Обзор
Генетическое заболевание, поражающее в основном печень и головной мозг, вызывающее психические расстройства, проявляющиеся главным образом в виде эмоциональных расстройств и поведенческих аномалий, у некоторых пациентов могут наблюдаться различные галлюцинации, бред Генетические дефекты, приводящие к накоплению меди, вызванному циррозом печени, внутримозговой дегенерацией бобовых, в результате чего возникают психические расстройства Лечение должно быть фармакологическим, хирургическим и другими способами, способствующими метаболизму меди, и в то же время симптоматическим лечением психиатрических проявлений
Определение.
Гепатомегалия — это аутосомно-рецессивное заболевание, при котором у пациентов развивается поражение печени, почек, костей и суставов, глаз, нервной системы в результате нарушения обмена меди в организме.
Психические расстройства, связанные с гепатомегалией, являются одним из важных видов неврологических повреждений, вызванных гепатомегалией.
В основном у пациентов наблюдаются эмоциональные расстройства и поведенческие аномалии, такие как апатия, депрессия, эйфория, возбудимость и беспокойство, детские или странные движения, агрессивное поведение, лень и т.д., а у некоторых из них могут наблюдаться различные галлюцинации, бред, изменения личности и т.д. [1].
Патогенез
Распространенность гепатомегалии в мире составляет от 1/2600 до 1/30 000 [1].
Гепатомегалия ассоциируется с психическими расстройствами у 30%-90% пациентов, а у 20%-25% пациентов с гепатомегалией психические расстройства являются первым симптомом [2].
Возраст начала гепатомегалии, как правило, составляет от 5 до 35 лет, причем мужчины встречаются несколько чаще, чем женщины, средний возраст начала печеночных симптомов — 11 лет, а средний возраст начала неврологических симптомов — 19 лет [3].
Причины
Причины
Гепатомегалия, известная также как болезнь Вильсона, является аутосомно-рецессивным нарушением метаболизма меди.
Конкретный патогенез гепатомегалии до конца не ясен, и он может быть связан с нарушением выведения меди из организма и избыточным накоплением меди в различных органах, вызванным мутациями в гене ATP7B пациента [4].
Медь, получаемая с пищей, значительно превышает физиологические потребности человеческого организма, и ее избыток в норме метаболизируется и выводится из организма через синтезируемое печенью вещество, называемое медно-синим белком.
Однако при данном заболевании мутация гена ATP7B может привести к нарушению синтеза белка медной сини, в результате чего избыток меди не может быть выведен из организма и откладывается во многих местах тела, особенно в печени, мозговых ядрах нервов (наиболее важным является пульпозное ядро).
Депонированная медь вызывает определенную степень токсичности тканей, провоцируя нарушения функций печени и мозга, которые обычно проявляются в виде нарушений функции печени, цирроза, непроизвольных движений рук и ног, гримас, слюнотечения, различных психиатрических симптомов, неустойчивой походки [5].
Группы повышенного риска
Люди, в семье которых есть больные гепатомегалией (семейный анамнез).
Симптомы
Основные симптомы
Психические расстройства
У некоторых пациентов психические расстройства являются первым проявлением заболевания. Однако иногда они появляются позже, чем печеночные и неврологические симптомы.
При этом проявления психических расстройств очень сильно варьируют у каждого конкретного человека.
У пациентов подросткового возраста психические и поведенческие аномалии могут проявляться снижением способности к обучению, ухудшением памяти, неспособностью сосредоточиться, изменениями личности, перепадами настроения, плачем и смехом, раздражительностью, ненормально сильными влечениями и импульсами к половым контактам.
У пожилых пациентов могут возникать паранойя, бред, проявления, сходные с шизофренией, депрессивные симптомы и даже суицидальное поведение.
На поздних стадиях могут появиться апатия, галлюцинации, афазия, деменция и другие симптомы.
Другие симптомы
Помимо психических расстройств, гепатомегалия может проявляться неврологическими симптомами, поражением печени и другими системными нарушениями.
Неврологические симптомы
Преобладают экстрапирамидные симптомы: дистония, тремор, ригидность конечностей, брадикинезия.
Дистония
Дистония часто проявляется в виде резких и непроизвольных скручиваний и постуральных нарушений конечностей, туловища или даже всего тела, а на поздних стадиях нередко возникают тяжелые контрактуры конечностей.
