии рака шейки матки. Объем процедуры заключается в удалении парацервикальной ткани до мочеточника и за пределами шейки матки, при этом расположение мочеточника определяется пальпацией или прямым зрением. Ранее эта процедура была показана только пациенткам со стадией IA1, без сосудистой инфильтрации (интерстициальная инфильтрация <3 мм с горизонтальной шириной <7 мм). Результаты данного исследования подтверждают, что у пациентов со стадиями IA2 и IB1, с опухолями <2 см, глубиной инфильтрации <1 см и отрицательными тазовыми лимфатическими узлами, частота позитивности парамеций составляет менее 1%, а определение негативности лимфатических узлов остается сложной задачей из-за недостаточной чувствительности ПЭТ-КТ для метастазов <8 мм. RH, затем 40 пациентов, которым была проведена лапароскопическая процедура этого типа с локализацией SLN и PLD, с показаниями: диаметр опухоли <2 см, максимальная мезенхимальная инфильтрация <1/2, положительный LVSI не был критерием исключения, медиана наблюдения 47 месяцев (диапазон 18 - 84), только у одного пациента с поражением перешейка был центральный рецидив, и на сегодняшний день не зарегистрировано ни одного случая смерти, из них шесть пациентов (15%). РЗ типа С2 из-за позитивности СЛН. В недавно проведенное исследование были включены 60 пациентов (диаметр опухоли <2 см, максимальная интерстициальная инфильтрация <1/2), 3 стадии IA1 (LVSI 100% ), 11 IA2 (LVSI 36,4%), 46 IB1 (LVSI 26,1%) с лапароскопическим РЗ типа А и ПЛД соответственно, 5 (8,3%) с позитивными лимфатическими узлами, 2 из которых имели замороженные срезы. Ложноотрицательные результаты, медиана наблюдения 47 месяцев (12-92), рецидивов не было, распространенными послеоперационными осложнениями были лимфоидные кисты и лимфатический отек. VI. РЗ и послеоперационные осложнения Повреждение мочеточников или свищ мочевого пузыря встречается редко, обычно не более 2%; лимфатические кисты и лимфатический отек нередки (2-23%), увеличивая частоту послеоперационных заболеваний; дисфункция нижних мочевых путей, сексуальная дисфункция и дискинезия толстой кишки встречаются чаще, что связано с повреждением тазовых вегетативных нервов, которое может возникать при всех видах РЖ. Основной причиной дисфункции мочевого пузыря после РЗ является повреждение вегетативных нервных волокон, иннервирующих мочевой пузырь, а разрушение поддерживающих структур и перибрюшинный фиброз являются вторичными причинами. Изменения в функции мочевого пузыря после РЗ происходят в два этапа: начальный этап - гипертонический, характеризующийся преходящим спазмом мочевого пузыря, когда травма и иссечение нерва влияют на парасимпатическую функцию, и происходит перевозбуждение гладкой мускулатуры мочевого пузыря, когда хирургическая травма приводит к ослаблению нервной стимуляции. а не полная потеря иннервации. Вторая стадия, гипотоническое переполнение мочевого пузыря, является результатом неадекватного лечения послеоперационного переполнения мочевого пузыря, поэтому рекомендуется надлобковая цистостомия или интермиттирующая катетеризация. Аномальная предоперационная функция мочеиспускания и аномальная уродинамика являются факторами риска послеоперационного недержания мочи. Оценка послеоперационной дисфункции нижних мочевых путей должна быть завершена через 6 месяцев, поскольку большинству пациентов требуется длительное время для восстановления аномальной функции мочевого пузыря. Дисфункция нижних мочевых путей (например, потеря чувствительности, дисфункция хранения и опорожнения, нестабильность щипцов и недержание мочи) является наиболее распространенным долгосрочным осложнением после РМП (5-76%). Benedetti-Panici сообщил о 76% случаев дисфункции мочевого пузыря после РМП III и IV типа, в то время как при РМП III типа с другой техникой сохранения тазовых вегетативных нервов послеоперационная частота дисфункции была выше. Частота возникновения дисфункции мочевого пузыря была значительно ниже при НСРГ III типа, при этом выход МРГ был аналогичен НСРГ. Сохранение нервов при раке простаты и опухолях прямой кишки является эффективным способом улучшения послеоперационной сексуальной дисфункции. РЖ и ПЛД изменяют анатомию и функцию влагалища, а повреждение тазовых вегетативных нервов является важной причиной сексуальной дисфункции после РЖ, так как нижнее гипогастральное сплетение важно для нейронной модуляции сосудистости стенок влагалища и отвечает за нейронный контроль сосудистого вовлечения и смазочной реакции, Фотоплетизмография Графический показатель амплитуды вагинального пульса является надежным методом выявления вовлечения сосудов в стенке влагалища и используется для оценки сексуальной функции пациентки после операции. Другие влияющие факторы включают анатомические изменения (например, укорочение влагалища), удаление больших кусков паравагинальной ткани, ригидность паравагинальной ткани и потерю функции яичников. Послеоперационная аноректальная дисфункция после РЖ изучалась реже и с неоднозначными результатами. Радикальное иссечение тканей, поддерживающих кишечник, и парацервикальных тканей может привести к частичному повреждению вегетативных нервов, иннервирующих прямую кишку. Исследования показали, что РЖ оказывает неблагоприятное воздействие на работу кишечника (например, расширение прямой кишки большого объема, вызывающее аноректальный тормозной рефлекс, медленно проходящий запор, застой, диарею, недержание кала и газов), и что высокое потребление клетчатки уменьшает симптомы со стороны кишечника. Заключение Выбор типа операции при раке шейки матки на ранней стадии должен основываться на предоперационной оценке факторов высокого риска (например, патологические прогностические факторы и определение интерстициальной инфильтрации с помощью МРТ). NSRH типа C1 и MRHB типа 2 возможны для пациентов со стадией IB1, в то время как RH типа A является полезной попыткой при раке шейки матки IA2 и IB1, с лучшим прогнозом для SLN-отрицательных пациентов.