В процесс могут быть вовлечены также полость рта и лицо, что проявляется в невнятной речи, затрудненном глотании и слюнотечении.
Могут также наблюдаться движения пальцев рук, как при игре на пианино или доении коровы, хмурое выражение лица, вскидывание и скручивание верхних и нижних конечностей, а также другие хореографические движения и проявления поздней дискинезии.
Тремор
Наиболее распространенным видом тремора является непроизвольное дрожание обеих верхних конечностей с большой амплитудой.
В тяжелых случаях может наблюдаться «тремор крыльев», т.е. когда пациент разводит верхние конечности в обе стороны, лучезапястные суставы непроизвольно попеременно резко сгибаются и разгибаются, что напоминает хлопанье крыльев птицы.
Ригидность конечностей и брадикинезия: ригидность конечностей, замедление или уменьшение объема движений, затруднение письма, появление слишком мелкого почерка.
Поражение печени
Необъяснимое пожелтение кожи и склер (желтуха), снижение аппетита, тошнота, утомляемость, депрессия, вздутие живота и общая отечность.
Повреждение других систем
Накопление ионов меди в других системах также проявляется соответствующими функциональными повреждениями, такими как поражение почек, остеоартропатия, поражение миокарда, миопатия и т.д.
У молодых женщин могут наблюдаться нарушения менструального цикла, бесплодие и повторные выкидыши.
Консультация
Медицинское отделение
Неврология
При появлении таких симптомов, как тремор, скручивание и постуральные нарушения конечностей, сопровождающиеся апатией, депрессией, эйфорией, галлюцинациями, бредом, изменениями личности и т.д., рекомендуется своевременно обратиться на кафедру неврологии.
Педиатрия
Младенцы, дети и подростки с появлением симптомов заболевания могут обратиться на кафедру педиатрии.
Психиатрия
Пациенты с такими психиатрическими симптомами, как апатия, депрессия, эйфория, возбуждение, детские движения, галлюцинации, бред, изменения личности и т.д., могут обратиться в отделение психиатрии.
Гепатобилиарная хирургия
Пациенты с явной причиной заболевания, требующей хирургического лечения, могут обратиться в отделение гепатобилиарной хирургии.
Подготовка
Консультация: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы
Советы по проведению консультации
Рекомендуется обратиться к врачу как можно раньше, чтобы избежать задержки в диагностике и лечении.
Перед консультацией подготовьте соответствующую медицинскую документацию, особенно внимательно отнеситесь к сбору семейного анамнеза пациента.
Список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Есть ли апатия, депрессия, эйфория, возбуждение, беспокойство, детские или странные движения?
Снижается ли способность к обучению?
Имеется ли агрессивное поведение, лень и т.д.?
Имеются ли галлюцинации, бред, изменения личности и т.д.?
Есть ли параноидальный бред, шизофреноподобное поведение, депрессия или даже суицид?
Есть ли скручивание всего тела, ненормальная осанка, невнятная речь, затрудненное глотание?
Имеется ли тремор обеих верхних конечностей, как будто птица хлопает крыльями?
Есть ли общее пожелтение кожи, депрессия, вздутие живота, плохой аппетит, тошнота, недомогание, общие отеки?
Список анамнеза
Появлялся ли в семье подобный пациент?
Имеются ли в анамнезе травмы или заболевания головного мозга?
Имеется ли в анамнезе гепатит или цирроз печени?
Имеются ли в анамнезе психические заболевания?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Визуализационные исследования: КТ головы, МРТ головы
Другие анализы: общий анализ крови, биохимия крови (функция печени и почек, липиды и глюкоза крови, электролиты крови, сердечные ферменты и т.д.), коагуляционная функция, медно-синий белок сыворотки крови, измерение содержания меди в моче за 24 часа, электрокардиограмма.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробке или упаковке, возьмите с собой в кабинет врача
Препараты, способствующие выведению меди из организма и снижающие ее всасывание: D-пеницилламин, димеркаптопропансульфонат натрия, препараты цинка и др.
Антипсихотические препараты: кветиапин, оланзапин, рисперидон, клозапин и др.
Антидепрессанты: сертралин, циталопрам, флуоксетин и др.
Антидистонические препараты: амантадин, феназопиридин, комбинированные препараты типа допа и др.
Другие препараты: гепатопротекторные средства, такие как силимарин и дицикломин.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Медицинский анамнез
Семейный анамнез заболевания.
Симптомы
Наблюдаются аффективные расстройства и отклонения в поведении, такие как апатия, депрессия, эйфория, возбуждение и беспокойство, детские или причудливые движения, агрессивное поведение, лень, изменения личности, галлюцинации и другие проявления.
Также могут наблюдаться признаки поражения печени: общее пожелтение кожи, вздутие живота, плохой аппетит, тошнота, недомогание и т.д.; признаки неврологического поражения: генерализованное скручивание, ненормальная поза, невнятная речь, тремор обеих верхних конечностей.
Физикальное обследование
Обследование на предмет психических расстройств
Врач беседует и общается с пациентом, наблюдая, нет ли у него эмоциональных расстройств и отклонений в поведении, таких как безразличие, депрессия, эйфория, возбуждение и беспокойство, детские или странные движения.
Врач может попросить пациента заполнить некоторые психосоматические шкалы для дальнейшей количественной оценки и уточнения психических расстройств пациента.
Неврологическое обследование
Врач наблюдает за пациентом на предмет непроизвольных поворотов или нарушений осанки конечностей, головы и лица.
Врач попросит пациента пошевелить верхними конечностями и проследит, есть ли тремор, или попросит пациента вытянуть верхние конечности в стороны и проследит, есть ли активность в запястьях, как у птицы, хлопающей крыльями, т.е. тремор, похожий на трепетание крыльев.
Дайте пациенту сделать несколько движений и проследите, нет ли медленных и скованных движений, например, при письме, и обратите внимание, нет ли затруднений при письме или слишком мелкого почерка.
Обследование поражений печени
Врач обратит внимание на цвет лица, склер глаз и кожи тела пациента на предмет желтухи.
Врач может провести пальпаторное обследование брюшной полости пациента на предмет гепатоспленомегалии и цирроза.
Исследование роговичного K-F кольца
Роговичное кольцо K-F — кольцо желто-зеленого или желто-серого пигмента, расположенное по краю роговицы глаза, — является наиболее важным специфическим признаком гепатомегалии.
Врач может осмотреть глаз на наличие кольца K-F под воздействием бокового света факела.
Если при облучении боковым светом факела ничего не видно, то для уточнения наличия роговичного кольца K-F необходимо провести офтальмологическое исследование с использованием щелевой лампы.
У пациентов младше 7 лет роговичные кольца K-F обычно не выявляются.
Лабораторные исследования
Они включают исследование функции печени и почек, рутинные анализы крови, рутинные анализы мочи, белок медной сини в сыворотке крови и медь в 24-часовой моче.
Цель — выяснить, есть ли нарушение функции печени и почек, а также уточнить метаболизм меди в организме.
В процессе лечения может возникнуть необходимость периодически пересматривать некоторые из этих показателей для оценки эффекта лечения, а также для контроля состояния организма и корректировки плана лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Включает МРТ-исследование черепа, МРТ-исследование печени.
При МРТ черепа могут быть выявлены симметричные очаги поражения.
Локализуются в nucleus pulposus, хвостатом ядре, таламусе, среднем мозге, понтине, зубчатом ядре мозжечка.
Проявляются в виде «дятла», «восьмерки», «двойной восьмерки», «бабочки с расправленными крыльями».
Если в процесс вовлекается мозолистое тело, то психическая и неврологическая симптоматика более тяжелая.
При МРТ печени часто обнаруживаются липидные отложения, неравномерные узелки и лобарная атрофия печени.
Примечание: Пациентам, носящим металлические протезы, имеющим в теле сердечные стенты, кардиостимуляторы и другие металлические предметы, перед исследованием необходимо проконсультироваться с врачом о возможности проведения исследования.
УЗИ брюшной полости
В печени пациента могут быть обнаружены аномальные эхосигналы, узелки и увеличение.
У некоторых пациентов увеличена селезенка.
Генетическое тестирование
Для людей с недостаточными клиническими признаками, но высоким подозрением на гепатомегалию, если обнаружен вариант гена ATP7B, подтверждающий диагноз заболевания.
Три наиболее распространенных высокочастотных патогенных варианта — p.R778L, p.P992L и p.T935M, на долю которых приходится от 50% до 60% всех патогенных вариантов.
Меры предосторожности: Люди, имеющие в семейном анамнезе заболевание, но не страдающие им, должны пройти тестирование для себя и своих супругов, если они планируют вступить в брак или иметь детей.
Печеночный пункционный тест
Ранее использовался для измерения содержания печеночной меди и выявления патологических проявлений, таких как фиброз печени.
Это инвазивный тест, и в настоящее время он заменен тестом на определение гена ATP7B.
Диагностические критерии
Согласно Китайской классификации и диагностическим критериям психических расстройств 3 (CCMD-3), диагноз психического расстройства вследствие гепатомегалии должен соответствовать следующим четырем критериям [6]:.
Соответствие диагностическим критериям психических расстройств, обусловленных дегенеративными заболеваниями головного мозга.
Имеются такие признаки и симптомы, как цирроз, усиление дистонии, тремор, роговичные кольца K-F.
Имеются психиатрические симптомы, такие как прогрессирующая умственная отсталость, аффективные расстройства, галлюцинации, бред, изменения личности.
Лабораторные тесты свидетельствуют о нарушении обмена меди.
Дифференциальный диагноз
Печеночная энцефалопатия
Сходство: могут наблюдаться психические, неврологические и печеночные нарушения, такие как вялость, апатия, изменения личности, галлюцинации, тремор конечностей, пожелтение кожи.
Различия
Печеночная энцефалопатия обычно не имеет проявлений дистонии, таких как генерализованное скручивание, нарушение осанки, замедленность движений и т.д. Она не имеет проявлений со стороны других частей тела, таких как кольцо K-F, поражение почек и остеоартропатия.
Лабораторные тесты на индекс метаболизма меди в норме, а при генетическом тестировании мутация ATP7B отсутствует.
Болезнь Паркинсона или синдром Паркинсона
Сходство: оба заболевания могут проявляться дистонией, двигательной заторможенностью, снижением когнитивных способностей и т.д.
Различия
При болезни Паркинсона или синдроме Паркинсона тремор носит характер тремора покоя, когнитивные нарушения возникают на поздних стадиях заболевания, отсутствует роговичное кольцо K-F.
При лабораторных исследованиях отсутствуют нарушения метаболизма меди и мутации в гене ATP7B.
Болезнь Хантингтона
Сходства: в семейном анамнезе обоих пациентов имеются депрессия, тревога, возбуждение, обсессивно-компульсивное расстройство, снижение когнитивных способностей и дистония.
Различия
При болезни Хантингтона дистония характеризуется «хореиформными» движениями, может наблюдаться вегетативная дисфункция, например недержание мочи.
Нарушения функции печени и метаболизма меди, а также мутации в гене ATP7B отсутствуют.
Лечение
Цели лечения: коррекция нарушенного метаболизма меди, уменьшение поражения органов, улучшение симптомов, повышение качества и продолжительности жизни пациентов.
Принцип лечения: раннее лечение, пожизненное лечение, пожизненный мониторинг. Основу лечения составляет медикаментозная терапия, а также хирургическое вмешательство, реабилитация и другие методы.
Диетическое лечение
При подозрении на гепатомегалию следует немедленно начать соблюдать диету с низким содержанием меди.
Избегайте употребления следующих продуктов с высоким содержанием меди:
Все виды животных субпродуктов и крови; моллюски (моллюски, моллюски-бритвы, мидии, ракушки, устрицы); моллюски (кальмары, кальмаровидные); улитки; креветки и крабы; бекон, утка и гусь.
Орехи (арахис, грецкий орех, семена лотоса, каштаны, кунжут); различные виды бобовых и продукты из них.
Шиитаке и другие грибы; овес, гречка, пшено; нори, чеснок, таро, батат, лилия, киви.
Такие продукты или напитки, как шоколад, какао, кофе и чай; растительные лекарства, например, кости дракона, сороконожки и целые скорпионы.
Старайтесь употреблять меньше следующих продуктов с высоким содержанием меди:
Говядина и баранина; картофель, коричневый рис, черный рис.
Ламинария, побеги бамбука, алоэ вера, шпинат, баклажаны.
Банан, лимон, личи, корица и т.д.
Продукты с низким содержанием меди, которые можно употреблять в пищу:
Оливковое масло, рыба, курица, нежирная свинина, рафинированный белый рис и лапша.
Светлоокрашенные овощи, яблоки, персики, груши, свекла, весенний лук и т.д.
Рекомендуемые диеты с высоким содержанием аминокислот или белка, например, молоко и протеиновый порошок.
Лекарства
Психические расстройства, связанные с гепатомегалией, относятся к органическим психическим расстройствам, и лечение, направленное на улучшение аномального метаболизма меди, является основным средством, на основе которого проводится симптоматическое лечение в зависимости от психиатрических и неврологических симптомов, а также других поражений.
Блокирование абсорбции меди
Терапевтическая цель: снижение содержания меди в организме путем подавления кишечного всасывания меди [8].
Часто используемые препараты: цинка сульфат, цинка глюконат, тетрамолибдат и др.
Меры предосторожности
Чтобы избежать влияния пищи на всасывание цинка, лучше всего принимать препарат через 1 час после еды.
Старайтесь употреблять меньше продуктов, богатых грубой клетчаткой и фитиновой кислотой, так как они могут препятствовать всасыванию цинка.
Между приемом препаратов цинка и медьсодержащих препаратов следует выдерживать интервал в 2 часа.
Способствование выведению меди
Терапевтическая цель: связать медь в организме и образовать нетоксичный комплекс, который будет выводиться с мочой.
Часто используемые препараты: D-пеницилламин, триэтилтетрамин, димеркаптопропансульфонат натрия, димеркаптосукциновая кислота натрия и др.
Меры предосторожности
Перед применением D-пеницилламина необходимо провести пенициллиновый кожный тест, который должен быть отрицательным.
Все медьсодержащие препараты следует применять с малых доз и постепенно увеличивать дозу, при ухудшении неврологической симптоматики необходимо сообщить врачу, при необходимости немедленно прекратить применение.
Кроме того, необходимо обращать внимание на тошноту, рвоту, кожную сыпь и другие реакции, а также регулярно проверять показатели анализа крови, функции печени и почек.
Во время беременности женщины могут продолжать принимать препараты цинка, но не должны лечиться D-пеницилламином.
Женщинам, принимающим Д-Пеницилламин, не рекомендуется грудное вскармливание.
Симптоматическое лечение
Психиатрические симптомы
Преобладают маниакальные симптомы с возбуждением: возможно применение кветиапина, оланзапина, рисперидона и клозапина.
Преобладают апатия и депрессивные симптомы: возможно применение антидепрессантов, таких как сертралин, циталопрам и флуоксетин [9].
С осторожностью: кветиапин и клозапин рекомендуются при выраженном треморе конечностей и экстрапирамидных симптомах, рисперидон и оланзапин следует применять с осторожностью.
Неврологические симптомы
Дистония и ригидность конечностей: могут применяться такие препараты, как амантадин, феназопиридин, медроксипрогестерон, карбидопа (комбинированный допаподобный препарат), пирибедил, баклофен, этоперизона гидрохлорид. В тяжелых случаях локальной дистонии возможно местное введение ботулотоксина типа А.
Хореиформные движения и поздняя дискинезия: возможно применение клоназепама и галоперидола в малых дозах.
Тремор конечностей: могут применяться бензодиазепины, медоксомил, карбидопа (комбинированный дофа-подобный препарат), клоназепам и т.д.
Лечение других поражений
Поражение печени: для защиты печени можно использовать такие препараты, как силимарин и бициклические спирты; для удаления отложившейся в организме меди можно использовать гемодиализ и плазмообмен; в тяжелых случаях необходимо своевременно провести трансплантацию печени.
Снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов: для повышения уровня лейкоцитов и тромбоцитов можно использовать рикодин, рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, рекомбинантный человеческий тромбопоэтин и другие препараты. Отмените D-пеницилламин и при необходимости выполните спленэктомию.
Другие виды лечения
При нарушениях настроения, речи и физической активности необходимо проводить мультидисциплинарное комплексное лечение.
Поощряйте и помогайте пациентам активно участвовать в различных видах деятельности и легком или умеренном физическом труде, а дети и подростки школьного возраста должны нормально посещать школу [10].
На основе медикаментозного лечения с помощью психологического консультирования можно адекватно снять внутреннее напряжение пациента.
Электросудорожная терапия может временно и быстро снять тяжелую депрессию, суицидальные тенденции, в основном применима к различным препаратам и другие методы лечения неэффективны, как правило, не является методом первого выбора лечения.
Прогноз
Вылечить
При отсутствии лечения гепатомегалия может привести к инвалидизации или летальному исходу, причем летальность составляет примерно 5,0-6,1% [1].
При активном, длительном стандартизованном лечении, особенно на ранних стадиях заболевания и до появления неврологических симптомов, большинство пациентов могут добиться улучшения всех симптомов и вернуться к нормальной работе и жизни без ущерба для обычной продолжительности жизни.
Вред
Заболевание имеет длительное течение, и пациенты, не получившие своевременного лечения, могут оказаться неспособными нормально жить, учиться и работать из-за психических и неврологических симптомов, что ложится тяжелым бременем на семью и общество.
Некоторые пациенты могут покончить жизнь самоубийством из-за болезни или психического расстройства.
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
При подозрении на гепатомегалию следует сразу же начать соблюдать диету с низким содержанием меди, как описано в разделе «Диетическое лечение» выше.
Не используйте медную посуду и приборы.
Для пациентов с дисфагией, сильно влияющей на прием пищи, следует оставить желудочный зонд для назального питания.
Если есть возможность, можно использовать очистители воды, которые эффективно удаляют медь.
Управление жизнедеятельностью
Регулярно принимайте лекарства, не корректируйте их прием и не прекращайте его самостоятельно.
Обеспечьте пациентам спокойную и безопасную среду обитания, оборудованную поручнями, ограждениями и средствами предотвращения падений.
Стабильные пациенты могут заниматься спортом в соответствии с рекомендациями врача, при этом члены семьи должны сопровождать их во время занятий, чтобы обеспечить безопасные условия для занятий и предотвратить несчастные случаи, такие как падения и травматические повреждения головного мозга.
Психологическая поддержка
Члены семьи должны сотрудничать с врачами, чтобы помочь пациентам правильно понять болезнь, принять ее и укрепить уверенность в лечении заболевания.
Поощряйте пациента к участию в некоторых общественных и семейных мероприятиях и делайте все возможное для укрепления уверенности в себе.
При обнаружении у пациента эмоциональной неустойчивости и тяжелой депрессии члены семьи должны своевременно обратиться за помощью к медицинскому персоналу для проведения медикаментозного вмешательства и психологического консультирования с целью предотвращения суицидального поведения.
Мониторинг заболеваний и последующее наблюдение
Регулярный анализ крови и мочи, функция печени и почек, коагуляционная функция, 24-часовая моча должны регулярно проверяться после начала лечения препаратами, пересматриваться раз в месяц в течение первых 3 месяцев и раз в 6 месяцев после стабилизации состояния [1].
Для оценки прогрессирования заболевания и контроля терапевтического эффекта препаратов можно использовать УЗИ печени и селезенки, которое рекомендуется проводить 1 раз в 3-6 месяцев, а при нормальных результатах повторных исследований — 1 раз в год [1].
МРТ черепа может быть использована для контроля эффекта лечения, при этом частота обследования должна основываться на рекомендациях врача.
Неблагоприятные эффекты различных лекарственных препаратов должны тщательно контролироваться у всех пациентов в одно и то же время.
Профилактика
Гепатобилиарная ядерная дегенерация является аутосомно-рецессивным заболеванием, однако после стабилизации симптомов в результате лечения пациенты могут вступать в брак и нормально рожать детей.
Перед тем как заводить детей, супругам следует пройти скрининг на наличие гена ATP7B.
Если супруг является носителем, или если у пары уже был ребенок с гепатомегалией, то при рождении второго ребенка необходимо провести пренатальную генетическую диагностику.
Пренатальная диагностика — это процедура, при которой врач получает клетки ворсин хориона или амниотической жидкости из матки во время беременности женщины путем пункции ворсин хориона (10-12 недель) или амниоцентеза (18-22+6 недель беременности) для уточнения наличия заболевания у плода.